五、小建中汤证（3案）

1.许叔微医案

治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴，脉虽浮数而无力、尺以下迟而弱。许曰，虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：“尺中迟者，营气不足，未可发汗。”用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。

寥笙注：本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而弱，此为里虚气血不足之候。脉症不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，故以小建中汤加当归、黄芪，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，或汗或下，方不致误。以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从标，而缓则从本也。服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。小建中汤为桂枝汤化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，是寓攻于补的方剂。桂枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对比观之，尤易醒人眼目。本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟，为里虚气血不足，此为要点。若凭症而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。