抄方单元一　肺系病证　1

哮喘案1

王某　男　11岁　哮喘　初诊日期：1995年9月

哮喘病史3年，主要发作于春秋两季，常因感冒诱发。夜晚喘哮发作，喉中痰鸣，憋气，汗出怕冷，稍咳，咯痰困难，口干，多嚏，鼻流清涕，苔厚白腻，脉细滑。证属痰热郁肺，气阴两虚，肺失宣降。治拟虚实兼顾。

炙麻黄4g　炙射干10g　杏　仁10g　炒子芩10g　知　母10g

僵　蚕10g　法半夏10g　太子参12g　南沙参10g　北沙参10g

功劳叶10g　苍耳草12g　生甘草3g

经治3日，夜晚哮喘发作减轻，痰液易于咯出；再服3日，咳喘已平。

·点拨　“哮喘”是临床常见病、多发病，其治疗多循“发时治标，平时治本”的原则，然仍需结合辨证而立法组方，有是证予是方，不可拘泥。本案患者病史3年余，每因感冒诱发，素体虚弱，卫表不固，气机不调。此次发病，汗出怕冷，多嚏，流清涕，为虚体外感之象；察其憋气，口干，痰鸣，苔厚白腻，脉细滑，辨证当属痰热郁肺，气阴两虚，肺失宣降。治以虚实兼顾，表里同调，用射干麻黄汤解表达邪，祛痰定喘，佐以清里、益气养阴之品。表里兼顾，取效迅速。

·问难　周老，这里“热证”从何体现，如何辨知？

·解惑　该病例的临床表现初看汗出怕冷、多嚏、流清涕等，似乎应以寒证为主，至少可以说热象不明显，但仔细分析就可以发现：一是该患者哮喘病史已有3年之久，痰湿久郁，易于化热；二是症状表现喉中痰鸣、憋气、咯痰困难、口干。辨证当属痰热蕴肺，以致痰黏难以咯出；肺气宣降不利，喉中痰鸣、憋气；痰热久蕴，必然耗气伤阴，故口干可以是热重和阴伤的双重表现。而且患者年方十一，仍属少儿年龄阶段，为纯阳之体，为病多表现热象，临证即使热象不明显，也可以根据体质特点而从热证治疗。

·问难　周老，僵蚕在治疗中所起的作用是什么？

·解惑　僵蚕一味，属虫类药物，性味咸辛而平，能入肝肺，擅长息风解痉，疏散风热，解毒利咽，袪风止痒，化痰散结，既能祛外风以散风热、又能息内风以解痉挛，用于痰热壅盛的惊痫抽搐、风疹瘙痒、风热头痛、咽喉肿痛等；且可化痰散结，用治瘰疬、痰核，是一味善于祛风痰之药，与哮喘发病机制“风痰为患”相吻合，故是治疗哮喘的要药。结合药理研究，僵蚕能抗过敏，解痉平喘，改善体质，从整体上进行功能调节，故能控制哮喘症状发作。

·体悟　本例患者年纪较轻，但病史较长，已有虚象显露。此次发病，标实证较明显。若仅仅解表达邪，予辛散化痰利气之品，恐用药之后，更加耗伤已虚损之气阴，而犯“虚虚”之戒。即使实邪可解，肺虚不能主气，哮喘亦难平息。先生在治疗上善于突破，师古而不泥古，认为哮病的治疗，习以“发时治标，平时治本”为原则，但日久反复发作者，由于痰浊久蕴，气阴耗损，肺脾肾三脏渐虚，肺虚则不能主气，脾虚则生痰贮肺，肾虚则摄纳失常，因此，即使发作期，亦可见到咳喘痰鸣、气短、疲乏、自汗、脉虚无力等正虚邪实之象，此时当虚实兼顾，不可单纯拘泥于攻邪，尤其是大发作有喘脱倾向者，更应回阳救脱，急固其本。据此，对哮喘的治疗提出“发时未必尽治标，平时未必尽治本”的辨证思想，表里同调，虚实兼顾，在化痰定喘，解表祛邪的基础上，佐以太子参、南北沙参等顾护已虚损之气阴。祛邪不伤正，扶正不助邪，以万全之方，固护内外，疗效显著。