007 产褥热 案2
（产后郁冒 热入血室，血热夹瘀）
【诊治实录】
陈某，女，18岁，四川省巴中市某医院妇产科27床，住院号63707。
患者于2012年11月21日在该院妇产科足月分娩一女婴，产程顺利。产后第二天开始发热，白天体温在37.5℃～38.8℃之间，夜间可高达40℃以上。妇科检查无异常；查血常规：白细胞12.2×10 9 /L，中性粒细胞80％；胸部X摄片：心肺正常；彩超：子宫及附件无异常。诊断为产褥热（产褥感染）。每日静滴头孢菌素及其他广谱抗生素，上午热退，午后至夜间复热如故，已行清宫，治疗8天无好转。遂于2012年11月30日请中医会诊，拟中药治疗。
刻诊：患者神疲懒言，面色红润；不欲饮食，尤厌油荤，时作干呕；乳少，二便自调；小腹隐痛，恶露未尽；寒热往来，夜间热甚，至凌晨7点，始汗出而解，午后复热，如是已逾8天。舌质淡红，边有细小瘀点，苔薄白，脉弦细而数。此为产后血海空虚，邪客少阳，热入血室，血热夹瘀。予小柴胡汤合生化汤加减：
柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，泡参15g，当归10g，桃仁10g，丹皮15g，赤芍15g，淡竹叶15g，炙甘草10g，大枣10g，生姜10g。加水1800mL，煎取1000mL。每服250mL，日3次，2剂。嘱停止输液及使用抗生素。服药当晚，发热即退。此后未再发热，服中药2剂后第三日出院。随访月余，身无不适，母女均健。
【临证思辨】
上两例产后发热均系产褥感染，为产后气血亏虚，复感外邪，邪气乘虚入于血室。血室即胞宫，又名女子胞，虽为奇恒之府，但与冲任之脉相通。邪居其间，非表非里，正邪纷争，故见往来寒热、默默不欲饮食。汗下皆非其治，只宜和解，透邪外达。用小柴胡汤加减，和解少阳，邪去正安。两例所不同者，前例无腹痛及恶露未尽诸症；后例患者为血海空虚，瘀滞未尽，邪入血室，血热夹瘀，邪热搏结胞宫。后例患者住院期间，虽持续8天使用大剂量广谱抗生素治疗，但寒热往来不减。西医因其恶露未净，曾再次清宫，亦未好转。本人应邀会诊时，见患者神疲懒言，发热（38.5℃），纳呆，乳少，腹中时作隐痛，阴中仍有少量出血，血色紫暗。舌红边有瘀点，脉弦细数。为产后气血亏虚，外邪侵袭，热入血室，热与血结，留而不去，虚实相兼，内外合邪，故见往来寒热。《伤寒论》144条云：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”又145条云：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室……”仲景文中所说发热，未言热型，只言“如疟状”及“昼日明了，暮则谵语”。夜间热甚，则神昏谵语；白昼热退，则神清明了。此种夜间高热、神昏语乱，白天热退神清，似为今之“弛张热”热型，多见于严重感染性疾病，否则不会有“昼日明了，暮则谵语”之句。此与本案两例热入血室所见“旦慧昼安，夕加夜甚”十分相似。仲景《伤寒论》中论热入血室，虽有“经水适来”“经水适断”之异，但外邪乘虚入侵，邪热内陷，热入血室，与血搏结，其理则同。仲景亦曾在《金匮要略》产后病篇后附有《千金》三物黄芩汤，方下云“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤……”亦为妇人分娩时感风受邪，邪客少阳，头痛发热，治用小柴胡汤。后例患者，虽为产后血虚，外受风邪，但内有瘀阻，故用小柴胡汤合生化汤加减，和解少阳兼行瘀滞，令邪热有外泄之机，瘀血有消散之途，庶可邪去正安，血室宁谧。方中柴胡疏散少阳半表之邪，黄芩清泄半里之热，半夏以降逆，参、草以扶正，姜、枣调和营卫，竹叶助柴芩疏邪散热之功，丹皮、赤芍增归、桃活血消瘀之力。不用干姜，恐其辛热守中，碍柴胡之升散；去人参，虑其恋邪热之稽留；加泡参益气养阴，扶正祛邪能走表。药证相宜，故能一剂知，二剂已，服之热退。