心脏病临证治法

一、心肌梗死

心肌梗死的主要原因是冠状动脉粥样硬化，随着脂肪沉积的增多，冠状动脉口径形成进行性狭窄，使得通过有病变动脉的血流减少。当冠状动脉狭窄到无法或几乎无法使血液进行正常循环时，患者则发生心肌梗死。一旦发生心肌梗死，则已坏死的心肌是不可逆的。一般而言，心肌梗死有3种类型，最常见的是在急性心肌梗死之前可有几星期、几个月甚至几年的心绞痛病史；其次常见的类型是过去从无心绞痛病史的外观健康者，突然发生急性心肌梗死；最少见的类型是寂静型心肌梗死，即一种无痛性心肌梗死。急性心肌梗死的特征是严重胸痛，可表现为“压迫”“压榨”或“缩窄”样胸闷不适，并广泛放射到肩、臂，腕、手、颌和颈部。许多心肌梗死患者如能得到迅速、及时和正规的治疗，获得存活的机会还是非常大的。

心肌梗死属于中医“心痛”病证，与“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”的症状描述极为相似，如“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。其病机总属本虚标实，治疗原则不外“补”和“通”两个方面，防厥防脱是治疗的关键。临证治法如下。

（一）分标本虚实

心肌梗死分邪实和正虚两大类。

1.邪实

邪实多为痰瘀所致，分为寒痰瘀血型和热痰瘀血型。前者治以温阳豁痰、活血散结止痛法，用药如桂枝、瓜蒌、薤白、法半夏、桃仁、三七、琥珀；后者治以清热化痰、活血祛瘀止痛法，用药如丹皮、瓜蒌、苦参、法半夏、红花、蒲黄、五灵脂。

2.正虚

正虚多为心肾亏损。

（1）阴虚型

治宜养阴，补心肾。

方用生脉散合六味地黄丸加减。

（2）阳虚型

治宜温阳，补心肾。

方用右归饮加减，重用枸杞子、山茱萸、肉桂、附制子。

（3）阴阳俱虚型

治宜益气养阴，补心肾。

方用炙甘草汤合金匮肾气丸加减。

（4）阴虚阳亢型

治宜滋水涵木，镇肝降逆。

药用生地黄、白芍、生石决明、夏枯草、代赭石、牛膝、桑寄生、杜仲、菊花。

本病危重时，常有厥脱等并发症，此时应急则治标，用回阳固脱法，可选用参附汤、参附龙牡汤、苏合香丸等救治，病情缓解后，多以气虚阴亏为主，兼见血瘀，可立补气养阴活血之治则，药用党参、黄芪、麦冬、玉竹、五味子、当归、川芎、赤芍、延胡索、丹参。

（二）辨阴阳痰瘀

心肌梗死的辨证应抓住阴、阳、痰、瘀四个字及本虚标实的病机特点，治疗着重于补和通，注意防止厥脱。

1.注意补与通的关系

如本虚为主，当先扶正补虚，多用于阳虚阴竭的厥逆证；若以标实为主，当先祛邪通脉，一般只用于壮实而虚证不显的患者，但即使虚象显见而用补法时也不可忘“通”。

补法用药：气虚阳虚，重用党参或红参、黄芪、肉桂、制附子；阴虚，重用生地黄、石斛、麦冬、玉竹、北沙参。

通法主要用活血化瘀药，如当归、川芎、丹参、参三七、失笑散、乳香、没药等。

2.厥脱的防治

重点观察患者的精神、气息、汗出、疼痛、四肢和鼻尖部位的温度、舌脉的变化，以辨是否发生厥脱。厥脱发生前，阳虚用独参汤、参附汤；阴虚用鲜生地黄、石斛、黄精、生脉散。厥脱证用参附龙牡汤、回阳救急汤，配重剂山茱萸以敛阴固脱。

3.缓解期的用药原则

温阳而不伤阴，养阴而不滋腻，益气而不滞气，行气而不破气，活血而不破血。

（三）按病程分期

证型与病程长短有关，不同证型常见于本病的不同时期，其中寒热两型有明显的经时变化规律，发病后1日内均有不同程度的寒象，其显著时为心痛的当时，病后1日左右见热证，8日左右消失；证型与病情轻重有关，各种心气虚证中，其轻重程度依次为心气虚证→心气竭证→心气脱证；各种证型中，瘀是最根本的证型。

根据心肌梗死的不同时期，一般分危重期（1～6天）、演变期（7～12天）和恢复期。

1.危重期

以温补心阳、活血化瘀为法。

主药人参、黄芪、熟附子、丹参、麦冬、陈皮、三七粉。

2.演变期

从调补阴阳、益气活血入手。

主药党参、黄芪、黄精、丹参、山楂、郁金、赤芍、鸡血藤、红花、当归、川芎、三七粉。

3.恢复期

以活血化瘀为主。

主药黄芪、黄精、当归、丹参、川芎、红花、郁金、鸡内金、山楂、三七粉。

（四）兼夹证治疗

1.痰浊兼证

急性心肌梗死患者最易出现痰浊壅盛的兼夹证，化痰泄浊在本病的治疗中占有重要地位。

（1）气滞血瘀夹痰浊

治宜疏肝理气，活血化瘀。

药用四逆散、柴胡疏肝散或逍遥散加丹参、血竭、三七、瓜蒌、薤白、半夏等。

（2）气虚血瘀夹痰浊

治宜健脾益气，活血化浊。

脾胃虚弱用参苓白术散，气血两虚用参芪四物汤加丹参、郁金、藿香、佩兰、枳壳等。

（3）阴虚血瘀夹痰浊

治宜养阴为主，佐以化痰。

气阴两虚用生脉散，阴虚胃热用玉女煎，均加用丹参、川芎、藿香、佩兰、蔻仁、厚朴、制半夏。

（4）阳虚血瘀夹痰浊

治宜益气温阳，活血化浊，重者当回阳救逆，温阳化浊。

药用参附汤、真武汤或当归四逆汤，加用丹参、赤芍、当归、陈皮、瓜蒌、木香等。

2.便秘兼证

用力大便可引起心跳骤停，应引起重视；对重型心肌梗死患者，特别是膈面梗死者要注意防治腹胀，配合通便法治疗，能促进病情稳定。

（1）气虚便秘

治以益气补中润肠。

药用补中益气汤加减。

（2）阴虚便秘

治以滋阴润便法。

药用增液承气汤，药物如当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳。

（3）湿热便秘

治以泄热化浊为主。

药物选用藿香、大黄。热重于湿者，予黄连温胆汤或连朴饮加通腑之品；湿重于热者，用三仁汤、藿香正气丸加通腑之品。

（4）气滞便秘

治以导滞消痞，和胃降逆。

药用木香槟榔丸、保和丸合六磨汤化裁。药物如厚朴、枳壳、槟榔、莱菔子、大腹皮、大黄、制半夏、瓜蒌仁、桃仁、薤白、全当归。

饱餐后发病，加六曲、山楂、麦芽；呃逆，加生赭石、沉香、降香；习惯性便秘，加芒硝（冲服）。服药后一旦矢气频频，则腹胀即渐消失，恶心、呃逆停止，胸闷、气促等症状亦随之消失。