第三章　张怀亮临床经验总结

第一节　眩晕病的诊治

眩晕是一种跨学科、跨专业的临床综合征,涉及神经内科、耳科、骨科、心理科及内科相关疾病等诸多领域,因其发病原因的复杂性,在诊治方面给临床医师带来了许多困惑。中医药诊治眩晕历史悠久,疗效显著,张怀亮在总结前人经验的基础上,经过多年临证,摸索出了独具特色的眩晕诊疗方法,现就张怀亮关于眩晕的诊疗经验总结于下。

一、诊治眩晕的思路问题

中医学和西医学通过不同的认识论和方法论而认识生命和疾病现象。西方医学理论的基础是逻辑思维,具有偏重微观的思维特征,强调具体的操作,缺乏长远而宏观的意识,而中医理论的基础是以辨证为主线,是逻辑思维和非逻辑思维之统一,注重对事物、现象进行整体地、动态地把握,注重事物的普遍联系、能动转化和永恒发展,认为疾病是一个动态发展的、不断变化的过程。中医学在治疗眩晕方面,临床用药相对安全,治疗方案灵活多样,费用比较低廉,疗效显著而可靠,因而具有显著的优势。

1.眩晕辨证首分真假　张怀亮强调眩晕有真假之别。现代医学认为,凡眩晕伴有视物旋转,或自身不稳者,为真性眩晕,余皆为假性眩晕。真性眩晕多实,为风、火、痰、瘀上扰清窍而发病;假性眩晕多虚,气血阴阳不足,清窍失养而病作。治疗时,真性眩晕多从标治,息风化痰活血而治其实,待风减、痰化、血畅而治其本;假性眩晕从本治,补益气血阴阳而治其虚。

2.运用灵活的思维详加辨证　张怀亮指出,临床施治之成败,很大程度上取决于辨证和思维方法的正确与否,必须重视认真采集病史,善于区分眩晕病机主次,详加辨证,由表及里,去伪存真。采集病史包括患者年龄、眩晕病程之久暂及诱发因素、患者的基础病、眩晕发作的特点及伴随症状、眩晕加重和缓解的因素等。眩晕患者虽然都以自身或外周物体的旋转感或不稳感为主要表现,但其伴随症状是复杂多样的,要善于对纷繁的症状仔细分析,不但要重视眩晕的阳性症状,更要重视阴性症状。阳性症状是在辨证过程中有定性、定位特征的症状。阴性症状是在临床辨证过程中,应有而未有,且具有定性特征的症状。如眩晕伴有胸闷、善太息,无口苦、口渴、口黏,目不赤,耳不鸣,舌不红,苔不腻,脉不滑数,此辨证为肝气郁滞,但后述症状具有定性的意义,因排除了肝火上扰、肝胆湿热,对证候的鉴别具有重要意义,故属阴性症状,临证不容忽视。

3.协调局部与整体的关系　张怀亮指出,人是一个有机的整体,在疾病发生时,常出现全身症状和局部症状,眩晕病位在头,但由于五脏六腑皆通过经络与头部相连,五脏六腑之气血皆上注于头目,所以,眩晕不仅是头部的病变,与五脏六腑的关系亦极为密切,在辨证治疗时,应注意从整体出发,或益气养血,或升发清阳,或补肾填精。但眩晕证是多种因素作用于脑窍,引起脑窍失于荣养的结果,在整体治疗的同时,也应注意局部的调整。比如阴虚阳亢之眩晕,常因风阳上扰清窍而发生,其治疗需配潜阳息风、清利头目之药;气血不足、脑失所养所致的眩晕,其治疗在补养气血的同时,需加用葛根、升麻之属以引气血上行,充养脑髓。此即局部和整体的兼顾。

4.恰当运用补肾、调肝、理脾之法　张怀亮指出,眩晕的发生和肝、脾、肾三脏功能失调关系密切,同样表现为眩晕,病机之侧重点各有不同,或单一而发,或复而同存,临证时应根据脏腑之生理病理关系,详加辨证,治疗上在抓主要矛盾的同时,适当配合应用补肾、调肝与理脾之法,正如叶天士所说:“缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热”“补脾之中必宜疏肝,肝气条达不致郁而克土,疏肝即所以补脾也”,这体现了中医五脏相关的整体观念,是治疗眩晕时不可忽视之至宝。

