内科疾病

循环系统疾病

008　冠心病不稳定型心绞痛　案1

（胸痹　气阴两虚）

【诊治实录】

向某，男，58岁，四川省平昌县岳家镇人。2005年7月12日初诊。

患者因心悸伴阵发性心痛一年多就诊。曾在多家西医院检查，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛及心律不齐，治疗无好转。做心脏彩超示：右心、左室扩大；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；主动脉轻度硬化；心律不齐。心电图检查：频发性房性早搏，室性早搏Ⅱ°，2型房室传导阻滞。血压138/90mmHg，心功Ⅲ级。

刻诊：头昏神疲，心悸，心累，胸闷，喘息咳唾，心前区时有隐痛，动则息促，腹满纳差，唇绀，舌质红，舌边有瘀点，脉沉弦而细。属中医胸痹、心悸范畴。症见神疲、舌红、脉细，为气阴两虚之候。治宜宣痹通阳，兼顾气阴。遂用瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加丹参、檀香、沉香。服10剂后，患者心悸减轻，胸前仍时有隐痛，脘腹胀。前方加枳实、厚朴、甘松水煎服。

另予大黄 虫丸6盒，每次1粒，早晚服。

患者服上方40余剂，大黄 虫丸10盒，未再心痛，心悸、腹胀诸症悉减。后予归脾汤合丹参饮调养心脾善后，并续服大黄 虫丸10盒后停药。随访3年，未再复发。患者于2010年4月12日来院复查，做心电图及心脏彩超均正常。

【临证思辨】

本例患者胸痹心痛，系胸阳不振，阴邪阻滞气机，证兼气阴两虚之候。本虚标实，治当兼顾，故用瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加味。益气养阴，化痰利气，活血通络。服之病减，又加大黄 虫丸服之。大黄䗪丸为《金匮要略·血痹虚劳病》治体内干血用方。此方用途极广，凡久病致虚，因虚致瘀，血脉瘀阻为患，均可用以“缓中补虚”，通络行滞。尤在泾云：“干血不去则足以留新血，而渗灌不周，此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚。”王晋三云：“缓中补虚者，缓，舒也，绰也，指方中宽舒润之品而言也。”是方以舒缓之药化瘀通闭、扶羸疗虚，意在缓图。本方药物共十二味，其中大黄用量有两种版本，相差甚大。一是宋·林亿等诠释，明·赵开美校刻的《金匮要略方论》，为大黄十分（蒸），普通高等教育国家级规划教材同此。汉代无“分”之重量单位。若以晋制“四分为一两”计，则大黄十分当折合为二两半。而桂林古本《伤寒杂病论》和黄竹斋以白云阁藏本所著《伤寒杂病汇通》，以及明·吴崑《医方考》诸本，大黄皆为十两。前后两说，相差四倍之多。《中华人民共和国药典》（2005年版）即以后者为据，定大黄为300g。若以一两30g计十两则为300g，该成药质检指标以所含大黄素为准，大蜜丸每丸不得少于0.80mg。我认为，大黄此量欠妥。一是大黄 虫丸方是仲景治虚劳病因虚致瘀的方剂，是方行缓中补虚之法，用大黄意化瘀，而非荡实，量不宜重；二则以临床验之，用大黄十两之方为丸，往往易致腹泻，改用前量入方，其效不减，却无此弊。

009　冠心病不稳定型心绞痛　案2

（胸痹　痰瘀互结）

【诊治实录】

蒲某，男，59岁，四川省巴中市某厂退休职工。

2006年3月28日初诊。患者因心悸胸痛一月多，加重三天，由家人扶来我处就诊。半年前因频发心痛，曾在某三甲医院住院治疗。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，心功Ⅲ级，高脂血症。治疗好转出院，出院后仍反复胸痛，有时放射至左肩及左上臂。一月前，病情加剧，活动受限，每步行20～30米，即觉胸闷窒息，或呈锥刺样疼痛，停息片刻始安。

刻诊：患者身魁体胖，面色青紫，语声低微不清，胸骨后痛，左肩痛，背痛，微咳，口不渴，二便自调。舌质淡紫有瘀点，苔薄白，脉沉紧、尺脉弦。此胸痹之病，为上焦阳虚，痰浊蕴阻，阴邪乘之，痹阻心脉。治宜宣痹通阳，豁痰行瘀。予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加味：

