十一、大青龙汤证（1案）

许叔微医案

治何保义。在行军中得伤寒，脉浮涩而紧。许曰：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤症也；烦躁，则大青龙汤症也。何曰：今烦躁甚。投以大青龙汤，三服汗解。

麻黄9g 桂枝3g 炙甘草3g 杏仁12g 生姜9g 大枣6g 生石膏12g

寥笙注：本案为麻黄汤证之变证治法。患者在行军中得伤寒，脉浮紧，恶风，无汗，为麻黄证，又加烦躁甚，其为大青龙证无疑。昔人对桂枝证、麻黄证、大青龙证，有三纲鼎立之说，谓桂枝证为风伤卫，麻黄证为寒伤营，大青龙证为风寒两伤营卫。夫既有伤风伤营之分，又有营卫两伤之混，使人无下手处矣。自此说出，大青龙证变成漆黑一团，不可究诘，长期争论不休，迄无明确之论。桂枝证固然是风伤卫，但与营气并不是毫不相涉。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……桂枝汤主之。”桂枝汤用白芍益阴和里，固在内之营阴；桂枝温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，如病与营分无关，桂枝汤中即无须用白芍。麻黄汤证为寒伤营，但卫分也同时受病，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气上逆而作喘；表闭无汗，卫阳不伸，不能御寒，故恶风寒。麻黄汤用麻黄为君，入肺走皮，开毛窍，逐风寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺气，正所以散卫分之邪。大青龙汤证，较麻黄汤证更重，既有风寒之邪外袭于表，又有阳热之邪闭郁于里，不能外越，故突出烦躁一证。烦者，太阳之气内郁胸中也；躁者，太阳之气外扰四肢也。故大青龙汤证之辨证要点，在于无汗而烦躁。中风、伤寒两词，仲景往往互用。《伤寒论》说：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“伤寒不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”前条冠以太阳中风，本条以伤寒冠首；第35条麻黄汤证，只冠太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，未明言伤寒或中风、故中风、伤寒两词多互用，并未凿分。至于大青龙汤证，《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”此两条一说中风，一说伤寒，合观之，是后世主张大青龙汤证为风寒两伤营卫的根据。但问题在于何以风伤卫脉反浮紧？寒伤营脉反浮缓？又令人难以置信。其实风也、寒也，都是外在条件，它是病的诱因，疾病的发生，是人体正气之虚，外邪乘虚而入，外因必须通过内因而起作用。疾病的发生和发展，是人体正气与邪气作斗争或胜或负的表现。同一风寒伤人，因人的体质不同，正气的强弱各殊，所表现的证状也千差万别。因此，伤寒、中风为病，不要在风寒名词上凿分，重在证状上细辨，有诸内，必形诸外，这是治病求本的关键所在。大青龙汤证，为麻黄汤证之变证，而且较重，因其人表实，不易外感，一旦外感，较之虚人利害，卫气闭郁，不能泄于外，而反以实阳气，阳气既实，又表闭不通，闭热于里，故不汗出而烦躁。烦躁是热伤其气；无津不能作汗，故发热恶寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清热生津，除烦安躁；然其性沉寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，故重用麻黄以发表，甘草以和中，更用姜、枣以调和营卫，一汗而表俱解，风热两除，此大青龙汤清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及。其立方之旨，因烦躁而独加石膏，此大青龙证之点睛也。因龙能兴云致雨，喻本方发汗之峻，故名大青龙。许氏精于治伤寒，胸有成竹，凡遇伤寒证，无不一眼觑破，所以断之说：若头痛，发热，恶风，无汗，则麻黄汤证也；烦躁，则大青龙汤证也。投以大青龙汤，三服汗出而愈。脉症相符，辨证果断；方与证对，不用加减，故服之有立竿见影之效。