十九、如何合理治疗糖尿病

（一）1型糖尿病的治疗

对于1型糖尿病患者来说，自发病之初始就应该给予胰岛素替代治疗，否则这些患者的自然寿命仅为2～3年。同时根据其生长发育、营养、活动量等情况，协调饮食、运动、情绪及胰岛素间的关系，使血糖控制在正常或理想水平，从而避免或延缓并发症的发生和发展。就是说，对于诊断为1型糖尿病者采取胰岛素治疗是必需的。

（二）2型糖尿病的治疗

2型糖尿病的治疗比较复杂。

一是由于2型糖尿病占糖尿病患者的比例比较大，占85％～90％，患者的发病人数比较多。二是由于该病发病隐匿，潜伏期比较长，平均为4～7年，其中大部分患者合并肥胖或代谢综合征的其他表现，如高血压、高脂血症、微量蛋白尿、高黏血症、痛风等。另外，就诊患者病程长短不一，既往治疗措施多样，更使病情复杂化。如果多重危险因素集中在同一个人身上，则会导致受损器官广泛，心脑血管、眼睛、肾脏、皮肤神经、性功能及糖尿病足的发病率增高，治疗中涉及的疾病间相互制约的因素比较多，这便加大了治疗的难度和复杂性。

尽管如此，2型糖尿病的治疗也是有规律可循的。

作为医生，必须树立整体治疗观念，要明确控制血糖是整体治疗的一部分。当患者罹患糖尿病后，她（他）的心血管并发症便提前了10年左右，脑血管并发症提前了10～20年。每一位糖尿病患者不仅需要对糖尿病本身进行合理治疗，最大限度地保护胰岛细胞的功能，促进其功能的恢复；而且对并发症也需要进行科学、合理的治疗，注意在治疗糖尿病的过程中不要对其他器官或组织造成损害。比如临床中经常见到这样的情况，患者已经合并肝肾功能损害了，但还在继续服用对肝肾影响较大的药物等。有研究发现，当患者血糖升高达到诊断糖尿病的标准后，患者有正常功能的胰岛细胞数量多低于15％，因此采取积极的保护胰岛细胞的措施，尽可能地促进其恢复，可使患者胰岛细胞功能明显恢复。对于中晚期2型糖尿病患者，积极促使受损伤的胰岛细胞功能最大限度地恢复，使有功能的胰岛细胞数量增加，对减缓病情的进展、减轻症状、减少口服降糖药的用量、延缓或避免并发症的发生或进展同样具有重要的意义。

一般说来，合理治疗包括四个部分：合理饮食；科学锻炼；生活规律，情绪稳定；治疗准确。这也是影响血糖的四个基本因素。如何做到这四点，对于不同的患者方法是不同的。归纳起来，可分为两点，即弄清楚患者的两方面问题，就可以针对不同的患者制定出符合其特点的、个体化方案。

第一，患者的发病特点是什么？

对于1型糖尿病患者来说，其胰岛素分泌水平处于绝对缺乏的状态，进行胰岛素替代治疗是唯一可行和合理的选择。对于2型糖尿病患者来说，其特点是发病初期，属于“胰岛素抵抗为主合并胰岛素分泌相对不足”，尽管这个时期患者的胰岛细胞功能受损，但不十分严重，予以积极强化治疗是有可能使部分受损伤的胰岛细胞恢复的。

对于超重和肥胖的患者，通过控制饮食和锻炼（宜在餐后半小时开始，每次不少于半小时为宜），使体重达到理想水平［身高（厘米）-105＝千克］，其可以增加肌细胞胰岛素受体的受体数量和敏感性，增强胰岛素的生物活性。同时，也可根据情况应用可增加胰岛素敏感性的药物。目前临床上应用最多的是吡格列酮。该类药物主要通过激活核受体PPARγ而有效降低空腹和餐后血糖水平，同时降低空腹和餐后胰岛素水平，抑制肝糖异生，具有保护心血管、减轻血管壁炎症反应和动脉中层厚度等作用，可使胰岛素敏感性提高91％，使β细胞功能改善60％，糖化血红蛋白下降1.5％，微量白蛋白降低54％，而且可长期稳定地控制空腹及餐后血糖，减少大血管的并发症。