5.临证治疗应善守达变　守者,守法;变者,变通。张怀亮指出任何一种疾病都是一个动态发展的,不断变化的过程,因此,中医诊治疾病也就是守方与变方相结合的过程,证不变,法亦不变,法不变则方不改;证变则法随证转,方从法出,更改用方。眩晕病情有轻重之别,发病有快慢之分,但就多数眩晕而言,是以虚证为主要表现的慢性病,其治疗非一朝一夕所能取功,要善于守法,不要急于求成。

眩晕往往具有多病因、多病机的特点,病因有脏腑之异,病机有主次之分。临证时要抓疾病之主要矛盾,即主要病机进行治疗,若主要病机消失而次要病机上升为疾病的主要矛盾之时,则应随证更方。张怀亮曾治一眩晕伴有肢体麻木症状的患者,用益气聪明汤后眩晕消失,而肢麻不减,转投补阳还五汤而愈,因此治疗眩晕应当灵活掌握“三而不下,必更其道”之法。

二、眩晕的辨证施治

张怀亮辨治眩晕,常以虚实为纲。《素问·通评虚实论》指出“邪气盛则实,精气夺则虚”,实指风、火、痰、瘀之有余,虚则指气、血、阴、阳之不足。然而虚实之证不能截然分开,常常表现为虚实夹杂,或以虚为主,虚中夹实,或以实为主,实中带虚,治则当遵“勿虚虚,勿实实,补不足而损有余”之训,随证治之。

1.实证

(1)风热上扰型　头为“清阳之府”,倘六淫之邪外袭,上犯颠顶,邪气羁留,阻遏清阳,则头脑眩晕不清,六邪之中又以风邪为多见,因“伤于风者,上先受之”“高巅之上,唯风可到”。大凡外感眩晕多发病急骤,持续时间较短暂,多由起居不慎,感受风热之邪,上犯于头,清阳被扰,或素体肝经有热,复感风邪,风属阳而主动,与肝经之邪内外相合上扰清窍而发眩晕。此型轻症可见有头眩胀、昏蒙之感,并伴见咳嗽、身热、口渴或汗出涔涔、脉浮数等风热外感的症状。治以疏风散邪、清利头目为法,选方可取桑菊饮加蔓荆子;重症则见头晕胀,甚则恶心呕吐,伴有身热、汗出、咳嗽、烦渴等风热表证,或见目赤肿痛,羞明多泪,两鬓胀痛。治当疏利风邪、清热平肝,方选谷青汤(张磊教授经验方)加减(谷精草、密蒙花、青葙子、黄芩、夏枯草、桑叶、菊花、薄荷、草决明),临证时常在本方基础上化裁。

(2)痰浊中阻型　《素问·脉要精微论》云“夫五脏者,身之强也……头者,精明之府”,五脏六腑之精气必上升于头,而成七窍之用,头目诸窍才可发挥正常生理功能。若饮食不节,嗜酒肥甘,损伤脾胃,或忧思劳倦伤脾,或肝气郁结,横逆克脾,健运失司,以致脾不化精反化湿,水湿内停,聚湿生痰,痰浊内留,阻滞清阳,清阳不升,浊阴不降,清窍失养则发为眩晕。故朱丹溪说:“此证属痰者多,盖无痰不能作眩也。”提出“治痰为先”的主张。若湿土生痰,痰生热,热生风,则痰夹风、火上扰清空,眩晕更甚。临床症见头晕沉重,晨起尤甚,胸闷恶心,甚则呕吐痰涎,口黏腻或渴而不欲饮,舌苔白腻,脉滑。治当遵叶天士“治痰须健中,息风可缓晕”之训,方用半夏白术天麻汤。