瓜蒌仁15g，薤白15g，姜半夏15g，丹参20g，檀香10g，砂仁15g，三七（研服）10g。水煎服，3剂。

二诊（4月5日）：胸痛无明显好转，仍不能步行活动。夜间心痛频发，甚则彻背，手足发凉，舌下含化硝酸甘油，可获暂安。脉沉紧，尺脉微。此阳虚阴寒极盛，络脉收引，挛急而痛。遂改用乌头赤石脂丸方加减：

制川乌10g，赤石脂（包煎）15g，川椒6g，制附片15g，炮干姜20g，丹参20g，郁金15g，三七（研服）10g。水煎服，3剂。

三诊（4月12日）：患者服上方后，心痛、胸闷大减，已能散步行走约1公里，而无心痛发作。近日饮食不慎，胃胀脘痞，口臭，纳差，便溏，舌苔薄黄，脉滑。此为邪热客于胃脘，脾胃升降失司，予半夏泻心汤加味：

人参15g，法半夏10g，炮干姜15g，黄连10g，黄芩15g，曲楂各20g，砂仁（后下）10g，炙甘草10g，大枣10g。水煎服，2剂。

四诊（4月16日）：服上方后，腹中安和，行走或活动久时，仍时有胸闷心痛发作。舌边有紫暗瘀点。遂用乌头赤石脂丸方做成蜜丸，每丸重6g，（含原生药3g）。每次服1丸，每日2次。另予大黄䗪按上法服用2个月后，患者来述，未再发生胸闷心痛。随访3年，未见复发。

【临证思辨】

该患者首诊时，心痛息艰，虽形体魁梧，但语言低微不清，面色紫暗不华。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“病人语声喑喑然不彻者，心膈间病”。患者行走稍动，即胸闷心痛，甚则痛连左肩、左臂及后背。此上焦阳虚，阴寒痰浊蕴结胸中，痹阻胸阳，为胸痹之病。初用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮，豁痰宣痹，行气活血止痛，病势未减。此阳虚阴寒之邪盛，痰瘀互结，心阳不宣。故改用《金匮》乌头赤石脂丸方加味，温阳逐寒，行气化瘀。服之次日，即觉胸中豁然，服3剂后病情迅速好转。此后更以上方作蜜丸口服之，兼用大黄 虫丸。连续服用3月，未再出现心痛。随访3年，未复发。后本人常用此法治疗同类证型的心绞痛，屡获效验。

010　风湿性心瓣膜病伴心衰

（水肿　脾肾阳虚，风邪外袭，水气凌心射肺）

【诊治实录】

周某，女，58岁，四川省巴中市巴州区水宁乡农民。因心悸、气促、心累伴四肢浮肿7天于2010年10月13日来诊。

患者10年前因心悸、气促、劳力受限，曾在本市某西医院住院，诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房扩大，心律不齐，治疗好转出院。此后病情多次反复，稍有“感冒”或劳累即感胸闷气促。一周前“受凉”后咳嗽气喘，四肢浮肿，西医诊断为“风湿性心脏病伴心衰”，予强心、利尿、抗感染等治疗，病情无显著好转，遂来我处中医治疗。

刻诊：神疲乏力，形寒畏风，胞睑微肿，目暗睛迷，唇绀颧紫，胸满气促，咳逆倚息不得卧。四肢浮肿，膝以下尤甚，按之凹陷不起。尿少，大便三日未解。舌胖嫩、质淡苔薄白，脉沉弦细数。此为脾肾阳虚、风邪外袭、水气凌心射肺之重症。予真武汤合五皮饮加减：

制附子（先煎）30g，白术20g，白芍30g，茯苓20g，茯苓皮20g，大腹皮20g，北五加皮20g，陈皮10g，生姜（连皮）20g，麻黄6g，杏仁10g，葶苈子（炒）10g，大枣20g，椒目20g，防己10g，大黄（后下）10g。加水2000mL，煎取1000mL，每服100mL，2小时1次，日夜不间。

