治县东姓刘字尚卿右胁痰痛案

岁嘉庆丁巳夏五，县东刘尚卿病，召余诊。渠云：“右胁作疼，咳嗽头痛。”余诊肝脉微起，右脉沉滑，而脾有一小珠。嗽必努力，痰则清稀，上有白沫，挑起有如藕丝不断。余用附子二钱、茯苓三钱、半夏二钱、故纸三分、木香五分、牛膝一钱，并嘱戒食腻滞等物，俾水行痰消气平而痛自可以止。渠云：“其痰自何而来？”余曰：“痰病甚多，有标有本。不究其标，无以知痰之散著；不究其本，无以知痰之归宿。姑以痰标为论，如痰分于五脏：其在脾经者名湿痰，其候脉缓【缓字宜审】，面黄，肢体沉重，嗜卧不厌，腹胀食滞，其痰滑而易出【滑字、易字宜审】，宜用二陈汤、六君子以治；痰在肺经者，名气痰，又名燥痰，其候脉涩【涩字宜审】，面白，气上，喘促，洒淅恶寒，悲愁不乐，其痰涩而难出【涩字宜审】，宜用利膈清肺饮加减以治；痰在肝经者名风痰，脉弦【弦字宜审】，面青，肢胁满闷，便溺闭涩，时有燥怒，其痰清而多泡【泡字宜审】，宜用十味导痰汤、千缗汤加减以治；痰在心经者名热痰，脉洪【洪字宜审】，面赤、烦热、心痛、口干、唇燥、时多喜笑，其痰坚而成块【坚字、块字宜审】，宜用凉膈散加苓、半以治【仍不离苓、半】；痰在肾经者，名寒痰，脉沉【沉字宜审】，面黑，小便急痛【痛休作热】，足寒而逆，心多恐怖，其痰有黑点而多稀【黑字、稀字宜审】，宜用桂苓丸、八味地黄丸加减以治【中寒不宜服八味】。此皆五脏分见之症耳【此亦宜知】。

至论其本，则有如张景岳所论痰之化在脾，而痰之本在肾。如火不生土者，即火不制水；阳不胜阴者，必水反浸脾。是皆阴中火衰也【精细】。火盛金燥，则精不守舍，津液枯槁，则金水相残，是皆阴中水衰也【精细】。寒痰湿痰，本脾家病，而寒湿之生，果无干于肾火之衰乎？木郁风生本肝家病，而木强莫制，果无干于肾水之亏乎？火盛克金，其痰在肺，而肺金受克，果无干于肾火之发乎？故凡治痰而不知所源者，惟猜摸已耳【尽归肾水肾火讲究】。且有一种非痰非饮，时吐涎沫，不甚稠黏，此属脾虚不能约束津液，故涎沫得以自出（此非六君子加益智不效）。又有如喻嘉言所论窠囊之痰如蜂子之次于房中、莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难，其外窄中宽，任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳。夫人之气，经盛则注于络，络盛则注于经。窠囊之痰，始于痰聚胃口，呕时数动胃气，胃气动则半从上而出于喉，半从内而入于络。胃之络，贯膈者也【痰之过窍在此】。其气奔入之急，则冲透膈膜，而痰得以居之。痰入既久，则阻碍气道，而气之奔入者，复结一囊也。然痰结聚于膈膜而成窠囊，清气入之，浑然不觉，每随浊气而动，乃至寒之一发，热之一发，伤酒伤食一发，动怒动欲一发，总由动其浊气，浊气随火而升，转使清气通处而不安也。故治窠囊之痰甚难，必先凝神息气以静自调，薄滋味以去胃中之痰，使胃经之气不急奔于络，转虚其胃，以听络中之气返还于胃，遂渐以药开导其囊而涤去痰，则自愈矣【窠囊痰像描画殆甚】。然究其要，总不越乎虚实二字为之条贯。

盖实则形体坚强，脉洪有力，饮食不滞，精神不失，二便如常，即或有痰，其来必暴，其去亦速，其治则易；虚则语言懒怯，饮食不思，或嗳饱时闻，或吐泻频作，脉则虚弱而软，其病必渐，其去亦迟，其治甚难。诸痰书已备载，今兄痰虽在胁在胃在脾，而实归于肾火之衰，故用附子迅补真火以强土，茯苓、半夏以除脾湿，木香以疏中州湿滞之气，牛膝以引左气下行归肾，故纸以引右气下行归肾。气归痰清，药虽数味，恰与病对，针芥不差，服自有应。”越日告病已愈，渠甚欢悦，但不知后果戒荤⁽⁵⁾腻否，当并记之【不戒口腹，恐气逼痰入于窠囊】。

外感内伤，皆有痰症外见，若能逐一细审调治，自不致误。今人不论寒热，总以贝母、牛黄以为治痰套剂，但不知其意涉一偏，及或药性寒热未明者之一失欤！否则何为而概用也？【晁雯】

书言痰症千形万状，而医总以牛黄、竹沥、贝母治尽，是何视病之易，而治亦如斯之捷耶？【血侄绍音】

不究痰之根底，混以火字痰字牢固不化，宜其治多不合。【侄绥之】