(3)三焦郁阻型　张怀亮指出,临床患者眩晕发作之时,常表现为视物旋转、站立不稳、如坐舟车,恶心、呕吐痰涎,多有口苦、咽干,脉多弦滑。视物旋转、站立不稳为风邪振摇之象,呕吐痰涎或胃内容物为痰饮之征,口苦、咽干为内有郁热之象,而在眩晕的治疗上应用活血化瘀药物常收到满意的疗效,由此可知瘀血亦为眩晕的致病因素之一。因此,眩晕的发生与风、痰、瘀、热关系密切,而风、痰、瘀、热的产生源于少阳三焦枢机失运所致。因为三焦的生理特点为转运枢机,并有通行元气、运行水液、游行相火之功能,因此,三焦不畅、枢机失运,则运行之水火气血不循其道,而生风、痰、瘀、热等病理产物,上干清窍,发为眩晕。治以疏利三焦、息风化痰为法,方用张怀亮自拟息风止晕汤(柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹参、当归、钩藤、炙甘草),达到疏利三焦以和表里,分解水火气血各安其宅,风、痰、瘀、热诸邪皆除,眩晕之疾自消。

(4)饮遏清阳型　《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”张怀亮指出,临床上常见患者头目昏沉,如在云雾中,或见双眼懒睁,身困乏力,其舌常见肥大,质厚而宽,苔多水滑,或白腻,脉象或沉或弦,或沉弦共见,是水饮之象。治当渗利水邪,兼崇脾气,方选泽泻汤。张怀亮常引清代名医林礼丰语解释泽泻汤:“泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水;一茎直上,能从下而上,同气相求,领水饮之气以下走。又恐水气下而复上,故用白术之甘温,崇土制水以堵之,如治水者必筑堤防之意。”水饮即去,阳气得通,眩晕自止。张怀亮还常强调临床上又有因脾阳虚弱,饮停心下而眩晕者,可见心下逆满,气上冲胸,水饮既阻于中,清阳失其上升之路,故可见头眩、起则尤甚之症。治疗此类眩晕之法,与上述泽泻汤证治法略异,方选苓桂术甘汤。临床可随症加减:头目眩晕甚者加泽泻;咳嗽呕吐稀涎者,加生姜、半夏、陈皮;水饮上冲,干呕头痛者加吴茱萸。

(5)肝火上扰型　张怀亮指出,肝为风木之脏,体阴而用阳,主升主动,喜条达而恶抑郁,内藏相火。若遇事恼怒,暴怒伤肝,肝升太过,或所愿不遂,肝气郁结,丹溪曰:“气有余便是火”,气郁日久而化火生风,风借火势,火助风威,风火相煽,上扰清窍,头目失养而发眩晕。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐。”《素问·六元正纪大论》亦云:“木郁之发,甚则耳鸣旋转。”临床症见头晕,头胀,口苦,心烦,急躁易怒,失眠多梦,大便燥结,小便溺赤,舌红苔黄,脉弦数,常伴见胸闷、善太息等肝气郁结症状,治当清肝泻火,方选龙胆泻肝汤加减,若肝火较盛者,遵“实则泻其子”之旨,加黄连以助泻火之力;头晕甚加赭石、钩藤、菊花、蔓荆子。在治疗本证时应注意以下四点:①本型多由郁怒伤肝而化火,由于气有余便是火,气降火即降,故在治疗中应注意选用降气之药,如枳实、炙紫菀、紫苏子、炙枇杷叶等,亦有清金制木之意。②气滞可致血瘀,火旺炼津为痰,病程日久者应结合化痰开瘀之法,药可选丝瓜络、竹茹、僵蚕、丹参、赤芍等。③火盛易伤阴,阴伤则火愈旺,故在用苦寒泻火之时,应不忘甘寒养阴之法,药可选沙参、麦冬、石斛、玉竹等。④治疗本型时多选苦寒之药以直折火势,然苦寒之药最易伤脾败胃,胃气伤则化源告竭,可使本证转变为虚实夹杂之候而迁延难愈,所以在临证时应注意调护中焦脾胃。