二诊（10月17日）：心悸喘满渐减，四肢水肿渐消，尿量增多，大便微溏，日三四行。夜能安卧，咽干口燥，但欲漱水不欲咽。病有转机，仍当温肾化饮，兼顾心阴，善补阳者阴中求之。予真武汤合生脉饮加减：

制附子（先煎）20g，茯苓20g，白芍20g，白术15g，人参20g，麦冬30g，五味子15g，制黄芪30g，炙甘草10g，葶苈子10g，大枣20g，水煎服，5剂。

三诊（10月26日）：肿消喘停，精神转佳，胃纳亦可，能做家务及一般轻活。此病迁延日久，气阴两伤，卫外不固，易为风寒引发。嘱患者慎起居，适寒温，调情志，节劳欲。做丸缓调，补脾肾，御风气。予薯蓣丸加减：

山药（蒸后烘干）150g，人参40g，茯苓60g，白术（炒）60g，甘草40g，当归60g，熟地80g，白芍40g，赤芍60g，川芎40g，阿胶（蛤粉炒）40g，桂枝60g，干姜（炮）10g，防风30g，柴胡（蜜炒）30g，大豆黄卷60g，神曲60g，桔梗30g，杏仁40g，白蔹10g，丹参100g，苦参60g，麦冬60g，黄芪（蜜炙）100g，五味子40g，大枣60g，紫河车100g。混合研末，炼蜜为丸，每丸6g，早晚各服1丸。

前蜜丸已续服2剂。病情日渐好转，很少感冒，亦未出现心悸、气促、下肢水肿等心衰症状。半年后来我院复查，心脏功能改善，心房较前缩小，未发现房性早搏，已能从事一般农活，至今健在。

【临证思辨】

风湿性心瓣膜病（Rneumatic Valvular heart discase）又称风湿性心脏病，是风湿性心脏炎遗留的慢性心瓣膜损害。临床上常见二尖瓣病变或二尖瓣合并主动脉病变，发生血液动力学的改变，最后导致心功能代偿不全，形成充血性心力衰竭。其并发症，还可出现心房纤颤、感染性心内膜炎、栓塞、呼吸道感染等。西医对本病的治疗原则是防治链球菌感染和风湿活动，保持和改善心脏代偿功能，防止并发症，外科行瓣膜分离或瓣膜置换术等。

风湿性心脏病属中医心痹、心悸、怔忡、水肿、咳喘、咯血等病范畴。临床常见证型为风邪外袭，内舍于心；气虚血弱，心脉痹阻；痰血瘀滞，脉络壅塞；肾虚水泛，凌心射肺。本例患者曾在西医院多次住院治疗，确诊为风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，心律不齐。西医治疗后好转，但病情常易反复，每于“感冒”或劳累后出现心悸、气促、水肿等症，病情逐年加重。本次发病前因家事操劳、复受风寒外袭，遽至心衰，喘满气促，咳逆倚息不得卧，下肢肿甚，服西药罔效。此为脾肾两虚，风邪外袭，水湿泛滥，凌心射肺之重症，故以真武汤为主温肾化饮，镇北方之水，补坎中之阳，健坤土之气。不尔，心何以宁，水何以行。正如柯韵伯所说：“下焦虚有寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”服之水湿行，二便通，肿胀消，悸喘平，病势得减，夜卧能安。继见口燥咽干，但欲漱水不欲咽，是阳虚兼气阴不足之征。前之用方为回阳救逆、温经散寒及淡渗利湿、逐水行津之药，燥热伤阴，利水伤津。尔后用药宜于温肾补阳时兼顾其阴，正如明·张景岳所说：“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故其再诊时用真武汤合生脉饮加减，方中附子温肾散寒；黄芪、人参、甘草、大枣补脾益气；茯苓、白术培土利水；麦冬、五味子、白芍生津敛阴；葶苈子泻肺行水。此方温中有清，补中有泻，于温阳化饮中兼行益气养阴之治。服之肿消喘平，精神渐佳，能做家务及田间轻活。但病久体弱，肺卫不足，易为外邪引发。故后续调理，宜从虚劳施治。予《金匮》薯蓣丸加减，为丸缓图，补脾肺，填精髓，益气血，御风气。加黄芪、紫河车增益气培元之力，丹参活血，麦冬滋肺，五味子敛津。苦参一味为辨病所加，其有效成分为苦参总碱及金雀花碱，对多种心律失常均有对抗作用，且不影响心肌收缩力及心肌耗氧量。治疗半年后，病情稳定，未再出现心悸、气促及下肢水肿，且很少感冒，渐能从事农活，至今健在。

