温病琐言与诊治鳞爪

外感热病理法，源于《热论》，六经辨治纲领，法出《伤寒》，斯可谓基成而规立矣。温为火热致病，倡自河间，卫气营血层次，创由天士，此乃羽翼发新，岂不然乎？是知岐黄之学，承启阐明，时日维新，势所必然矣。吾侪效法先贤，切磋琢磨，探赜抉微，促学术之竞进，去烝民之病患也。

余自从医以来，五十载矣，继承未淹众长，有负庭训，发扬不如诸贤，常自愧疚！惟知才疏质钝，未敢懈怠，矢志难中求进，时以策励。故于教研之中，期有所得，诊治之际，求有所成。数十年于兹，仅将一己之见，略举数端于斯。

一、春温邪外发，治取清透并重

“冬伤于寒，春必病温。”《内经》斯言，已为后世“伏邪”论之根据，然也非也，论各不一。余以为热病皆因于邪。毒邪伤人，咸多伏藏，发病与否，既取之于毒邪质量，更决之于正气强弱。经云：“精者，生之本也，故藏于精者，春不病温。”正强邪弱者，可“合而自去”；正邪相等，则毒邪潜藏，伺机而发；邪强正弱，则邪正相搏，不久即发。此非寒之一邪为然，风、暑、燥、湿诸种毒邪无不然也。

春温一病，主为阴虚邪伏，病发以热盛津伤为主。临诊所见，表证间有之，实以里证为多，而表热多为里热之郁发。缘由本虚标实，病重变速，病发虽有气、营之分，却往往卫营、气血并见。治必清泄里热，已成定法。黄芩汤清热坚阴，本无可非，然伏热外发，是宜清透并重，而该方药力不济，敛而不透，难当此任。须知，病由邪生，邪盛者热毒必重，伏邪外发，欲达者必随机就势而祛之外出。是以，热必清透，毒必清解，祛邪是治温之要法。余尝于病之初起，用生地、豆豉入黄芩汤，更加玉竹、白薇、蝉衣、玄参清化透邪而泄热护阴，较之独用，殊为满意。津由热伤，津伤者正已先虚，是必防于变前而先安之。故未伤宜护，已伤须救，存阴是扶正之要诀。据余经验，治春温，早期祛邪宜力，祛邪毋伤其津，邪去而正自安；后期扶正当紧，救阴勿碍其邪，津复而热可退。其间标本缓急，主次轻重，全在察体质、审证候、明病势、辨津伤以治求于本。

案例

文某，男，32岁，榆林商人。1946年3月就诊。

病近一候，潮热不已，烦躁谵语，头目昏闷，便闭溺赤，四肢时见瘛疭。舌苔厚黄焦裂，舌质边尖绛干燥。脉沉细，右小滑，左弦数。

春温伏邪，病发气分，误为伤寒，火逆燥甚，伏热肆意为虐，气津两被耗伤。毒焰上扰清窍而昏蒙谵妄，火热煎炼肠腑而便闭溺赤。热盛于气，燥结于内而厚苔焦裂，脉沉小滑，阴液久耗，营为热灼而舌质红绛，脉细弦数。此虽以阳明燥实为主，但阴液耗损亦甚，且四肢时见瘛疭，已露热逼厥阴之象。拟用加味升降散清化其上，利导其下，益阴清肝为治。

僵蚕9g，蝉蜕3g，姜黄2.2g，生地24g，芒硝5g，大黄12g（后下），元参12g，赤芍9g，羚角3g（水磨对入）。水煎一剂，每四小时服一次。大便利，停服。

3月7日二诊：大便两行，燥屎中杂有黑黄色秽浊水液，身热略降，神识未清，瘛疭已，而躁扰不宁。苔干黄无津，质绛不鲜。脉细虚数。此阳明毒热虽得下泄，已耗之气阴一时难复，且营血犹存，厥阴仍困。拟滋养气阴，清心退邪。药用：细生地24g，白芍9g，太子参12g，犀角尖3g（水磨对入），麦冬12g，丹参12g，菖蒲6g，郁金3g，竹叶9g。

