2.2　全科医疗服务与全科医疗团队

2.2.1　乡镇卫生院的全科医疗服务

经常与接受过全科医学转岗培训和正在接受“5 +3”全科医生培训的学员讨论这样一个问题，尽管他们对全科医学的理论已经耳熟能详，可是在基层医疗卫生工作中如何运作和实施全科医疗，把理论表达为现实，并且落实在对居民的健康服务中，依然是一个不知所措、难以名状的问题。

下面引出一个乡卫生院正在探索实践全科医疗服务的例子。

卫生院地处中国西部的偏远山区，在82平方公里的土地上居住着6112 户32127人，分散居住在22个村。农业和少量畜牧业是人们赖以生存的产业，人均收入处于当地中下水平，每年约1/3人口外出在东南沿海城市打工谋生，留守在家的主要是老人、妇女和儿童。全乡有一所乡卫生院，26个村卫生室，共计83名卫生工作人员。到2012年底，他们中有86%的人接受过时间不等的全科医学理论培训。根据计划，他们还需要补充21名卫生专业人员。2012年，这里来了一名经过转岗培训的全科医生。

虽然现在这里实施全科医疗的条件还很不足，但是解决当地卫生问题和改善居民健康是刻不容缓的大事。

通过调查研究，卫生院已经清楚地了解到为之服务人群的卫生服务需求，与每一个家庭签订协约，说明彼此的共识和责任，指出卫生院在限定条件下的服务承诺。

这名全科医生恰当的处理了他与卫生院院长之间的关系，他担任卫生院业务副院长，是卫生院全科医疗团队的核心人物。在卫生院领导班子支持下，同时也获得卫生院工作人员和乡村医生的认可，他利用所学知识和技能，精心设计出全乡的医疗卫生工作计划并带领他的团队努力实施。

他把卫生院工作人员分成3组团队，第1组团队负责全乡卫生信息统计分析、居民健康档案建立与管理、居民健康需求评估的工作。进行居民健康相关信息的调查、搜集、确认、统计、分析，同时负责协调有关部门获取全乡近5年来的人口状况、流行病学资料、经济发展变化及文化与生活习惯等信息，最终完成一份详细的评估报告。第2组团队负责基本医疗服务。包括急救、常见病诊疗、护理、康复等，根据卫生院条件和病人转运情况制定医疗计划，并组织利用本地资源去实施。第3组团队负责公共卫生服务，包括妇儿保健、免疫规划落实、卫生监督协管、饮水安全、食品安全、公众健康教育等各种公共卫生服务。这三个工作团队信息共享、互相协作。年底由上级管理部门对全乡全年的工作绩效进行评价。各个团队成员按照团队中的岗位履行职责，并且分别对所在团队负责，要求每一项任务必须严格按照标准规范执行。

领会这种工作模式的培训和讨论非常必要，因为有许多问题需要澄清，有不同见解需要统一，按照岗位任务制定的工作目标、流程、标准需要讨论、熟悉、强化。甚至对个别不适应团队工作而“坚守阵地”的人要进行单独沟通。因为这是一次变革，不仅会改变人们习惯已久的工作方式和行为模式，而且其潜在风险还有可能触动大家的利益。

经过反复培训和沟通，所有团队成员都已经明白，在他们操劳忙碌的工作中，每一个人千方百计的努力都是为了一个共同目标：就是使他们所服务的居民尽可能避免患病，最大限度地减少患病，一旦患病就能得到及时正确的治疗或者转诊，尽可能地减缓疾病进程和避免伤残，使处在疾病后期的病人能够获得较高质量的存活并且早日回归社会，增进所有有病或者无病者的身心健康。简单地说，就是避免患病、正确诊治，加强保健、减少伤残、增进健康，提高生命质量。每个团队及其团队成员在履行岗位职责过程中都必须时刻牢记这一宗旨，优先服从这一共同目标，并且将它落实在行动中。他们已经形成一个以全科医生为核心的全科医疗总团队和分团队，卫生院是一个总团队，下面有三个分团队。他们要有一个全面体现全科医学思想的工作计划，这个计划说明了全年有哪些主要工作，预期目标是什么；全年各个时段都有哪些工作，具体任务是什么，这些任务分别由哪个团队来完成，团队成员是谁；每个成员的岗位任务是什么，完成工作任务的指标是什么；并且进一步明确每项任务都由谁来干、在哪干、怎么干、何时干、达到什么指标、需要哪些资源？如何评价卫生院工作目标的完成情况，如何评价每个团队工作任务完成结果，如何评价每个团队成员的工作绩效。

接下来就是把这个计划转化为卫生院和它所在服务区域内村卫生室的工作内容和任务。

医疗工作由第2组团队负责，全科医生负责总协调，几名专科医生（内儿科、外科、中医、妇科）分别在各自的科室开展医疗服务。

卫生院接待前来寻求服务者的地点是服务大厅，这里安排了具有丰富经验的护士负责，通过了解每个服务需求者的基本情况，把顾客分诊或者护送到不同的服务地点。同时，也负责接待和安排预约就诊的病人。

