十、糖尿病治疗理念的“十大转变”

科学技术日新月异，糖尿病领域的进展更是如此。几年前认为是好的治疗方法及药物，现在却发现对人体危害较大。相反以前认为“不好”的治疗手段或药物，现在却发现对病情的长期稳定具有有益的作用。这种医学中的“拨乱反正”现象，应该归功于循证医学的发展。循证医学简单来讲就是通过长时间、大规模的对比研究，来论证一种方法或药物对病情及健康的长期影响，相较于一个人的个人经验，其具有无可比拟的优势。

山东省济南医院糖尿病诊疗中心王建华主任对近年糖尿病治疗进展进行了总结，将其概括为十大转变，很具有代表性。

转变一：起始治疗由“单一生活方式干预”转变为“生活方式干预与药物干预双管齐下”

就是说，以前治疗糖尿病，先饮食控制与运动干预一下，几个月后效果差，再进行药物治疗。该方法的弊端是有些患者病情较重，单靠饮食与运动难以控制血糖，这样高血糖对人体的危害存在较久，且往往耽误了最佳治疗时机。因此，对于新诊断的糖尿病患者，要食疗、运动与药物治疗三管齐下，以尽早控制病情，减轻高血糖对人体的危害。

转变二：由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变

所谓“阶梯式治疗”，即开始时首先采取改变生活方式（食疗+运动）的治疗，数月后效果不明显，则采取单一口服降糖药物；如果效果仍不明显，则增加至最大剂量；如果效果仍差，联合第二种药物，直至联合第三种或者采取胰岛素注射来稳定血糖。采用的药物越来越多、作用越来越强，犹如登台阶一般。

该方法的弊端是不利于血糖的尽早控制，也不利于延缓或阻止并发症的发生与发展。

研究发现，及早予以胰岛素强化治疗，可有效保护胰岛β细胞功能，改善和修复患者受损的胰岛β细胞功能，促进病情恢复。短期（一般为2～3周）的强化治疗，部分患者可以达到临床治愈——不使用降糖药物而长期维持血糖在正常范围，且对患者慢性并发症的防治具有积极作用。

转变三：由“首选口服药”向“早期应用胰岛素”转变

许多患者对早期应用胰岛素存在偏见，甚至有些医生（多为非内分泌科医生）也对早期应用胰岛素持反对意见。认为使用胰岛素可导致依赖，甚至担心使用胰岛素后，自己本身的胰岛细胞不工作了，病情会加重。

临床上经常遇到一些患者，血糖非常高（说明胰岛细胞受损严重），或者合并存在肝肾功能损害，不适于应用口服降糖药物治疗，但患者就是不听取医生的建议，而坚持采用口服降糖药物，其结果不仅治疗效果不好，而且具有一定的副作用，不利于病情的控制和恢复。胰岛素相对于口服药物来说，控制血糖效果确切，副作用小，对病情较重、有肝肾功能受损、胃肠功能紊乱、消瘦等的患者，效果较佳。

转变四：由“胰岛素促泌剂”向“胰岛素增敏剂”转变

现认为2型糖尿病的主要病因是胰岛素抵抗，其不仅是2型糖尿病也是代谢综合征（同时合并高血压、高血脂、肥胖、高尿酸血症、微量白蛋白尿等）的主要发病环节，甚至在控制欠佳、胰岛素使用剂量较大的1型糖尿病患者中也广泛存在。

由于2型糖尿病的主要发病机理是胰岛素抵抗，且胰岛素抵抗在临床中广泛存在，这样使用胰岛素增敏剂来减轻胰岛素抵抗就成为必然。

临床上常用的增敏剂为噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮（安立泽）。因该类药物具有钠水潴留的副作用，可能对心功能不全等患者存在一定安全隐患。另外，二甲双胍和α糖苷酶抑制剂也有一定的胰岛素增敏作用。