3月10日三诊：前方连进三剂，身热退，神识清，躁扰止，惟手心热而便下稀水，神疲气短，口舌干燥，脉细无力。邪退正虚，气弱液泄，吴氏有一甲复脉救阴固下之法，今从之。

生山药30g，白芍12g，西洋参9g（另炖对入），干地黄20g，生牡蛎20g，葛根6g，谷芽12g，生甘草6g。水煎，日服一剂，连服三天。

3月13日四诊：中焦气和，升降机复，胃气和而欲纳，清气升而便调。舌润脉缓，邪去正安。惟于每日午后，进食稍多而脘闷欲呕。此病伤之胃始苏而未健，调护务须当心！再以上方去地黄、牡蛎，加半夏9g，竹茹9g，佛手3g，以和胃气。

二、风温重在肺，治主辛宣清泄

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”为叶氏论温热病类之大纲。温热者，清阳之邪也，阳邪轻扬而中上，故邪从鼻入，伏郁于肺。迄至热毒势张，则肺卫失和，病发于表而见肺卫之证，此即上受犯肺之理也。温热之变，传有顺逆，逆则变速，由肺卫而入心包，其势猛，其病重。此因心肺毗邻，经络相通，气血相注，心阴素虚者，每易犯之，故叶氏特以“逆”表之以示警也。顺则由卫而气，陷营入血，虽曰顺序传入，但其为邪渐深入，病渐增重，岂能以“顺”而忽之，故病至营血者，亦为逆也！

风温一病，“冬月与春季居多”。病虽轻重各异，而因总不外风热毒邪也。邪从上受，所病脏腑以肺胃为主，或兼胸膈，并可兼及心包和肝。据余临证所见，肺之病变则全程皆在也。在肺则热毒壅聚，灼津成痰，痰湿瘀阻，肺气壅塞，宣降失常，见症以咳嗽、喘逆为主；犯胸则以热毒与痰饮相结之胸脘烦闷、疼痛为主；犯胃则以热盛津伤、浊气不降，或肺胃之热下迫大肠之口渴、呕呃、泄泻或便秘为主；至逆犯营阴，无论见之早晚，总以热毒或痰热阻闭为急也，见症以神迷、痉厥为主。

风温之治，重在辛凉宣泄，清化痰热。如犯胸则兼宽胸开结，犯胃则兼清泄胃热而随证施治。惟逆犯营阴，虽须凉营清心，凉肝息风，但涤痰、消瘀尤当重视，不仅痰热阻闭者如是也。温为阳邪，病急变速，贵在治于早期，防于变前。辨证疗法之中，紧握准、狠、精、专四字，自可取效捷、除恶尽而无留患矣。风温早期，余尝辛宣、清泄并重。宣重于泄，桑菊、银翘化裁为用，泄重与宣，麻杏石甘、千金苇茎增损与之，效颇应手也。

案例1

温某，男，44岁，毛纺厂工人。1981年11月22日就诊。

病发二日，始服退热药，汗出热解，继而复热（体温39.2℃），恶风少汗，头痛鼻塞，咳嗽，痰黄质黏，咽痛，左侧红微肿，口干欲饮，饮入而气逆，脘闷厌食，食则作呃，小便微黄，大便尚利。舌质红，苔薄腻，色带黄。脉浮数而关带弦象。

时当冬季，气反大温，邪从上受，伏郁肺络，病发卫表。毒邪犯卫则表热具，郁肺则痰热生。咽为肺气出入之关隘，咽受热熏则红肿而痛。肺主诸气，肺失清肃，中焦气机不畅，致胃中浊热内郁而脘闷，胃气上逆而食后作呃。病属冬温，为热郁肺卫，宣降失常之证。治宜辛宣透热，清泄降逆为法。银翘散加减投之。

