慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）是一种由于多种原因导致支气管黏膜及其周围组织的慢性炎症、纤维样变和萎缩变化所引起的持久性气道阻塞，以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为主要表现的呼吸系统疾病。该病相当于中医咳病、咳嗽、喘证等病症范畴。中医认为其发病乃因邪袭肺卫，引动内伏之痰饮，阻塞气道，或脾失健运，肾不纳气所致。其病位在肺，涉及脾、肾，病性虚实错杂。

患者郝某，男性，82岁，长沙人。

【初诊】2010年1月20日。

[主诉]咳喘反复发作12年，复发并加重1个月。

[临床表现]患者近12年来反复出现咳喘，曾在多家医院就诊，经胸部X线片、肺功能等检查诊断为慢性阻塞性肺病，经治疗后仍冬季尤甚，严重时整个冬春季均不能平卧，夏暖后才逐渐减轻。1个月前因受凉后复发，并逐渐加重，现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，活动后尤甚，夜间不能平卧，喉中有痰鸣音，胸闷，纳食减少，大小便正常，双下肢轻度凹陷性水肿，舌质淡红，苔白厚，脉浮弦。血压140/65mmHg。

胸部X线片示支气管疾病、阻塞性肺气肿。肺功能检查中度阻塞型通气功能障碍。

[诊断]中医病名：喘证。中医辨证：寒饮壅肺证。

西医病名：慢性阻塞性肺病。

[治法]疏风散寒，化痰平喘。

[方药]宁肺杏苏汤合苏葶丸加减。

紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，前胡10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，车前子15g（布包），马勃5g（布包），地龙10g，甘草6g。7剂。

【二诊】2010年2月1日。咳喘明显减轻，但昨天又开始加重，气促明显，不能平卧，咳痰白而黏稠，不易咯出，口不苦，咽不痒，舌质红，苔薄白，脉浮弦不齐。仍用宁肺杏苏汤合苏葶丸加减。

紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，炙麻黄6g，矮地茶30g，丹参15g，地龙10g，甘草6g。7剂。

【三诊】2010年6月8日。服上方后病情一直稳定，但近1个月因吹空调后上症复发，现咳痰黄白而黏稠，量不多，时气促，有痰鸣，晨起明显，夜间能平卧，咽痒，口不苦，纳食及大小便均可，舌质淡红，苔薄白，脉浮弦。仍用宁肺杏苏汤合苏葶丸加减。

紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，炙麻黄6g，矮地茶30g，党参10g，地龙10g，甘草6g。7剂。

【结果】未再就诊。

【按】肺主行水，通调水道，为水之上源。肺在接受从脾转输而来的津液之后，通过宣发和肃降作用将津液输布至全身。《素问·经脉别论》将这一过程总结为：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”一旦肺之宣降功能失常，津液失于输布，则聚津成水，积水成饮，凝饮成痰，阻塞气道，使肺主呼吸、主宣降的功能进一步受到影响。此案病逾12年，长期咳喘不安，经常夜间不能平卧，《素问·逆调论》曰：“夫不得卧、卧则喘者，是水气之客也。”此即乃因肺气长期失于宣降，影响津液输布，聚津而生痰饮，痰饮停肺，故致斯证。此次因受凉后复发，且脉兼浮象，乃外寒之象；咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，夜间不能平卧，喉中有痰鸣音，乃饮停于肺，泛溢于上，阻塞气道所致；胸闷食少，乃饮邪阻滞气机，胸中阳气不舒，胃气失和之故；双下肢水肿，乃饮邪泛溢于外之征。其脉浮弦，浮主风，弦主饮，乃外邪引动痰饮之象。其治疗用紫苏叶、薄荷、蝉蜕疏风散邪；车前子、葶苈子利水蠲饮，泻肺平喘；法半夏、杏仁、桔梗、紫苏子化痰降气，止咳平喘；前胡、紫菀止咳平喘；地龙、桑白皮清肺平喘，以防止久壅之饮邪化热；马勃、甘草清利咽喉。全方既疏在外之风邪，又泻在内之饮邪，内外合治，共取其效。二诊、三诊都是因吹风后复发或加重，亦用上方取效。

