第三章 杂病临证精华

一、难治性痤疮

（一）中西医病名及诊断要点

1.中西医病名

中医：粉刺。

西医：痤疮，俗称“青春痘”，是一种发生于毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。它的发病与内分泌因素、微生物感染、饮食、年龄、季节等密切相关。

2.诊断要点

①多发于青春发育期，常在饮食不节、月经前后加重，好发于颜面、颈、胸背部等皮脂溢出的部位。

②皮损初起为针尖大小的毛囊性丘疹，或为白头粉刺、黑头粉刺，可挤出白色或淡黄色脂栓，因感染而成红色小丘疹，顶端可出现小脓疱，严重者出现紫红色结节、脓肿、囊肿，甚至破溃，或呈橘皮样改变。

③症状轻重不一，轻者自觉轻度瘙痒或无任何感觉，炎症明显时自感疼痛。

④病程长短不一，青春期后可逐渐痊愈。

（二）中医论治

中医学认为，痤疮的发病机理主要为肺经蕴热和脾胃湿热，素体阳盛，肺经蕴热，熏蒸面部而发；脾气虚弱，湿邪内停，郁久化热，热伤津液，煎炼成痰，湿热痰瘀凝滞肌肤而发痤疮。治疗方法上多采用疏风解肺、清热解毒、除湿化痰、活血散结等。

（三）常氏用药特色

常老认为痤疮的发病机理可从湿、热、郁、瘀四端论治，其中热邪贯穿痤疮发病的始终，主要病机为肺经风热，肝郁血瘀，肺胃湿热。治则应以清利湿热、凉血解毒、活血化瘀为主。常用基本方组成：茵陈30g，白鲜皮30g，生薏苡仁60g，丹参30g，蒲公英30g，紫草10g，赤芍30g，三叶青30g，白花蛇舌草60g，生甘草15g。临证时应按照临床病情灵活选用。其中肺经风热型痤疮常表现为红色丘疹样痤疮，时有痒痛感，面部黑头或白头粉刺多见，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数，常老常予桑白皮、金荞麦、枇杷叶、蝉蜕、金银花、连翘等清热肃肺之品。脾虚湿热型痤疮通常表现为疼痛性丘疹或脓疱，颜面、胸背部油腻，毛孔粗大，并可见便秘、口臭等一系列脾胃蕴热之象，临床常选用薏苡仁、黄芩、茵陈、焦栀子、大黄等清利胃肠湿热类药物。肝郁血瘀型痤疮常表现为结节样或囊肿样，色黯，易形成疤痕，常伴口干、烦躁易怒、郁郁寡欢之征，常选用柴胡、香附、玫瑰花、郁金等行气疏肝解郁类药物，疤痕明显者常加入夏枯草、皂角刺、生地黄等清热散结之品。

（四）验案

单某，女，25岁，银行职员，2014年10月13日初诊。患者未婚，面部丘疹样痤疮，时有瘙痒，局部已形成脓疱，皮肤油腻，大便干结，舌质黯红苔厚腻，脉濡。拟清肺解毒，润肠化湿，凉血活血。用药：枇杷叶15g，丹参30g，白鲜皮30g，赤芍30g，紫花地丁30g，制大黄15g，桑白皮30g，茵陈30g，连翘15g，生薏苡仁60g，白花蛇舌草60g，八月札30g，生甘草15g。嘱饮食清淡，忌辛辣刺激甜腻之品，保持心情愉悦。服药7剂后瘙痒感消失，便畅，舌脉好转，予原旨追进，随症加减治疗2个月，痤疮明显好转，诸症减轻。

按：常老所拟方中以枇杷叶、桑白皮、连翘清肺泄热，现代药理研究表明，枇杷叶、桑白皮等提取物可抑制金黄色葡萄球菌的繁殖；丹参、赤芍、八月札具有活血化瘀、疏肝散结之功效，其中丹参对痤疮短棒菌苗高度敏感，可降低痤疮短棒菌苗计数，此外还可降低皮脂溢出率，此类活血化瘀药物可改善局部微循环，增强皮肤自身修复功能；制大黄不仅泄热通便，清利胃肠湿热，又具活血化瘀之功，可谓一举两得。紫花地丁、白花蛇舌草等具有清热解毒利湿之功效；白鲜皮可祛风止痒；甘草有类肾上腺皮质激素样作用，可抑菌消炎。全方标本同治，清热解毒，活血化瘀，祛风止痒。