银花15g，连翘12g，荆芥穗7g，牛蒡子9g，桔梗9g，玄参12g，前胡9g，杏仁9g，竹叶9g，炙杷叶9g，黄芩9g，甘草4g，薄荷4g，水煎服，每4小时一次，昼夜连服2剂。

复诊：药后微汗（体温38.8℃），恶风除，咽痛已（局部仍红），惟痰黄味腥，气短微促，胸膈闷痛，溺短色黄。舌红，苔厚中黄腻。脉滑数。此表虽解而里热郁，肺为热伤，胸膈不利，痰热阻滞之证也。法宜清肺利膈，化痰解毒。拟与《千金》苇茎汤加味。

苇茎30g，苡米15g，冬瓜仁15g，桃仁9g，瓜蒌12g，鱼腥草30g，沙参12g，黄芩9g，炙杷叶9g，甘草4g，水煎服，每6小时服一次，昼夜连服3剂。

三诊：热退，胸闷除，痰少色淡，小便利，苔化少津，脉数减，惟气短、口干而欲饮。此热退而津伤未复之象也。改取沙参麦冬汤加减，以清养肺胃，调理而愈。

案例2

曹某，男，24岁，榆林人，学生。1945年3月就诊。

风温，时经一候，热入气分，主在阳明。症见高热汗多，面赤口渴，胸脘烦闷，间有谵妄，大便数日未解，小便短赤，且呃逆短促连声而高亢有力，持续二日，未曾稍止。舌红，苔黄燥，脉洪数，微带促象。当以阳明热盛，气机壅塞，上逆作呃论治。先予白虎汤加味，清泄阳明，开塞降逆，以观进退。

生石膏30g（先煎），知母12g，麦冬12g，黄芩9g，炙杷叶9g，柿蒂10个，枳实7g，竹茹12g，甘草4g，大米20g，水煎，每4小时服一次，昼夜连服2剂。

复诊：尽剂后，热略退，汗稍减，呃虽缓而未已，且腹微满，大便不下，脉转沉实，仍有促象。此阳明经之热略减，阳明腑之实转盛而浊气不降也。仲景云：“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”此为后不利。因改用小承气汤加柿蒂、瓜蒌皮、竹茹以利腑降逆。药后，燥屎下，呃声渐平。

三、暑热犯气营，清热必顾气阴

“脉虚身热，得之伤暑。”《内经》首示暑病脉症，可谓言简意赅矣。夏暑热盛，病发阳明气分，耗气伤津，为实中有虚之证也。据多年临证体会，祛暑必予以气阴两顾。暑多兼湿、兼寒，初起祛湿散寒之品，可酌加也。

暑又为热毒皆重之邪，其性酷烈。病发易犯心营，扰神动血，热毒与血相煎，则毒瘀互结，而痉厥、发斑之比比变证，百端危状，亦不鲜见矣。似此，当非一般暑病可比。余于清透暑热，泻火解毒中，予护易伤之气阴，以防丛丛之变证。其间，清气泄热，凉血消瘀，化斑解毒，开窍息风，各随所在而取之，及其虚象已萌，则固敛防脱，未敢稍事怠忽也。

案例1

郝某，女，38岁，毛纺厂工人。1982年6月20日。

素体偏虚，下肢时见紫赤、青黄如钱大之瘀斑。近受暑热而头晕，发热（体温38.9℃），多汗，口干渴，喜凉饮，心烦悸，少寐，气短体倦，小便量少色深。舌质深红，少苔，脉大数少力。

夏暑发自阳明，耗气伤津，且素为阴虚火旺之体，最易热损心营，病属暑温。拟先清气涤暑，兼凉心营，余后图之。治用加减白虎汤。

山栀9g，知母12g，生石膏30g（先煎），丹皮9g，鲜荷叶1卷，竹叶12g，芦根20g，益元散9g（包）。水煎2剂，每4小时服一次，昼夜连服。

二诊：6月22日。热虽降而汗仍多，气短口渴，烦躁舌绛，苔黄而燥，膝下瘀斑仍见。脉大而虚数。此暑热未清，气阴大伤而津不内敛，如不清养兼顾，必将阴竭气脱。前方去山栀、荷叶、益元散，石膏减10g，加红参9g，白芍9g，生地20g，水煎，连服3剂。