011　扩张型心肌病伴顽固性心衰　案1

（水肿　肾阳衰微，水气凌心）

【诊治实录】

周某，女，52岁，四川省巴中市人。因心累、气促，伴下肢浮肿于2001年4月27日就诊。

一年前因患扩张型心肌病伴心衰，曾在省城某三甲医院住院治疗。有结石性胆囊炎、胰腺炎及反复发作的疱疹性口炎（唇疱疹）病史。20天前因顽固性心力衰竭，再次到省城某三甲医院治疗。诊断为：①扩张型心肌病，全心扩大尤以左心为甚，（LV62mm，LA36mm，左室壁搏幅弥漫性降低）；②心功能Ⅳ级；③支气管肺炎。治疗半月，病情好转出院。在两次住院期间，医院均曾发送“病危通知书”。3天前又觉心累、气促加重，伴下肢浮肿、不能平卧。心电图检查：①窦性心动过速，电轴左偏+11o；②左心增大；③心肌缺血。心脏彩超检查：LV66mm，RV25mm，LA40mm，RA50mm×35mm，EF21％，FS10％。胸片示：两侧胸腔少量积液，心脏横径增大呈烧瓶样改变；心胸比0.68。心肌酶检查：丙氨酸氨基转移酶（ALH）149 IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）260 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）395 IU/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）248 IU/L。西医给予强心、利尿、扩管、抗感染、输氧等综合治疗3天，病情无明显好转，遂请中医治疗。

刻诊：神疲，面色晦滞，喘咳心悸，端坐呼吸，动则息促，下肢浮肿，手足逆冷至肘膝，纳差便溏，尿少，舌质淡紫、苔白，脉沉微细数。证系肾阳衰微，水气凌心。病势垂危，急当回阳救逆、化饮行水。予真武汤合人参汤加减：

生晒参30g，制附子30g，制黄芪50g，干姜30g，北五加10g，白术20g，炙甘草20g，茯苓20g，茯苓皮20g，葶苈子（炒）10g，大枣20g，大腹皮10g，陈皮10g，生姜20g，生姜皮10g。煎取1000mL，每次服200mL，每日1剂。

二诊（5月1日）：上方已服3剂，胸闷、心累、气促诸症悉减，手足渐温，已能平卧。续用前方5剂，面色渐泽，喘咳止，呼吸平匀，喉间有痰，喜唾，胃纳尚可，不欲饮水，唇口可见疱疹及渗液，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力。证为脾肺气虚，邪毒稽留。予补气运脾汤加减：

制黄芪30g，生晒参20g，白术15g，茯苓20g，桂枝15g，白芍20g，防风10g，法半夏10g，砂仁10g，牛黄（研服）0.1g，连翘心20g，紫河车（研服）20g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂。

上方续服10剂，病情大有好转，能做家务及户外走动，摄胸片及心脏彩超示：胸水完全吸收，心脏较前略有缩小，心功能Ⅱ～Ⅲ级。尔后，一直以此方随证增损，同时兼服中药“心康Ⅰ号”蜜丸（由人参、丹参、黄芪、枣仁、麦冬、黄连、连翘心、牛黄、北五味等药组成），益气养阴，强心复脉。病情逐渐好转，面色日渐红润，精神渐佳。该患者从用中药治疗以来，未再发生充血性心力衰竭。2004年4月26日，在北京中国医学科学院阜外心血管病医院复查，各项检查显示均属正常。其中超声心动图示：左室内径正常高限（舒张末期前后径50mm，收缩末期内径26mm），余房室腔内径在正常范围，室间隔和左室后壁厚度正常，运动尚协调，收缩幅度尚可，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显改变；大动脉关系、内径正常；心包腔未见异常。多普勒检查：收缩期探及二尖瓣少量反流。随访12年，未再复发，至今健在。