如果指征明确，可以直接把病人安排给专科医生，如把牙痛的病人送给牙科医生，把孕妇送给妇保科医生，把骨折病人交给外科医生处理。对于指征不明确，判断不清楚属于哪个专科的病人，则交给全科医生处理。当然，无论是专科医生还是全科医生，凡是在卫生院工作的，其责任都不限于处理疾病，同时，要对病人的后续医学照顾负有责任。而全科医生则关心的内容和范围还远不止这些，他还要定期或者根据约定到病人家中访视，了解其家庭生活环境、生活状况、卫生习惯，从与病人及其家人的交谈中，发现这个家庭的健康观念、对待病人和疾病的态度，为病人后期康复，同时也为家庭其他成员提高健康意识、预防疾病提出规划意见或者提供咨询。全科医生善于与病人家人讨论，取得共识，劝说其他家庭成员科学细微的照顾好病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心。对家庭存在某些问题如贫困、传染病、不和睦、独居、留守老人和儿童等情况，与当地乡政府、村委会相关部门进行沟通，努力为这样的家庭争取社会救助，改善健康条件。

全科医生不是处理疑难杂症的医生，而是用超越专科医生专业界限的思想和方法分析判断病人的临床问题；全科医生不是什么也懂一点而什么也不精深的医生，他们是经过良好临床专业训练而具有全科医疗技能的医生；全科医生也不是包揽所有服务工作的医生，而是协调服务并且指导或者带领团队按照全科医疗服务要求开展工作的指导者。全科医生有深厚的医学专业背景和临床能力，能够洞察病情并且决定适宜的转诊时机。

在乡镇卫生院，全科医生和专科医生之间有良好的互动，病人可以在他们之间互相转换，专科医生看过的病人，可以再由全科医生给予全面指导。全科医生认为有必要，可以把病人转交专科医生处理，这个必要就是已经明确是属于哪个专科的疾病。更多的时候是他们需要共同讨论，达成共识，再与病人沟通，提出适宜完善的方案。

一旦被认为某个病人的病情已经超越了卫生院的能力、条件和技术许可界限，如果再勉强处理就会增加病人风险，这时，全科医生要毫不犹豫地决策，尽快与上级医疗机构联系协调，派合适的专业人员把病人转送到目的地。如果转送风险很高，也可以请上级医疗机构专家来乡卫生院一起处理。

如果病人需要全科医生处理，他将经历一个更加系统和全面的医疗照顾过程。全科医生会把疾病与环境、家庭、社区、文化、行为等联系起来，会对病人的心理状况、人际关系、工作特点、经济情况进行全面考虑，他要全面分析病人生理、心理、社会因素，辨别出主要影响因素。渐渐地，这种思维和行为被卫生院各个团队成员认同、接受，变成自觉的服务行为模式。

现在，卫生院来了一位34岁的妇女就诊，她在接诊护士那里诉说了一大堆问题，如经常感觉头晕、失眠，有时心慌气促，容易激动发脾气、疑神疑鬼、腹部胀气，食欲不佳，怀疑自己身患重病等。护士听罢，把她送到全科医生诊室。

全科医生热情地把她让到座位上，认真倾听她的娓娓道来，几乎没有打断过她时而激动、时而痛苦的陈诉。之后，又补充问询了病史，对几个关键问题进行了确认。全科医生给她做了全面细致的体检，没有发现明显的病理体征，详细询问了她的工作和生活环境，了解她与亲戚、朋友和周围邻居的关系，鼓励她对自己的社会关系进行评价。全科医生特别关注了她的家庭生活描述及家庭成员和她本人的成长经历。听她回顾自己过去曾经在省城打工，很富有理想，身体非常健康，决心要打拼一番，实现个人抱负。特别在意她重音强调的一段：成功之路十分艰难，奋斗了5年，成效不大，于是，在家庭的压力下，只好回来结婚生子，之后，伴随着她的是缠绕全身的病痛。全科医生调出她全家人的健康档案，查阅其家庭成员的健康信息和她本人的健康状况记录，发现她丈夫长期在外打工，她与患有精神病的婆婆和10岁的儿子一起生活。为了慎重，全科医生又请内科医生进行会诊，确认没有明显器质性病变的证据，并且进行了讨论。全科医生运用医学、心理学和社会学原理与她分析和讨论病情，得到病人认同。最后，全科医生为她提出3种可供选择的解决方案，并且分别说明每一种方案的优缺点，包括可能的效果、便利性和大概费用。还告诉她应该如何照顾有病的婆婆，如何教育和帮助即将进入青春期的孩子，如何与丈夫保持密切关系，如何调整自己的心态和生活方式等。由于她需要回去考虑好以后再作出最有利的选择，所以，全科医生给她开了中草药之后，将她送出诊室，告诉她如果有问题可以随时电话咨询，一周之后再来。

