咳喘案2

杨某　男　75岁　初诊日期：2003年4月22日

初诊（2003-04-22）：去年夏季因热当风贪凉，诱发咳喘痰鸣，经抗菌消炎治疗后咳喘好转，但仍痰多，此后稍有受凉则咳嗽痰多，服中药少效，用头孢呋辛，先效后不效，反见加重发热，查血液流变学示全血黏度高。最近住院1月，虽有减轻，但难控制。目前时有咳嗽，遇寒加重，色白多沫，咯吐尚可，怕冷，胸背冷甚，二便尚可，脉细滑间有不调。回顾病史，既往查有冠心病、慢性房颤、高血压、甲亢手术史等。血压常用服复方罗布麻片而控制，苔黄薄微腻质暗紫。测血压126/80mmHg。陈寒伏饮，肺失宣畅。

蜜炙麻黄4g　炙桂枝6g　淡干姜3g　细　辛3g　法半夏10g

炒白芍10g　五味子3g　炙甘草3g　炙紫菀10g　炙款冬10g

炒苏子10g　佛耳草15g　桔　梗5g

7剂

二诊（2003-04-29）：自煎服药1剂，自觉冷感有减。代煎服药，效果不显，痰黏色白起泡沫，胸背怕冷，夜晚口干，二便尚调，苔薄黄质暗有裂，脉小滑。治守原义观察。

上方减佛耳草。21剂。

三诊（2003-05-20）：温肺化饮，助阳破阴，背冷十减其五；自觉气道有痰，作咳，但痰量减少，咽喉亦有痰阻，稍觉口干，大便偏干，苔薄黄质暗脉细滑。

上方加炙白前10g，泽漆12g，改五味子（杵）5g。7剂。

四诊（2003-05-27）：胸背冷感缓解，大便日行一次，口干减轻，偶有微咳，有痰不多，食纳知味，苔黄薄腻质暗红多裂，脉细。

二诊方加生黄芪6g，生白术10g，防风6g。14剂。

五诊（2003-06-10）：咳减痰少，怕冷减轻，接近常人，但对冷热调节功能尚差，咽喉有痰，苔薄质暗，脉细。寒饮伏肺，肺虚热郁。

二诊方加生黄芪12g，生白术10g，防风6g，陈皮6g。14剂。

六诊（2003-06-24）：身半以上冷感不净，咳平，偶发2～3次，痰少，咽喉有痰，无汗，口渴已减，苔薄黄腻质暗红，脉细。

继服上方。

·点拨　患者咳嗽近1年，虽无明显外感表证，但胸背怕冷较著，咳嗽遇寒加重，咯吐白痰，当属表邪未能宣散，痰饮内结，以致咳嗽迁延反复，难以痊愈。治拟温散伏寒，宣通肺气，达邪外出。以散寒解表，温肺化饮之小青龙汤为主方，并用桔梗宣肺祛痰，紫菀、款冬化痰以加强温肺化饮之力，另加苏子降气化痰、佛耳草止咳平喘。通过温肺化饮，助阳破阴治疗，外寒得以部分消散，故胸背冷感减轻，咳嗽缓解。由于陈寒伏饮非一日之功所能消散，故加用白前、泽漆以增化痰之力。通过以上治疗，咳嗽渐近平息，但肺虚卫弱之状又较突出，遂转用玉屏风散益气固表以善后。

·问难　先生，二诊时，为何去佛耳草？

·解惑　从患者二诊的痰黏色白起泡沫、胸背怕冷、夜晚口干等症状来看，该患者目前情况还是以寒饮内伏于肺，肺失肃降为主。故仍以小青龙汤为主方，并加大麻黄、桂枝的剂量以加强温肺化饮之效，饮去则痰消，咳嗽自然能止。佛耳草虽有祛寒痰止咳之功效，但其寒痰多由外感风寒所形成。故在此可暂不用。

·问难　先生，三诊时为何加大五味子剂量？此中有何用意？

·解惑　该患者因有痰饮，已重用麻黄、桂枝等辛温发散之品，为防其耗散肺气，温燥伤津，且患者已出现咽喉亦有痰阻，稍觉口干，大便偏干等有痰饮化热伤阴之趋，故重用五味子既有收敛肺气，防麻、桂宣散过度之效，又有生津滋阴之功，可谓“一举两得”。

·问难　先生，此患者在初诊时，可否在温肺散寒的同时予玉屏风散固表培本？

·解惑　此患者初诊时，已在外院治疗，虽然症情有所减轻，但依然处在病情的发作期，表现时有咳嗽、咯痰、胸背冷甚等。病程1年，有虚的一面，但总体仍以风寒客肺之症为主。在发作期虚象不显著时，不可急加参芪之类，谨防气机壅塞。若气机闭阻，则表邪不能外达，伏寒不除，易引动伏痰，内外相引而加重病情，有闭门留寇之弊端。

·体悟　本例患者为老年男性，因热贪凉后，治不得法，表未解，里未温，寒痰胶着于肺络气道内，使病情迁延难愈。治疗当温散伏寒，宣通肺气，达邪外出，以小青龙汤为主方。因沉疴之痰，痼结于肺，非大温不化，故在运用时，可加大温药剂量（桂枝、麻黄可增至9g，细辛可增至5g）。同时加用桔梗宣肺，紫菀、款冬化痰增强温肺化饮之力，苏子降气化痰，佛耳草止咳平喘。咳痰喘等实证稳定后，虚象显露，再进平补之剂，以达培补之功。

先生认为，咳嗽虽有外感、内伤两类，但总属痰邪阻肺，肺气不得宣通，肃降无权，上逆为咳。尤其是外感咳嗽之中的风寒袭肺证。故治疗总以宣通为第一要着，肺气宣则病邪外达，肺气畅则肃降有权。