需要注意的是，其钠水潴留可诱发或加重心功能不全。其他可能具有改善胰岛素敏感性的药物有二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂及血管紧张素转换酶抑制剂等，医生可根据并发症情况适当选用，但须严格掌握其适应证，避免其副作用对脏器、组织产生损害。

第二，了解患者的并发症有哪些。

高糖毒性和升高的糖化血红蛋白对患者必然产生危害，其中糖化血红蛋白每增加1％，其对患者造成的危害可增加百分之十几甚至几十。最新研究资料表明，胰岛素抵抗是2型糖尿病发生、发展和动脉粥样硬化的共同基础。同时由于该类患者多合并诸多心血管疾病易患因素，如肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血症、高微量蛋白尿等，使得各种糖尿病的并发症提早及加重。

有资料显示，80％第1次就诊的糖尿病患者已经有1个并发症，50％的患者有2个以上的并发症。因此，需要对初次就诊的患者做尽可能详细的检查，比如胰岛细胞功能（提示免疫系统是否参与发病的GAD、IAA、ICA）、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、C－反应蛋白以及眼睛、心脑血管、腹腔脏器器官、皮肤、神经系统等，以便早期发现重要脏器的急、慢性并发症情况，进而判定其严重程度，从而根据情况决定是否采取措施及采取什么措施。在治疗中还要考虑药物间的相互影响。

总的原则是，在治疗糖尿病的过程中不要对其他器官产生不利的影响；治疗其他器官疾病时不要加重血糖代谢紊乱。比如，治疗糖尿病并发高血压及肾功能受损的患者时，早期宜首选长效血管紧张素转换酶抑制剂，以达到在降低血压的同时保护肾脏功能，减少尿蛋白的排出的目的（因为该类药物对肾小球出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉的作用，可以减低肾小球内的压力）；而对于肾功能损伤严重、血肌酐明显升高的患者以及并发肾动脉狭窄的患者则禁用。对于并发肝肾功能损害、性功能障碍及明显消瘦的患者则二甲双胍类药物应慎重使用。对于通过利尿作用降低血压的患者，一方面要注意该类药物对血糖升高的副作用；另一方面需注意该类药物对电解质、血脂、血尿酸等的干扰，尤其对血钾的影响，防止其诱发或加重心律失常。对于并发心血管疾病的患者，瑞格列奈不仅可以减轻血管壁的炎症反应，而且可以降低增厚的动脉中层厚度，因而较安全。许多有关格列本脲的报道称，该药物不仅无此作用，而且还可能增加心血管系统并发症的发生（主要与这类药物关闭ATP敏感的钾通道、削弱了心肌缺血预适应保护机制有关），须引起注意（2007年4月报道的ADOPT研究显示，格列本脲对心血管系统疾病的副作用并不比噻唑烷二酮和二甲双胍类药物更大）。

β受体阻滞剂以其优异的心脏保护作用使无论是否患糖尿病的心脏病患者受益匪浅，但其可能加重周围血管病变及掩盖低血糖症状的副作用值得重视。

并发症的存在使患者的病情更为复杂。它可能与糖尿病本身和并发症情况没有太大关系。但由于并发症影响健康，且在治疗过程中可能会对血糖代谢和并发症产生不利影响，因此也需要予以重视。比如，可能对血糖产生不利影响的降压药物有短效钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等，必须注意；对于合并高尿酸血症的患者，在糖尿病饮食的基础上，需要限制豆制品、肉类和海产品的摄入；在需要治疗的患者中，注意抑制血尿酸产生（如别嘌呤醇）和促进其排泄的药物对已经存在的肝肾功能造成损害等等。

总之，如果这两个问题明确了，就可以根据患者的发病特点，即胰岛细胞功能状态，决定治疗糖尿病的用药种类和长、短期治疗方案；根据并发症的情况制定饮食和运动计划，以及决定除了控制血糖之外还需要同时采取哪些措施，从而使患者得到最科学和合理的治疗。实际上，这对糖尿病专科医生的整体治疗水平提出了更高的要求。