2.虚证

(1)肾精不足型　肾为先天之本,主藏精而生髓,髓充于骨而汇于脑,若先天不足,或年老体衰,或久病伤肾,均可使肾精亏耗,不能生髓,髓海不足,上下俱虚,而发生眩晕。正如《灵枢·海论》所说:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”临床常见头目眩晕,伴有空豁感,腰膝酸软,神疲,或见耳鸣、齿松、发脱等症状,舌质淡红或淡嫩,苔白,脉沉细尺弱或涩。治当益精填髓,补肾定眩,方可选左归丸,可酌情加入白芍、桑寄生、炒杜仲、益智仁等,晕甚加天麻,耳鸣者加磁石、木贼草等。阴虚内热者加生地黄、玄参、地骨皮;若阳虚畏寒者加桂枝、制附子,或用右归丸。

(2)气血两虚型　头属清窍,有赖气血的滋养,以发挥正常的功能活动。若久病不愈,耗伤气血;或失血之后,虚而不复,气随血耗;或忧思劳倦、饮食不节,损伤脾胃;或先天禀赋不足,或年老阳气虚衰,而致脾胃虚弱。脾胃虚弱,后天之本受损,不能健运水谷以生化气血,气血乏源,以致气血两虚。《证治汇补·眩晕》云:“血为气配,气之所丽,以血为荣,凡吐衄崩漏,产后亡阴,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行,此眩晕生于血虚也。”《症因脉治》补充道“又有焦心劳累,忧愁郁结,心脾伤而不能生血为眩晕者”,《景岳全书·眩晕》更明确地指出:“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳而致,当升阳补气;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也。”临床多症见眩晕,劳则益甚,眩晕多数情况下较轻,但持续存在,休息后有所好转,面色不华,神疲懒言,或见心悸少寐,纳差便溏,舌体淡胖,苔薄白,脉沉细弱或细涩。治当养心健脾,补益气血,方选归脾汤或八珍汤加减。临床上也可见到气血亏虚伴有自觉发热、心烦、自汗者,不可用苦寒之品泻火,以甘寒泻其火,以酸味收其散气,以甘温补其中气,可在归脾汤的基础上酌加知母、生地黄、麦冬、五味子等。

(3)清阳不升型　脾主升清,若脾胃亏虚,失其升发之能,清阳无以上达头面,则“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”(《灵枢·口问》)。此型患者大多或因劳倦过多,形气衰少,或因饮食失节,饥饱失宜,或因年老体弱、大病初愈、久病失养等引起脾胃亏虚,清阳之气不能上荣于脑,而发头晕。其常见症状有:头晕目眩,少气懒言,面色无华,呼吸气短,声低气怯,神疲乏力,劳则加重,舌质淡红,苔薄脉细。张怀亮指出,对气虚而清阳不升所致之眩晕,若无脾虚之见证,首推益气聪明汤,伴有脾虚之症或中气下陷者选用补中益气汤。临症之际,以下几点尤当注意:①本型虽以补气健脾为主,但前贤有云:“补脾不如运脾”,故行气运脾之陈皮、枳壳等可随证选用。②脾胃亏虚,运化不及,则聚湿生痰成饮,脾为阴土,喜燥而恶湿,湿盛则可加重脾虚,故用六君子汤加葛根、荷叶、石菖蒲。若湿郁化热加黄连,口苦脉弦者加黄芩。③益气聪明汤以温补升提为主,对阴虚之体应加入阴柔之品,以防劫阴。④柴胡、升麻等升举清阳,必不可少,但用量宜小,不可久用、重用,要中病即止,以免引起变证。

(4)阴虚阳亢型　张怀亮指出:平素五志过极,皆能化火,日久耗伤肝肾之阴,或先天不足,或久病伤肾,或房事不节,阴精亏耗过甚,均可使肝肾阴亏,木失涵养,风阳上扰,而致眩晕。盖“水亏不能涵木,厥阴风火鼓动,烦劳阳升,病斯作矣”(《临证指南医案·眩晕》)。临床可症见眩晕脑胀,耳鸣,或兼见头痛,烦劳、恼怒则症状加重,或失眠健忘,腰膝酸软,舌质红,苔薄少,脉弦细数。治宜滋阴潜阳、息风定眩,方选杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减。若阴虚内热较明显者可用镇肝熄风汤。临床应注意的是此型患者眩晕表现多较重,不仅有肝阳上亢、风阳上扰的症状,还兼见腰膝酸软、遗精健忘等肝肾阴虚的表现,若继续发展,多能演变为中风,所以应予以高度重视,及时进行治疗。