三诊：6月25日。热退，汗敛，已能安眠，瘀斑皆青黄，间有淡棕色者。仍气短肢困，口干，舌红少津，五日未便，脉细力弱。此暑热解而气津未复，再拟甘寒生津，咸寒增液。

太子参15g，麦冬12g，玄参12g，生地20g，枳壳3g，大米15g。

案例2

贾某，男，21岁，榆林师范学校学生。1946年7月。

初病即高热身痛，神昏舌绛，郁气闭营，其势颇烈。先以辛凉涤暑、清热解毒为方，连进三剂，斑疹周布，势虽稍煞，但疹色艳而热未减，神识昏而舌干绛，显是热盛毒重，稽留营血，热灼营阴，毒燔血液，大有瘀阻迫血转恶之势，急予化斑汤加紫草、丹皮、葛根、蝉衣、芦根方。服后，翌晨复诊，周身斑点红赤，遍色青如蛇衣之斑纹，且唇焦舌裂，气喷如火，四肢发厥，反成营热沸腾，表里燔灼之毒郁热瘀，络伤血溢之象，证属险候，惟斑色荣活，脉数有力。余氏辨此，以松浮紧束为凭，今松浮外现，尚非败象，似有生机。特依之，急投清瘟败毒饮加味，以凉血化斑，清荡三焦毒热，期获一效。

生石膏45g（先煎），生地30g，犀角9g（水磨另冲），黄连12g，山栀12g，知母12g，黄芩12g，赤芍12g，玄参15g，连翘12g，丹皮12g，大青叶15g，紫草9g，红花6g，蝉蜕3g，桔梗3g，甘草4g，竹叶12g，水煎，对入犀角汁，分三次服，每4小时服一次。

一剂后，热势稍减，复进原方两帖，神识渐清而斑消津回，惟大便十日未行，复用增液汤加麻仁、大黄以益阴润肠。两帖服后，得硬便七八枚。又予以清养和胃之品，调理而愈。

四、秋燥分温凉，治不离乎辛润

经云：“燥甚则干”，“燥者润之”。此言燥之证治大略也。然经论之燥未与时令匹配，病机十九，又无论燥之文，无怪乎后之诸贤，或以内燥血枯解之，或曰燥不为病也。盖燥也者，金气也，为秋之主气，既以燥为六气之一，其常则无害，变岂无伤乎？故河间刘公，研经言，察气变，专补“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”之论，嘉言喻公求古训，参己验，直改经文“秋伤于湿”为“秋伤于燥”。至此，久湮时邪之燥始明，秋燥之名方立。此其功之所在，偏亦有之。若果如斯言，则秋之所伤，有燥而无湿矣，是耶？否耶？余意是非焉可空论，须视当季气交之变，太过不及化淫之情，如燥虽为秋之本气，但秋雨连绵，长夏之湿不退位，湿化淫邪，侵入为病，此即经所谓“伤湿”者也。吴鞠通曰：“秋伤于湿，指初秋而言，乃上令湿土之气，流行未尽。”故必参以临证所见，再论湿燥，方为允当。至论燥之属性，亦有歧议，喻氏谓“燥……同于火热”，沈目南反其说，谓“燥病属凉，谓之次寒”。二子所论，大相径庭，但理各有据，又皆有所偏。惟吴氏鞠通，以胜复之理，从标从本之道，而中庸取之，虽论得其全，然演理曲曲，义难了了。余以为燥是肃杀之气，性近于阴，本气为凉，胜气为寒，标气为热，胜则化火。是以燥之温凉，岂可刻板认定？若时值初秋，久晴无雨，夏之余炎未息，时虽过而气不退位，为标气胜，胜则淫邪感人而病“温燥”。若暑往秋来，由热渐凉，天高气爽，温度大降，为其本气，过则气寒而燥，为本气胜，胜则淫邪感人而病“凉燥”。此随气候、病状而活看，非依定规而决其性之致病也。燥之病理，刘氏以热则液耗，水干面燥，寒则收敛，腠理闭密而燥，故“燥甚则干”，有至理也。