患者彭某，男性，74岁，长沙人。

【初诊】2009年10月21日。

[主诉]咳喘反复发作10年，复发3天。

[临床表现]患者近10年来反复出现咳喘，曾在多家医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺病，经治疗后仍经常复发。3天前因受凉后复发，并逐渐加重，现咳嗽，咯白色泡沫痰，不易咯出，气促，喉中有痰鸣音，胸闷，白天活动受限，夜间不能平卧，口干苦，纳食减少，大小便正常，舌质淡红，苔白厚，脉细滑。血压130/75mmHg。

胸部X线片示支气管疾病、阻塞性肺气肿。肺功能检查中度阻塞型通气功能障碍，轻度至中度限制性通气功能障碍。

[诊断]中医病名：喘证。中医辨证：寒饮壅肺，有化热趋势。

西医病名：慢性阻塞性肺病。

[治法]疏风散寒，化痰平喘，佐以清热。

[方药]射干麻黄汤加减。

射干6g，炙麻黄6g，细辛3g，炙款冬花10g，炙紫菀10g，法半夏10g，五味子10g，黄芩10g，紫苏子6g，葶苈子6g，蝉蜕10g，桑白皮15g，百部10g，地龙10g，神曲10g，麦芽30g。7剂。

【二诊】2009年11月18日。服药后咳喘明显减轻，但近3天又开始加重，气促明显，不能平卧，咳痰黄而黏稠，不易咯出，胸闷且痛，口苦，咽痒，大小便正常，舌质红，苔白厚，脉浮弦滑。仍用加减定喘汤加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，紫苏叶6g，杏仁10g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，蚤休15g。7剂。

【三诊】2009年12月10日。服药时咳喘明显减轻，但近2天吹风后气促又加重，咳痰黄稠，难以咳出，胸闷痛，持续数分钟，一日数发，口苦，咽痒，大小便正常，舌质红，苔白厚，脉浮滑。用加减定喘汤加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，杏仁10g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，蚤休15g，瓜蒌皮10g。7剂。

【四诊】2009年12月23日。病人未来，其儿子代诊。讲服药时咳喘明显减轻，胸痛基本缓解，但停药1周后又气喘明显，不能平卧。仍用加减定喘汤加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，杏仁10g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，蚤休15g，矮地茶30g。7剂。

【五诊】2010年1月13日。其儿子代诊。讲气促明显减轻，能平卧，近3天头痛，伴胃痛，嗳气，恶心，口干。用加减定喘汤加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，杏仁10g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，旋覆花6g（布包）。7剂。

【六诊】2010年2月3日。其儿子代诊。气促已不明显，能平卧，胃不痛，但3天前因受凉后出现咳嗽，痰不多，无痰鸣。用宁肺杏苏汤合苏葶丸加减。

紫苏叶6g，杏仁10g，薄荷10g，法半夏10g，炙紫菀10g，蝉蜕10g，桔梗10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，蚤休15g，黄芪30g，党参10g，甘草6g。7剂。

【七诊】2010年2月10日。咳喘明显，不能平卧，痰鸣，痰不易咯出，咽痒，口苦，胃脘痛，纳食可，大便干，舌质红，苔白，脉细滑。用加减定喘汤加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，杏仁10g，紫苏叶6g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，蚤休15g，瓜蒌子6g。7剂。

【八诊】2010年7月28日。病情一直稳定，1周前因吹空调后又出现咳喘，不能平卧，痰鸣，痰不易咯出，大便干结，小便黄，舌质红，苔黄厚，脉细弦。用加减定喘汤加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，杏仁10g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，鱼腥草30g，矮地茶15g，瓜蒌子6g。7剂。

【结果】未再就诊。

【按】此案病逾10年，亦因受凉而复发，见症亦以咳嗽、咯白色泡沫痰、气促、喉中痰鸣、夜间不能平卧等症状为主，显然与医案1一样，都是外寒引动内饮，寒饮阻塞气道所致。但患者存在口干苦一症，表明饮邪有郁而化热的趋势。其治疗用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏温肺降逆，蠲饮化痰；葶苈子、紫苏子泻肺降逆平喘；紫菀、款冬花、百部化痰止咳；蝉蜕祛风散邪；黄芩、地龙、桑白皮清热平喘；五味子收敛肺气；神曲、麦芽和胃助化。全方熔宣、降、温、清、散、敛于一炉，与病情相符，故取效甚捷。其后数诊，皆因调摄不当而再次发病，多见咳痰黄稠，表明寒饮已从热化，故改用清热宣肺、化痰定喘之定喘汤以取效。