【临证思辨】

本例患者初诊即见胸满喘咳，心悸不宁，下肢水肿，手足厥逆，舌质淡紫，脉沉微细数等候；为肾阳式微，水气凌心之重症，随时有亡阳厥脱之虞。急用仲景真武汤、人参汤（《金匮》方，药味同理中汤）与五皮饮联合用药，复方施救。方中附子、干姜破阴寒之痼冷而救阳；人参、白芍救元气之耗散可敛阴；白术、甘草健脾厚土能御水；五皮饮、葶苈子化饮行水以祛邪；北五加强心气而利尿。诸药合用，共奏回阳救逆、化饮宁心之效。用此方增损，续服十余剂而病差，喘、悸、肿、满诸症悉减，心功能改善，转危为安，后以《统旨方》补气运脾汤加减调治。方中人参、黄芪、白术、茯苓补气益元，培土御水；桂枝、白芍、姜枣、甘草、防风调和营卫，祛风除邪，《难经·十四难》谓“损其心者，调其营卫”；紫河车为血肉有情之品，能填精培元、大补气血；连翘心、牛黄入心，清营中之邪热。是方补中有泻，温中有清，标本兼顾。心康Ⅰ号蜜丸，为本人治疗扩张型心肌病的专病专方，治在益气养阴、扶正祛邪、强心复脉，在对扩张型心肌病的分期辨证施治中，与煎剂配合使用，相得益彰，取效更捷。

012　扩张型心肌病伴顽固性心衰　案2

（水肿　脾肾阳虚，水湿泛滥）

【诊治实录】

王某，女，75岁，四川省南江县人。

因心悸心累伴下肢浮肿一年多，加重一周，于2008年8月27日来诊。

半年前曾在本市某西医院住院治疗，诊断为扩张型心肌病、充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级，治疗好转出院。尔后，每遇感冒或劳累即见病情加重。一月前又在本市某医院治疗半月，病情好转出院。出院检查：心电图示窦性心动过速，心率113次/分，ST-T改变；胸片示全心扩大，心胸比0.62，两侧胸腔有少量积液；彩超示LV57mm，LA30mm，EF26％，FS12％。

刻诊：神差，面色苍白，双下睑微肿，唇色紫暗。心悸气促，时见头动身摇，不能自持，胸满腹胀，不思饮食，夜不安卧，下肢浮肿，尿少，大便三日未解。舌淡紫，苔薄白，脉细弱而数。此脾肾阳虚，水湿泛溢。予真武汤加减：

制附子20g，黄芪20g，茯苓20g，生晒参20g，白芍20g，白术15g，北五加6g，丹参20g，檀香10g，砂仁15g，生姜20g，炙甘草10g。加水2000mL，煎取1000mL，每次服200mL，昼三夜二服，每日1剂。原西医所用地高辛、丹参片未停。

二诊（9月2日）：上方已服5剂，头面及下肢水肿尽退，心悸喘满亦减。夜能安卧，略思饮食，咽干微渴，舌质淡，苔薄白，脉弦细数。予养心汤加减：

生晒参20g，黄芪30g，茯神20g，茯苓20g，当归15g，川芎10g，酸枣仁15g，柏子仁15g，北五加6g，麦冬20g，五味子10g，远志6g，法半夏10g，肉桂（研服）6g，制附子20g，琥珀（研服）6g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂。

三诊（9月11日）：前方服5剂后，病情大有好转，精神渐佳，饮食渐增，已能独自行走。西药地高辛已停用5天，未再出现心衰。前方续服5剂，并依患者要求，另做中药丸药1剂。予自拟方“心康I号”水泛为丸，可服用两月余。

四诊（11月20日）：中药水丸服完，心悸气促诸症悉退，神清语爽，面色红润，心功能Ⅱ级。复查心脏彩超：LV 52mm，LA 28mm，EF 48％，FS 28％；胸片示：心脏扩大，心胸比0.58；肝、肾功能正常。再做“心康I号”水丸1剂，续服3月，患者未再出现心衰，身无不适，停药。半年后又觉心慌，胸闷，再做“心康I号”1剂，服后即安。尔后，每半年左右与服水丸1剂，共5剂。