燥之为治，自喻氏清燥救肺之后，叶天士、吴鞠通、费晋卿、王孟英、石芾南、张禾芬等氏论之详悉。就外感之温燥、凉燥而论，总以“润之”为法，温燥宜乎辛凉甘润，凉燥宜乎辛开温润，法随证施，自得其宜。

案例

周某，女，22岁，榆林补浪河农民。1973年8月25日初诊。

一周前病外感，经治疗寒热头痛已解，惟咳嗽未止。前天又发热，咳逆加重，胸闷，右侧痛，咳则痛剧，痰黄稠味浊，口苦，乳部作胀，纳差，大便秘，四日未解，小便短黄。月经正常。舌红，苔薄黄而腻。脉大略弦，两寸独盛。

燥邪留上，热郁气分，津伤失宣，咳逆痰黄，痰热郁结则胸膈痞塞，兼犯少阳则口苦、乳胀。肺与大肠相表里，肺燥失肃则腑气不降。仲秋病此，火不退位，拟予清宣润燥，化痰开结，兼理气机而和少阳为法。

枳实6g，瓜蒌12g，黄芩9g，山栀6g，桑白皮9g，骨皮9g，柴胡6g，杏仁9g，沙参9g，杷叶9g，贝母9g，青皮6g，六曲9g。水煎，每6小时服一次，日夜连服。

8月29日二诊：药后，闷痛、乳胀已除，昨晚便燥屎一次，仍咳而痰少不利。此邪解结开，腑气已降，但肺热不清。再拟清热润肺，止嗽祛痰。

桔梗6g，贝母6g，杏仁9g，百部9g，桑皮9g，远志4g，麦冬9g，沙参9g，前胡6g，酒芩6g，甘草3g。水煎，日服1剂，连服3天。

9月5日三诊：咳减痰利，已参加劳动三四日，今又觉胸闷不舒，咳嗽痰黏，气逆，小便短赤，舌红，苔薄微黄，脉缓寸大。此余热未净，因劳复郁。再拟清肺润燥，降气导热。

瓜蒌9g，贝母6g，百部12g，沙参12g，杏仁6g，杷叶6g，枳壳4g，木通4g，丝瓜络9g，苇茎12g，甘草3g，水煎服，每日1剂，3剂。

9月10日，其夫来说，药后病已痊愈，参加劳动数日，再未发病。

五、湿温邪交混，治用宣化分消

湿温之病，情机曲折，正变不一，缠绵反复。所以然者，责在湿热毒邪也。薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”王孟英曰：“两邪相合，为病最多。”此真经验之言也。

湿热毒邪，兼具二性，曰湿曰热，两相交混。其性黏腻重着，其气秽浊熏蒸。此邪感人，多从口入，直走中道，伏于膜原。发则外淫于经（太阴、阳明之经），内侵于腑（胃、脾），病以脾胃为中心，且因体质阴阳、中气虚实之异，邪之从化略殊。实则邪从燥化，病在阳明，而热重于湿；虚则邪从湿化，病在太阴，而湿重于热。其中湿裹热，热蒸湿，胶滞难解，热被郁，湿受熏，热炽湿横，于是弥漫三焦，充斥上下，内外蒸腾，无处不到。蒙上则蔽阳阻窍，流下则二便失调。燥化之火，入血伤络则迫血下溢。三焦气机受阻，水液运行路塞，如此湿热阻气，气滞邪郁，湿（热）与气辗转相因而诸症生焉。

由是观之，湿（热）与气相因为患，乃病机之本。分消湿热，通阳开气为论治之法。薛生白曰：“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”叶天士有“通阳”之法，皆至中至正之论。多年来，余依此辨治，获效甚著。

