七、小青龙汤（《伤寒论》）

【方证诠释】张仲景云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又云：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”张仲景还指出：若渴，去半夏，加瓜蒌根；若微利，去麻黄，加芫花；若噎者，去麻黄，加炮附子；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓；若喘，去麻黄，加杏仁。张仲景在《金匮要略》中还指出：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”大青龙汤由麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣七味组成。何谓溢饮?溢饮是指饮停于里，溢于肌表，当汗出而不汗出，以致身肿疼重等症。张仲景云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”

大、小青龙汤组方不同，同治溢饮，但用药的机制与目的各异。大青龙汤重在治里热，功能发汗，清热，利水；小青龙汤重在治里寒，功能温肺，散寒，行水。因大青龙汤证以发热烦喘为主，小青龙汤证以寒饮咳喘为主，故热者，以辛凉发其汗用大青龙汤；寒者，以辛温发其汗用小青龙汤，两青龙汤发表之药大致相同，但治里药则殊也。徐彬在《金匮要略论注》中云：“溢饮者，水已流行归肢，以不汗而致身体疼重，盖表为寒气所侵而疼，肌体着湿而重，全乎是表；但水寒相杂，犹之风寒两伤，内有水气，故以大青龙、小青龙主之。然大青龙含桂、麻而去芍加石膏，则水气不甚而夹热者宜之；倘咳多而寒伏，则必小青龙为当。盖麻黄去杏仁，桂枝去生姜，而加五味、干姜、半夏、细辛，虽表散而实欲其寒饮之下出也。”临证以肺心病为例，急性发作期里热重，宜用大青龙汤。慢性缓解期里寒重，宜用小青龙汤。

【组成与用法】麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，干姜3g，炙甘草10g，五味子3g，法半夏10g。水煎服。

【功效主治】解表散寒，温肺化饮。主治外感风寒、内停水饮之寒饮证。症见恶寒发热不渴，无汗，浮肿，身体疼重，胸痞，干呕，咳喘，脉浮等。

【方解】方中麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘为主药。白芍配桂枝调和营卫；干姜、细辛内以温化水饮，外以辛散风寒；半夏燥湿化痰，蠲饮降浊共为辅药。五味子敛肺止咳，并防肺气耗散太过为佐药。甘草缓麻、桂、姜辛刚烈之性，为使药。诸药合用，配伍极其密切，故凡外感风寒，内停水饮，以致恶寒发热，咳嗽喘息，痰多而稀者，用之颇为适合。

【药理作用】小青龙汤对肺心病哮喘各个发病环节都可发挥作用，具有抗炎、抗过敏作用，可阻止抗原抗体的结合，抗组织胺，抗乙酰胆碱，抗5-羟色胺；具有气管扩张剂的效果，可促进气管黏膜排泌功能，拮抗化学介质引起的炎性反应，作为祛痰剂可排出支气管中滞留的水分，减轻非生理性水分在支气管内滞留所致的“水毒”症状；有中枢性镇咳作用通过改善肺循环，可纠正细胞内脱水，发挥止咳作用。所含的麻黄素是β-肾上腺素能受体兴奋剂。

小青龙汤能提高血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素浓度，可使血浆内IgE值下降，明显升高与调节机体免疫功能有关的血浆环磷酸腺苷值。小青龙汤可改变慢性肺心病血瘀证患者的血液流变性，其化瘀机理主要与第三因子的改善有关，即全血比黏度、血浆纤维蛋白原浓度下降，红细胞电泳率上升，从而降低血流阻力，有利于血液循环。

【临床运用】临床常用于肺心病、风心病外感风寒急性发作者。如恶寒重，可加重麻、桂以加强发汗解表作用；恶风自汗者，桂、芍宜重用，还可加姜、枣以加强调和营卫的作用外寒已解而咳喘未除者，可去桂枝，麻黄蜜炙以宣肺平喘；咳痰清稀，胸满，气急不得卧，苔白滑而润，而无恶寒发热者宜重用细辛、干姜、半夏以散寒化痰降逆。

【用方体会】本方以恶寒发热无汗、咳喘痰鸣、脉浮紧为辨证要点。外寒内饮，扭结不解，单纯解表则水饮不化；单纯化饮则外寒不解，唯以小青龙解表化饮，方使表寒得解，里饮蠲化。原方麻黄宜生用，配桂枝功在解表。干姜、细辛、五味子、半夏为治痰饮咳嗽之良药，如寒饮偏重，五味子量应少于姜、辛；如见肺虚，五味子量宜酌加。