患者杨某，男性，73岁，衡阳人。

【初诊】2010年2月3日。

[主诉]活动气促10年，加重1年。

[临床表现]患者近10年来反复出现气促，活动后受限，曾在多家医院就诊，经肺功能、心脏彩超等检查诊断为慢性阻塞性肺病，经治疗后症状仍存，近1年逐渐加重。现气促，活动受限，能平卧，时喉中痰鸣，咳痰量多，为白色黏痰，口干，胸闷，大小便正常，舌质黯红，苔薄白，脉浮细滑。血压140/70mmHg。

肺功能检查中度阻塞型通气功能障碍，轻~中度限制型通气功能障碍。心脏彩超检查示右室肥大，三尖瓣反流，肺动脉高压形成，肺气肿，心界下移，肺心病可能性大。右侧胸腔积液。心动过速。心功能减退。

[诊断]中医病名：喘证。中医辨证：寒饮化热壅肺证。

西医病名：慢性阻塞性肺病。

[治法]疏风散寒，涤饮化痰，清热平喘。

[方药]加减定喘汤合苏葶丸加减。

炙麻黄6g，白果10g，炙款冬花10g，法半夏10g，桑白皮10g，紫苏叶6g，杏仁10g，黄芩10g，薄荷10g，蝉蜕10g，地龙10g，紫苏子6g，葶苈子6g，丹参30g，防己6g。7剂。

【二诊】2010年3月3日。服上方时咳喘明显减轻，但近1周又开始加重，活动后气促明显，能平卧，咳痰量多，口不干苦，咽不痒，尿频，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。考虑上实下虚，用苏子降气汤加减。

紫苏子6g，陈皮10g，法半夏10g，前胡10g，桂枝5g，厚朴10g，当归10g，生姜3g，炙麻黄6g，细辛3g，五味子6g，葶苈子6g，蝉蜕10g，鱼腥草30g，甘草6g。7剂。

【三诊】2010年3月10日。症状明显减轻，咳痰已少，静息时不喘，活动后气促，纳食及大便可，夜尿2~3次，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。仍用苏子降气汤加减。

紫苏子6g，陈皮10g，法半夏10g，前胡10g，桂枝5g，厚朴10g，当归10g，生姜3g，葶苈子6g，蝉蜕10g，鱼腥草30g，菟丝子10g，蝉花10g，丹参30g，甘草6g。7剂。

【四诊】2010年3月17日。气促不明显，咳嗽已少，咯痰白色泡沫状，痰出后咳止，纳食及大小便均可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。考虑饮热已清，改用宁肺六君汤加减健脾以杜生痰之源。

党参10g，白术10g，陈皮10g，法半夏10g，五味子5g，炙紫菀10g，百部10g，桔梗10g，葶苈子5g，当归10g，鱼腥草30g，马勃5g（布包），补骨脂10g，矮地茶30g，山药30g，炙甘草6g。7剂。

【结果】未再就诊。

【按】此案病逾10年，症见咳喘痰鸣、不能平卧，其脉兼浮，显然乃因外邪引动内伏之痰饮，饮邪阻塞气道所致，其病机与医案1是相同的。但患者咯白色黏痰，且伴口干、舌质兼红，表明饮邪已经郁而化热，比医案2的化热趋势又有所加重。同时“诸气者皆属于肺”（《素问·五藏生成》），而“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”（《素问·经脉别论》），就诊时患者舌质偏黯，要警惕血脉不畅的可能。其治疗用麻黄、杏仁宣降肺气，止咳平喘；防己利水蠲饮；紫苏叶、薄荷、蝉蜕疏风解表，开宣肺气；黄芩、桑白皮、葶苈子、地龙清肺除热，泻肺平喘；法半夏、款冬花、紫苏子化痰止咳，降逆平喘；白果敛肺气以定喘，并能监制麻黄过于辛散之弊；丹参活血通络，防止血脉不畅的进一步发展。全方寒温并用，宣降齐施，尤宜于饮热壅肺之证。二诊在1个月之后，上见咳喘痰多之盛，下见尿频之虚，故用苏子降气汤以善后。

