四、枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）

【方证诠释】张仲景云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤即仲景之理中汤，由人参、甘草、干姜、白术各等份组成。

仲景一症用两方，其理如同张璐在《张氏医通》中所说：“痰气集聚于胸中，胸满溢于经脉，故从胁下逆上以抢心也。二汤一以治胸中实痰外溢，用薤白、桂枝以解散之；一以治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治因人素禀而施，两不移易之法也。”吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》亦云：“心中，即心下也，胸痹病心中痞气，闷而不通者虚也；若不在心下而气结在胸，胸满连胁下气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也；虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知，痛有补法，塞因塞用之义也。”纵观张仲景治胸痹，根据症情，除用本方外，还有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散等。

【组成与用法】枳实10g，瓜蒌12g，薤白10g，桂枝10g，厚朴12g。水煎服。

【功效主治】通阳行气散结，消痞化痰除满。主治因阳气虚、阴寒盛、痰浊壅塞、气滞不通所致的胸痹。症见心下痞塞，胸背疼痛，四肢不温，倦怠少气，喘息咳唾，胸满，胁下逆抢心，脉沉弦。

【方解】方中枳实消痞除满，行气散结为主药。瓜蒌行气宽胸化痰为辅药。桂枝温通心阳，薤白通阳散结，行气止痛，下气导滞，与枳实相须，共为佐药。厚朴行气宽胸为使药。诸药合用，使心胸阳气宣通，寒邪被逐，痰浊消散，气机舒畅，胸痹自除。

【药理作用】枳实有升压、强心、利尿、抗血栓作用，有利于改善休克状态下，生命重要器官的血液供应。瓜蒌、薤白有扩张冠状动脉作用，可增加血流，增强耐缺氧能力，对急性心肌缺血有明显保护作用，可减轻心脏负荷，解痉止痛。桂枝能促进血液循环，提高痛阈，并有镇静作用，气滞痰阻型患者，血清酶水平较高，其中肌酸磷酸激酶（cpk）、乳酸脱氢酶水平均明显高于偏虚证，而血清酶，尤其是肌酸磷酸激酶的血浓度与梗死面积大小有直接关系。本方可降低血清酶水平，降低心梗患者三大并发症的发生率，可能与其扩张冠状动脉、增加血氧供应有关。

【临床运用】本方由瓜蒌薤白白酒汤演变而来。该方去白酒加半夏，则为瓜蒌薤白半夏汤。三方同治胸痹证，瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结为主，用治胸痹痰浊较轻者；瓜蒌薤白半夏汤祛痰散结之力较强，用治胸痹而痰浊较盛者；枳实薤白桂枝汤长于下气消痞散满，用治胸痹气结较甚、气上冲胸者。三方均主治心绞痛。气滞重者，加四逆散；胸闷气短者，合生脉散；心悸，加炙甘草、柏子仁；心痛至肘臂者，加白芍、姜黄；寒盛，加制附子、干姜；晕眩，加龙骨、牡蛎。

【用方体会】本方以胸背痛、心下痞、胁下逆抢心、脉沉弦为辨证要点。常用于心绞痛、心肌梗死、心血管神经官能症。使用本方，应详审病之久暂和气之虚实，治疗心痛以阳药和通药廓清阴邪，不可过多加阴柔滋敛之品；视患者病情，可先通后补，或通补兼施。通法以活血化瘀，行气豁痰，体壮者宜早用，体弱者酌减。补法以益气扶阳，养血和营，适加养心宁神之品。必要时，瓜蒌、薤白用至20～30g，效果尤佳。