(5)阴阳失调型　本型多见于45～65岁妇女,女子以血为用,随着年龄的增长,肾精渐衰,阴精不化气,阳气亦亏虚,阴阳本一气,阳为阴之主,阴为阳之源,阴阳原本相守而不相离,若阴阳失调则阴不制阳,虚阳上扰清窍而发头晕目眩,阴不涵阳,阳气外越则阵发性烘热,阳不固阴则汗出,另外还可见到心烦、腰酸、口干、畏寒、舌淡红苔少、脉弦细数等阴阳失调的症状。治疗上以“燮理阴阳”为治法,选方二仙汤加减,临证之时张怀亮常于上方加生龙骨、生牡蛎重镇潜阳,善悲欲哭合甘麦大枣汤,心烦失眠加柏子仁、炒酸枣仁;情绪低落,倦怠乏力加党参、黄芪。

(6)肾阳不足型　本型患者或由于禀赋不足,或房事不节,或大病初愈,失于调摄,或误治失治,汗不得法,伤及肾阳,肾阳亏虚,不能温养脾土,土德不及,无以御风,而发作眩晕。临床常见症状有:头晕目眩,心下悸,站立不稳,脐下痛,大便溏,腰膝酸软,夜尿多或小便不利,晨泻,恶寒怕冷,舌质淡,苔薄白,脉沉细。治以温阳利水,方选真武汤加减。张怀亮在临床上若见小便清利者,去茯苓;便溏下利者,去芍药,加干姜;兼见呕者,去附子,加重生姜用量。《外台秘要》引《近效方》白术附子汤亦可酌情选用(白术、炮附子、炙甘草、桂心)。临证之际,尤要注意本证之本在于肾阳亏虚,故治当求本,温补肾阳,但温补肾阳药大多温热刚燥,容易化燥伤阴,故临证时要注意既补肾阳,兼护肾阴。

(7)气阴不足型　素体禀赋不足,或久病失调,或劳欲过度,致使阴精亏耗,《内经》云“气归精,精归化……精化为气”,阴精亏损,化气减少,气亦不足;或所愿不遂,忧思恼怒,火自内生。《内经》云“壮火食气”,火热之邪耗气伤津,导致机体气阴不足,气虚则清阳不升,阴虚则津不上达,髓海失充,清窍失养,发为眩晕之病。症见头晕目眩,劳累后加重,少气,神疲,懒言,口干,失眠、健忘、舌淡红,脉象软弱。以益气养阴为治法,方选魏长春补脑汤(黄精、玉竹、川芎、草决明),黄精补中益气,填精髓,止眩晕;玉竹能通能补;决明子柔肝益精,清头目,散风热;川芎引药上行,行气开郁。尚可加入西洋参、蔓荆子、仙鹤草等以增强止眩之功。

三、总结

张怀亮强调:眩晕一证,病位在脑,因气血阴精亏虚,或痰浊水饮阻滞,或肝阳化风,上扰清空,导致眩晕,虽然病变脏腑以肝脾肾为重点,三者之中又以肝为主,但必须影响于脑,使脑窍的功能失常,才能形成眩晕。致病因素以内伤为主,但也不可忽视外感致病因素,每遇临床由于外感致眩,或素有眩晕,招致外邪而眩晕更甚,徒从内伤辨治,非但眩晕未能治愈,反致闭门留寇,愈治愈甚。《内经》云:“必伏其所主,而先其所因。”做到审证求因,辨证论治。在分析疾病时,一定要弄清是虚是实,或以虚为主,虚中夹实,或以实为主,实中有虚,勿犯“实实虚虚”之误;其次,严格区分有邪与无邪,治疗时祛邪而不伤正。眩晕患者除必要的药物治疗外,也应注意情志及饮食起居的调理,如孙思邈所说,“勿使悲欢极,常令饮食匀”,“怒多偏伤气,思多大损神”。合理的饮食、稳定的情绪、科学的起居,也是眩晕患者及时康复的重要条件。