心悸案5（高血压病）

蔡某　男　37岁　初诊日期：2004年8月27日

初诊（2004-08-27）：有高血压病史2年余，常服洛汀新、珍菊降压片等，血压虽可控制在正常范围，但仍常感心胸闷塞，心慌心悸，头晕耳鸣，口干苦黏，面部有时烘热，易汗，寐差，烦躁易怒，时有肌肉动，大便成形，日行2　次，有时遗精，舌质红隐紫，苔中部黄腻，左脉小弦滑，右脉细滑。曾做冠状动脉造影提示“冠状动脉硬化（左前降支收缩期狭窄40%，第一对角支开口可见30%管腔狭窄）”。证属痰火内盛，风阳上亢。

夏枯草12g　炒子芩10g　野菊花12g　丹　皮10g　丹　参15g

泽　泻12g　半　夏10g　天　麻10g　陈胆星10g　白蒺藜10g

川　芎10g　玄　参10g　生牡蛎（先煎）25g

珍珠母（先煎）30g

7剂

二诊（2004-09-03）：胸闷、心慌、烦躁减轻，夜寐及肌肉动略有好转，汗出减少，头时痛，头角发胀，舌质暗，苔黄薄腻，细弦滑。药已中的，击鼓再进。

上方加川百合12g，知母10g，苦丁茶10g。14　剂。

三诊（2004-09-17）：血压平稳，心悸、胸闷已明显减轻，胸口时痛，遗精未作，仍觉头昏脑鸣，午后明显，烦躁有增，寐而不酣，口唇偏暗，舌质暗，苔薄黄腻，脉小弦滑。守方继求。

初诊方加川百合12g，知母10g，功劳叶10g，黄连4g，莲子心3g，酸枣仁15g。21　剂。

四诊（2004-10-08）：药后诸症均已不显，血压平稳。舌质偏暗，苔薄黄腻，脉细弦。

初诊方加瓜蒌皮10g，绿梅花5g，娑罗子10g，川百合12g，知母10g，黄连4g，莲子心3g，酸枣仁15g。14　剂。以善其后。

·点拨　本案患者病患高血压病、冠心病，既有头晕、耳鸣、头胀痛、面部烘热、烦躁易怒、肌肉动等肝阳上亢、内风暗动见症，又有心胸闷塞不舒、口干苦黏、易汗、苔黄薄腻等痰火内盛之象，病位在心肝两脏，因此施以清火化痰、潜阳息风之法。

·问难　本案为高血压病，多以肝阳上亢为主要病机，但从组方用药来看似乎更侧重于清化痰热，为什么？

·解惑　本案虽为高血压病，有头晕、头胀痛、肌肉动等肝阳上亢、内风暗动之临床表现，但血压基本控制在正常范围，且以心胸闷窒、心悸为主症，冠脉造影提示合并冠心病心绞痛（胸痹），再结合兼症头面烘热、心烦易汗、口干苦黏、苔黄腻等分析，乃痰火内盛、痹阻心脉所致，重予清化痰热，痰热得除，不仅诸症得减，且可令血压稳定。

·体悟　目前西医降压仍然存在一些血压难以降至安全范围的状况，还有为数不少的患者血压虽已降至正常范围，但仍有头晕头痛、胸闷心悸等症状，甚至发生中风、冠心病、肾衰等严重并发症。犹如本案患者，虽然用西药降压将血压控制在正常范围，但仍存在头胀痛、耳鸣等高血压病常见症状，且已并发冠心病心绞痛。先生抓住痰火内盛，肝阳上亢的病机，采用中药治疗而使病情缓解。说明中医药在改善高血压病症状，防治并发症方面具有一定的优势，与西药可以互为补充。

高血压病不可一味从平肝潜阳法治疗。有些高血压患者可无头痛、头胀等肝阳上亢见证，若不加辨证，妄投平肝潜阳之品，则步入了西医辨病治疗之误区，难以取得良效。本案当以痰火内盛为主要病机，并有阳亢风动，故以夏枯草、炒子芩、野菊花、丹皮、泽泻清泻肝火，半夏、胆星化痰，天麻、白蒺藜平肝息风，牡蛎、珍珠母重镇潜阳，丹参、川芎活血通脉，玄参滋阴生津。复诊时加用黄连、苦丁茶清泄，百合、知母养阴清热。

本案中医诊断为头痛、胸痹。胸痹的基本病机为胸阳不振，阴寒、痰浊、瘀血痹阻心脉，常以瓜蒌薤白半夏汤加减以通阳开闭。然本案辨证为痰火内盛、闭阻心脉，采用清化痰热法治疗，说明治疗胸痹不可拘泥于通阳泄浊开闭法。