十三、麻杏石甘汤证（2案）

1.曹颖甫医案

治钟某。病伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不爽，肺气闭塞使然也；痰色黄，中已化热。宜麻杏石甘汤加浮萍。

寥笙注：本案为伤寒病不解，肺气壅遏化热证。患者发热无汗，微恶寒，一身尽疼，似麻黄汤证。但麻黄汤证无痰色黄、咯痰不畅等证。本案辨证关键，在于痰色黄，盖痰黄为里热之征，因里热重于表寒，故用麻杏石甘汤加味，以清里热、宣肺气。由于发热无汗，微恶寒，一身尽疼，故又加辛寒之浮萍，佐麻黄以解热，则其力更优也。太阳病桂枝证，汗后表证仍在，可再与桂枝汤；但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，如《伤寒论》说：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”于此可见，本方为发汗后邪热留肺作喘治法。方用麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温，开泄肺气；石膏辛寒，直清里热；杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中。肺中之邪，非麻黄不能发；寒郁之热，非石膏不能清。甘草不特救肺之困，又以缓石膏之悍，使不伤胃气。四味配合，共奏宣肺清热之功。有疑有汗用麻黄、无大热用石膏者，要知麻黄发汗，合桂枝而其效更显，不合桂枝而合杏仁，则仅能治喘咳与水气；至于无大热，为表无大热，而非里无大热，汗出而喘，正是肺热甚重也。或疑汗出而喘用麻黄，岂不犯有汗不得用麻黄之忌？然果无汗而喘用石膏，又岂不犯无汗不得用石膏之忌？不知原本汗出，乃承上发汗字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青龙证同一治法。本案病机，亦复如是，故于麻杏石甘汤中，更加浮萍即此意也。