转变五：由“普通胰岛素促泌剂”向“早时相胰岛素促泌剂”转变

β胰岛细胞对血糖增高的反应可分为快时相（第一时相）和慢时相（第二时相）。前者是指在血糖升高后5分钟胰岛素水平就可达到基础水平的10倍以上，但随后迅速下降。该时相反映胰岛β细胞储存颗粒对胰岛素的分泌能力。其主要作用是抑制肝糖输出和脂肪分解，分泌缺陷可导致餐后肝糖输出不被抑制，脂肪分解加速，糖异生增加，从而导致餐后血糖升高。长期餐后血糖增高对大血管（脑血管、心血管等）并发症的发生起着重要作用。研究发现，2型糖尿病患者第一时相胰岛素分泌缺陷。以前使用的磺脲类胰岛素促泌剂，如达美康、优降糖、糖适平、格列吡嗪等对第一时相胰岛素分泌没有作用。近几年临床使用的快速作用胰岛素促泌剂，如瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）属于早时相胰岛素促泌剂，具有“快进快出”的特点，可明显改善胰岛β细胞早时相分泌，产生类似于生理性的胰岛素分泌模式，可较好地降低餐后血糖水平，同时可避免对胰岛细胞的过度刺激，低血糖风险较小。

转变六：由“单一药物治疗”向“早期联合用药”转变

以前使用降糖药物，早期只用一种，且从小剂量开始。如果效果差，则逐渐增加至该药的最大剂量。如血糖仍不能满意控制，则联合使用其他作用机制的药物。

现在推荐，如果血糖控制欠佳，则尽可能早期联合使用不同作用机制的药物，不再一味增加单药剂量，目的是充分发挥不同药物之间的互补作用，增强疗效，减少各自的副作用，从而有效改善胰岛素抵抗，保护胰岛细胞功能，防止药物继发性失效的发生。但在联合使用药物时需注意，同类药物不宜联合使用。

转变七：由“只重视空腹血糖控制”向“空腹、餐后血糖并重”转变

许多就诊患者，糖尿病已经多年甚至十多年了，但却很少监测餐后血糖，有的甚至对餐后血糖没有概念。现代研究证实，餐后血糖的高低与心脑血管并发症的发生关系更为密切，更容易导致血管损害和动脉粥样硬化斑块的形成。因此，所有糖尿病患者，血糖控制方面都要空腹、餐后并重，不可偏失。

转变八：由“重点控制血糖”向“控制血糖波动”转变

糖化血红蛋白越高，血糖控制越差，越容易出现慢性并发症，这已经成为临床医生的共识。但对于糖化血红蛋白水平相近的两组患者进行研究发现，他们的并发症发生情况却相距甚远。进一步研究发现，血糖平稳的患者，并发症少；血糖波动幅度大者，慢性病的发生率明显增高，说明血糖波动幅度大可对人体产生伤害。因此，在糖尿病患者的血糖控制中，不仅要强调血糖数值尽可能接近正常，也要注意尽可能减小血糖波动，从而最大限度地保护人体的重要器官及功能。

转变九：由“单纯降糖”向“控制多种危险因素”转变

研究发现，虽然许多糖尿病患者的血糖长期控制在正常或接近正常水平，但糖尿病的各种并发症还是不可避免地出现了，甚至许多患者是以并发症就诊而发现糖尿病的。进一步研究发现，血糖增高与机体其他异常状态如高血压等合并存在，其对机体的伤害不是简单的相加，而是同时放大。比如高血糖对人体损害是1，高血压对人体的损害也是1，但二者同时存在时对人体的损害却变为3，而不是2。糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，常常合并存在肥胖、高血脂、高血压等，对此，不仅应该同时处理，还应注意控制血糖时，以免对其他脏器或器官产生大的负面影响；治疗其他疾患时，也应避免加重糖尿病。这样，患者才能从整体治疗中得到最大益处。

转变十：由“重治轻放”向“防治并重”转变

统计发现，新确诊的2型糖尿病患者已经出现并发症者占50％，更不要说发病多年血糖控制差的患者了，其几乎不可避免地会出现各种各样的并发症。临床发现，多数并发症进展到一定程度，目前的医学水平尚没有有效的治疗方法。比如严重眼底出血甚至失明者、严重肾功能损伤到了尿毒症阶段、严重心脑血管并发症、严重下肢血管病变导致重度糖尿病足需要截肢者等等。俗话说，“上工治未病”。让我们尽可能多的医生成为“上工”吧，对糖尿病前期者及早进行干预，防止其成为典型糖尿病患者；对已经步入糖尿病行列的患者，积极进行科学治疗，防止其出现并发症；对已经出现并发症的患者，积极进行合理治疗，尽可能逆转或延缓并发症的进展；对已经出现严重并发症的患者，积极进行综合治疗，尽可能减轻患者的痛苦，提高其生活质量。

这需要糖尿病专科及其他专业的医务人员通力协作，共同努力，并需要患者的积极配合，只有这样，才可能达到满意的效果。