2011年8月复查胸片示：心肺正常，心胸比0.5，彩超示：LV 50mm，LA 26mm，EF 56％，FS 32％。肝、肾功能正常，心功能I ～Ⅱ级，停药。2013年4月电话随访，年逾八十，身无不适，至今健在。

【临证思辨】

两例均为扩张型心肌病（DCM）伴反复发作的充血性心力衰竭案。扩张型心肌病是原发性心肌病的一种类型，其特点主要是以左心室或双室明显扩大，伴有不同程度的心肌肥厚、心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律不齐、栓塞为基本特征。病毒的持续感染及免疫反应损伤是目前较为公认的扩张型心肌病发病的主要学说。由于本病原因未明，西医治疗除心脏移植外，尚无彻底或特效的治疗方法。病死率可高达50％以上。有专家认为，本病预后不良，任何治疗亦不易改变其死亡率。

本病属中医“心悸”“怔忡”“喘症”“水肿”“心水”“虚劳”等病范畴。病位在心、肺、脾、肾，其主要病机是正虚邪恋，营阴受损。虚多为气阴两虚，并可发展为阴阳两虚；邪主要为痰、湿、毒、瘀。初起多见脾肺气虚，邪毒外袭，继之正虚邪恋，营阴受损，渐及心肾，终至“阴阳离决，精气乃绝”。

本例患者为扩张型心肌病伴顽固性充血性心力衰竭。首诊时即见心悸气促，不能平卧，胸闷腹胀，下肢水肿。证系肾阳式微、水气凌心，阳虚不能化饮。故用真武汤镇北方之水，回阳救逆，强心复脉；加参、芪益气培元补脾肾，佐白术厚土行水治卑监，茯苓、人参宁心气，芎、芍敛阴益血脉，生姜化饮散水气，北五加利尿能强心，檀香、砂仁调气解郁，丹参化瘀行滞。服之即差，肿退、喘悸停。继用《证治准绳》养心汤加减，益气补血，养心宁神。方中黄芪、人参补气益元为君；当归、川芎补血和血为臣；茯神、枣仁、柏子仁、五味子、远志琥珀养心安神，附子、肉桂益肾气以制水，麦冬、五味子佐人参益气敛阴以生脉，北五加利尿强心，远志、半夏祛痰湿利窍为佐；甘草和中调和诸药为使。药证相宜，故获良效。续服此方，并予“心康I号”水丸调治半年而竟全功。此方系本人治疗扩张型心肌病慢性进展期的专病专方。方由人参、黄芪、丹参、五味子、麦冬、枣仁、黄连、连翘心、牛黄等药组成，治在益气养阴、宁心复脉、扶正祛邪，能有效改善心功能，控制心脏扩大，延长生存期。其功效可能与调节免疫，改善心肌代谢及心肌缺血，减少自由基对心脏细胞及血管内皮细胞损害，保护心脏骨架结构的稳定等作用有关。

013　扩张型心肌病伴顽固性心衰　案3

（心悸　阴阳两虚，精枯厥脱）

【诊治实录】

陈某，女，62岁，四川省巴中市人。因心悸、心累伴下肢浮肿于2009年6月20日来诊。两年前，患者因心悸、气促、浮肿曾在本市及成都某三甲医院检查，诊断为扩张型心肌病、胸腔积液、心功能Ⅲ级，西医治疗好转。尔后，病情多次反复，心悸、心累日渐加重，不能平卧。1周前在某医院住院治疗，入院检查胸片示全心扩大、心包积液、间质性肺水肿、心胸比0.70，心电图结果为室性早搏、心率120次/分，心脏彩超示LV68mm、LA42mm、RV26mm、RA50mm×30mm、EF20％、FS12％。诊断为扩张型心肌病伴充血性心力衰竭，心律不齐，心功能Ⅲ级，肺下部感染。经强心、扩容、利尿、抗感染、输氧等综合治疗，病情无好转，渐至神志恍惚、意识朦胧，医院已发病危通知书，遂自动出院，由其家人背送我处求治。