患者李某，男性，54岁，衡东县人。

【初诊】2009年1月22日。

[主诉]咳嗽气促反复发作30年，复发并加重2个月。

[临床表现]患者从20多岁开始即经常咳嗽气促，每于冬春季节要持续咳喘4~5个月，天气变暖后才逐渐减轻，多次在多家医院就诊，经肺功能、胸部X线片等检查诊断为慢性阻塞性肺病，经治疗后症状仍存。2个月前因天气变凉而复发，并逐渐加重。现咳嗽，咯痰色黑，喉中痰鸣，气促，活动受限，夜间能平卧，胸闷，口不苦，纳食尚可，大便不成形，日3次，小便正常，舌质黯红，苔白厚腻，脉左浮滑，右细滑。

肺功能检查轻-中度阻塞型通气功能障碍。

[诊断]中医病名：喘证。中医辨证：脾虚痰饮壅肺证。

西医病名：慢性阻塞性肺病。

[治法]健脾益肺，化痰平喘。

[方药]宁肺六君汤合玉屏风散加减。

党参10g，白术10g，陈皮10g，法半夏10g，炙紫菀10g，百部10g，桔梗10g，葶苈子5g，黄芪30g，防风6g，鱼腥草15g，马勃3g（布包），地龙10g，炙甘草6g。7剂。

【二诊】2009年2月5日。患者的儿子代诊，讲服药后咳嗽气喘明显减轻，目前以下午3~4点或晚上7~9点时最为明显，痰量明显减少，喉间痰鸣已少，色白，口不干苦，大小便正常。要求续方。仍用宁肺六君汤合玉屏风散加减。

党参颗粒（10g）1包，焦白术颗粒（10g）1包，茯苓颗粒（10g）1包，法半夏颗粒（9g）1包，陈皮颗粒（6g）1包，紫菀颗粒（10g）1包，百部颗粒（10g）1包，葶苈子颗粒（10g）1包，桔梗颗粒（10g）1包，黄芪颗粒（10g）2包，防风颗粒（6g）1包，菟丝子颗粒（10g）1包，鱼腥草颗粒（15g）1包，地龙颗粒（10g）1包，炙甘草颗粒（3g）1包。7剂。

【三诊】2009年9月30日。服上方后咳喘即缓解，一直未发，直到3天前因天气变化未及时加衣而咳嗽复发，咳痰晨起为甚，痰量不多，平时不气促，上楼时气少，咽痒，纳食可，大便溏，日1~2次，舌质淡红，苔黄，脉右尺浮滑。用宁肺六君汤加减。

党参颗粒（10g）1包，焦白术颗粒（10g）1包，茯苓颗粒（10g）1包，法半夏颗粒（9g）1包，陈皮颗粒（6g）1包，紫菀颗粒（10g）1包，百部颗粒（10g）1包，葶苈子颗粒（10g）1包，桔梗颗粒（10g）1包，黄芪颗粒（10g）2包，鱼腥草颗粒（15g）2包，地龙颗粒（10g）1包，马勃超微（3g）1包，炙甘草颗粒（3g）1包。14剂。

【结果】2010年12月15日因咳嗽复作而来就诊，讲服上方后去年冬季和今年春季咳喘一直未发，直到半个月前才因受凉后诱发咳嗽，但气促不明显。

【按】《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”表明在津液代谢过程中，脾与肺都发挥了重要作用。此案病逾数十年，见症以咳喘痰鸣、不能平卧、左脉兼浮为主，显然仍属寒饮内伏，阻塞气道而致病，这与医案1的病机是相同的。但患者大便不成形，此乃脾虚之证，提示在痰饮的形成中，除肺失宣降之外，脾失健运也是不容忽视的重要原因。其治疗用黄芪、党参、白术、甘草健脾益气；陈皮理气和胃；法半夏、葶苈子化痰蠲饮；桔梗、紫菀、百部化痰止咳；地龙清热利水平喘；鱼腥草清除肺热，防止饮邪化热；防风疏风散邪；马勃清利咽喉。全方肺脾同治，渐取其效。三诊乃半年后因感寒而再次发病，但以咳嗽为主，未出现喘息，乃用健脾化痰之法以收功。