此外，本病用下，有忌有宜。据余常遇证情，见便溏不爽，甚至腹胀便结者，下之为祛邪要法，不必囿于忌下之戒，但以轻缓为宜，浊滞利而湿热去。惟病至后期，热化肠腐，通下之用，慎勿妄投。若见腹满便黑，尤当禁忌也。

案例1

刘某，女，17岁，汉中某生产队社员。

1975年夏，因发烧以“乙脑”收入铺镇医院，用西药治疗近1周，热势仍高，两足发凉，头晕如裹，身倦肢重，静卧少动，胸项有少数白，饮少不食，尿浊便少，尤其是神识如蒙，面容呆板浊滞。舌红，苔黄厚腻，脉濡。

此为湿热恋气，郁阻中焦，熏蒸不解，阳郁不达，上蒙清窍之候。宜于芳化湿浊，清解热毒，方用甘露消毒丹改汤剂，去射干，加竹叶、芦根、郁金。先后加减连服4剂，诸症逐渐消退，神机灵活。惟热未尽退，食则作呕，是邪未尽去，胃气不和，原方中竹叶改竹茹，加半夏、谷芽，以和中醒胃，而呕止思食。

案例2

刘某，男，29岁，榆林人。1948年7月就诊。

病前久痢甫愈，又因饮食欠慎，热天冒雨，忽身发寒热，呕恶胸闷，腹痛便溏。医以病后染患暑湿而用香薷饮、正气散等方加减论治，已近两旬。今面苍神呆，而间有谵语，时时汗出而身热尤甚，红疹见于身前，量少色艳，白出于颈腋，密密麻麻，体重动难，口干唇燥，口渴欲饮，脘闷不痛，腹时胀疼而便黑溏滞，尿虽短赤而尚不痛涩。舌质深红，苔黄干燥，脉左细数而右沉。

季夏气候，热盛湿重，此时感邪，多病湿温。且浊邪中下，由口舌而下入于阴，邪过膜原，病归中焦之阳明、太阴。今久痢之后，腑气未复，邪淫虚处，湿热郁蒸，淫经害腑，卫气同病。治用祛暑燥湿，本不为过，奈因药偏温补，以致湿热化燥，郁于气则身热、汗出而白发，陷于营则舌绛、谵语而红疹出。浊热内郁，津为热灼，苔黄燥而溺短赤。毒热蚀腑，络伤血溢，腹胀痛而便溏黑。观此气血同病之证，上有蒙蔽心脑之虞，下有热迫血脱之危，幸而脉证不背，尚不为殆，薄汤可进，稠粥应忌。姑拟犀角地黄汤加味以开上凉下，解毒宁络。

犀角6g（水磨另对），生地20g，赤芍12g，丹皮9g，竹叶9g，茯苓皮12g，郁金9g，菖蒲9g，薏苡仁10g，二花12g，茜草9g，西洋参9g，灶心土60g（先煎代水）。连服2剂，6小时服一次。

复诊：腹痛渐减，谵语时有，红疹不显，白继出，小便略多，但热未降而口干渴，大便溏黑，日二三行，量较前减少。湿热为病，缠绵反复，病虽略有转机，并未化险为夷。仍守前方，去苓皮、苡仁，加玄参9g。

连服2剂。再诊：体和神清，渴减苔退，便色转黄，显是邪势已衰，但大便仍溏，日行二次，气短脉弱。正伤不复，下元未固。然湿热初退，正虚不可遽补。叶氏有“恐炉烟虽息，灰中有火也”之戒。

生山药30g，太子参12g，白芍9g，荷叶包於术9g，秦皮9g，六一散9g（包煎）。

先后服3剂，身和气爽，泻止脉升，嘱以清粥自养，冷硬油腻十日勿进，再以原方去秦皮、六一散，加陈皮3g，麦芽9g，以和胃气，3剂后停药。