刻诊：意识朦胧，目暗睛迷，唇绀语微，额上汗出，气促息艰，抬肩撷肚，不能平卧。四肢厥冷至肘膝，腹胀不饥，大便溏薄失禁，尿少。舌质紫暗，苔薄白，脉沉微细数。此阴阳两虚、精枯厥脱之候，病极危重。急用四逆汤合右归饮加减：

人参30g，制附子50g，干姜30g，山萸肉30g，熟地30g，枸杞子20g，菟丝子20g，山药20g，肉桂（后下）10g，炙甘草20g，五味子20g，紫河车（研服）20g，生龙骨50g，生牡蛎50g，北五加10g，葶苈子20g，大枣30g。

先取制附子、干姜、炙甘草、龙骨、牡蛎，加水2000mL，煎取500mL，再下余药并加水2000mL，煎取1500mL，每服100mL，2小时1次，日夜不间，1日1剂。并取“心康Ⅱ号”，每服3g，1日2次。

二诊（6月23日）：神志渐清，气息渐平，能进少许糜粥，病有转机。时觉目眩心悸，四肢欠温。续用原方，煎法同前，每服200mL，日4次，3剂。

三诊（6月27日）：神志已清，语声低微，安静时气息平匀，动则目眩心悸，四肢浮肿渐消。舌质暗红，苔薄黄，脉沉细无力。此为气阴两虚，心脉失养。予三参黄芪汤加减：

人参20g，丹参20g，太子参30g，麦冬30g，五味子15g，炒枣仁20g，茯苓20g，黄芪50g，檀香15g，砂仁15g，甘松15g，黄连15g，北五加6g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂，5剂。兼服“心康Ⅰ号”蜜丸，每次10g，早晚服。

四诊（7月6日）：患者由家人搀扶自行来诊。做心脏彩超：LV64mm，LA38mm，RV24mm，RA45×30mm，EF35％，FS15％；心功能Ⅲ级。病情更有好转，心功改善，心悸心累减轻，夜能平卧，尿量增加，下肢浮肿消退。舌质淡紫，苔薄白，脉沉细弱。此为阴阳两虚，精枯不荣，其本在肾，其应在心。治宜图缓，予金匮肾气丸加减：

生地20g，茯苓15g，山药20g，丹皮15g，山萸肉15g，泽泻10g，制附子10g，肉桂（后下）6g，怀牛膝15g，丹参20g，人参20g，紫河车（研服）20g，水煎服。2日1剂，10剂，兼服“心康Ⅰ号”蜜丸，每次10g，早晚服。

上方煎剂服10剂后停用，只服“心康Ⅰ号”蜜丸，每次10g，每日2次。病情日渐好转。2月后复查胸片示：全心扩大，但较前缩小，心胸比0.62；心脏彩超：LV62mm，LA33mm，RV23mm，RA42mm×30mm，EF40％，FS25％，心功能Ⅱ-Ⅲ级。再做“心康Ⅰ号”水丸口服，每次5g，每日2次，可服用2～3月。此后患者未再出现心衰，渐能做些轻家务活。每年悉来我处，要求配制“心康Ⅰ号”水丸，间断服用2～3月。至今健在，已存活6年多，年逾八旬，尚能生活自理。

【临证思辨】

本例亦为扩张型心肌病伴顽固性心力衰竭，但其病情较前两例更加严重，为阴阳两虚、精气枯竭之重症。来我处诊治时，病势垂危，随时有厥脱之虞。其治亦当救逆防脱，故用四逆汤合右归饮加减。方中重用附子、干姜、甘草回阳救逆，人参、五味子益气生脉，熟地、萸肉、枸杞子补肾益精敛阴气，紫河车、菟丝子、山药补肾固阳填精髓，葶苈子泻肺行水以去实，大枣补脾和胃益气津，龙骨、牡蛎重镇潜敛能固脱，北五加强心利尿降浊逆。是方重用附子、干姜、甘草，且先煎、久煎，意在减毒增效而回阳救逆。故服之手足温，喘息定，肿渐消，能进糜粥。续用原方，病情更见好转，阳回厥止，神志已清。但辛热燥烈之药，不宜久服，恐伤其正。遂用三参黄芪汤益气养阴、宁心复脉。是方为本人自拟治疗扩张型心肌病的益气养阴方。方中人参、太子参、丹参大补元气，养阴益脉为君；黄芪、甘草助人参补肺益气之力，五味子、麦冬助太子参养阴敛津之功，茯苓、炒枣仁宁心安神疗昏眩，连翘心、黄连清热除烦宁心气，檀香、甘松、砂仁理气开郁以舒胸膈之滞。诸药合用，共奏益气养阴、宁心复脉之功。服之心功能改善，肿消悸止，夜卧能安。后用金匮肾气丸加减煎服，长期服用“心康Ⅰ号”蜜丸，阴中求阳、水火并补。病情日渐好转，心累、息促、水肿诸症悉退，未再发生心衰。此病为扩张型心肌病之重症，病虽在心，其本在肾。肾中精气含元阴元阳，为性命之根，一旦亏耗不济，心脉失养，甚则水气凌心，心无以宁。故在对其顽固性心力衰竭的成功抢救后，继以补肾宁心、益气养阴为法，而令此高龄患者存活时间能达6年以上。在其治疗中，我认为除正确地辨证施治外，还与治疗中两个专方的合理使用有关，即为用于扩张型心肌病危急症期治疗的“心康Ⅱ号”及用于扩张型心肌病慢性进展期治疗的“心康I号”。这两个专病专方均为本人在治疗本病的长期实践中研究而成，具有很好的临床疗效。“心康Ⅱ号”主要由人参、麝香、制附子、琥珀、丹参、蟾酥等药组成，精研为末，收藏备用，其主要功用为益气固脱、活血开窍、护心益脉。其功效可能与该药具有强心利尿、改善心功能、消除微循环障碍等作用有关，用之得当，可立救垂危。“心康I号”主要由人参、丹参、茯苓、五味子、黄芪、麦冬、黄连、牛黄等药组成，其主要功用为益气养阴、强心复脉，能有效改善心脏功能，控制或缩小心脏扩大，延长生存时间。其功效可能与本方能改善心肌缺血，调整心肌代谢，保护心肌细胞及心脏骨架结构等作用有关。

014　扩张型心肌病伴全心衰及腹泻

（厥证　脾肾阳虚，热郁胃肠）

【诊治实录】

周某，女，52岁。

2001年4月1日因患扩张型心肌病（简称“扩心病”）伴全心衰及腹泻，在某三甲医院第二次住院治疗。入院后即予西药多巴酚丁、速尿、鲁南欣康等强心及利尿、扩张血管、抗感染治疗，病势不减，心衰及腹泻日甚，水电解质紊乱未获纠正。补液于心衰有碍，利尿于失水不宜，生命垂危，治极棘手，院方已向其家属发病危通知书。患者亲属亟请中医配合，余应邀来诊。

刻诊：病人半坐卧位，精神萎靡，面色 白，喘息唇绀，胸痞不食，肠鸣下利日数十行，口中秽，手足厥冷至肘膝，下肢水肿。舌淡紫暗，苔薄白，脉沉弱而数。此为阴寒内盛，阳气不宣，兼有邪热郁结心下。治当回阳救逆，与苦辛散结并施，冀有生机，予生姜泻心汤合四逆汤加减：

人参20g，干姜15g，制半夏10g，黄连10g，黄芩10g，制附片15g，炙甘草10g，大枣10g，生姜20g。水煎服，每次100mL，日4次。服中药次日，厥回利减。仍以前方继服2剂，泻止，手足自温，精神转佳。西医治疗同前，心衰渐减。半月后患者好转出院，出院后其扩心病继续由余治疗，至今健在。

【临证思辨】

本例患扩心病伴心衰及腹泻，症见心下痞、纳呆口臭、肠鸣下利不止，是胃虚邪热郁结心下所致。本属生姜泻心汤证，但手足厥冷、面色 白、唇舌淡紫、脉沉弱而数则是心肾阳虚，阴寒内盛表现，又属四逆汤证，治当兼顾其虚实。以生姜泻心汤重用干姜，另加附片，仿仲景附子泻心汤之法，寒温并用，于辛开苦降中寓回阳救逆之治，故服之阳回厥退，痞消泻止而安。