全科医生在她的健康档案里详细清楚地记录了这次就诊信息。

全科医生在公共卫生服务中担负什么任务？负责公共卫生服务的工作与医疗工作有明显不同。第3组工作团队专门承担本乡的公共卫生服务工作。如有必要，全科医生要参加到公共卫生组的服务活动中。这是因为他必须了解公共卫生服务的各项工作和取得的结果。如调查分析高血压和糖尿病的患病率、患病人群特点与趋势（年龄、性别、工种及家庭倾向等），检查和指导对高血压和糖尿病病人的管理，了解病人依从性，讨论每个病人的用药情况，对社区居民开展干预措施；要仔细了解妇女和儿童保健工作进展情况，免疫规划完成结果等。其中，很重要的一项任务是培训和指导全乡乡村医生如何管理慢性疾病、如何规范实施公共卫生项目。

乡镇卫生院每年都会针对6112户居民制定健康计划，分别记录下每户的特别情况，各位乡村医生按照全乡的工作计划加入到不同团队，承担属于自己管辖范围的具体任务，与卫生院形成紧密协作关系。22个责任村的32106个居民（另有21人多年在外打工未归未建立健康档案）的健康信息分别被记录在乡卫生院信息系统和村卫生室信息系统。全乡的卫生工作计划及其分计划可以随时被清楚地阅览和备注。有关各村免疫规划、家庭卫生、学校卫生、饮水卫生、食品安全、环境问题、妇儿保健、健康教育、计划生育、流动人口健康管理、慢性病管理、传染病管理等具体任务及团队责任分工都可以在相应时段显示。虽然他们新型管理模式发挥的作用还很有限，但是为了所有居民健康共同追求的一致性工作目标的行动机制已经形成，全科医生正在实践并引领其他工作人员一起为之奋斗。

他们的工作思路已经延伸，如本乡村有人要去流感流行的地区，有人准备外出从事冒险活动（如登山），有的家庭产生矛盾呈持续冷战状态，村子里有意外伤害危险隐患（如未设防的枯井、池塘、危险物品等容易使儿童意外伤害的潜在威胁），村子里污水横流垃圾如山，工厂排放有毒有害废物，诸如此类，乡镇卫生院对此是否负有责任，该怎么办？这些事情与生命和健康有多大关系？这在以往的工作中几乎与医护人员无关，甚至可以漠不关心。可是，全科医疗服务则不然，要关心这些事情，也要对这些事情负责，因为这些问题拖累卫生院工作目标的实现。全科医疗团队成员有责任提醒准备去流感疫区的人，如果坚持要去，任何一个团队一旦获得信息，就应该给予指导和帮助，告诉他可能有哪些健康风险，应该注意什么，用什么方法预防疾病传染。团队有责任告诉外出远游的人，应该特别注意什么，对于可能发生的身体伤害和意外应该有什么准备，万一发生应该如何应急处理。团队有责任把村子里有可能造成儿童意外伤害的隐患报告给当地管理部门，并协助进行安全处理。如果村子里污水横流垃圾如山，依然事关全科医疗团队，因为污水垃圾会污染水源、滋生病原，危害居民健康，所以要协调有关部门解决。可见，全科医生团队不是只关注是否有病的问题，而是想方设法追求让人们不得病、少得病的目标。

全科医生要花费很大心思谋划如何把各科医疗与公共卫生融合起来，以往这项工作似乎是个盲区。由于沿袭以往各自为政的工作已经轻车熟路，改变将意味着逢山开路、另辟蹊径，这种与收益没有关联的付出，谁肯冒其风险呢？但是，全科医生和全科医疗团队则不然，他们与此有关联，因为对全科医疗团队的评价是有效地将医疗和公共卫生有机整合才可以产生的结果。在卫生院，临床医生与公共卫生医生合作最关键的环节首先是双方信息的相互交流，临床医生发现的问题要与公共卫生医生讨论，如某一时期各科收治的腹泻病人陡然增加、发热病人增多或者发现药房某种药物销售数量明显增加等信息，都会被团队捕捉并加以分析，从而作出科学判断，制定应对预案。临床医生针对具体病人的诊断治疗，而在公共卫生医生那里的判断就会指向人群，他可能为有同样表现的病人揭示一个苗头，寻找到确切原因。公共卫生医生也要把他们的有关信息通报给临床医生，如目前周边地区感冒流行或者小儿皮疹病人增加、水源由于洪水泛滥污染、某种疾病呈现显著上升趋势等，专科医生就需要引起警觉，留意就诊病人，研究诊治方案，提高处理能力。全科医生要把相关人员招呼到一起，讨论分析这些问题对于本地区居民可能引起的健康威胁并提出应对策略，从健康教育、预防、诊断、治疗、保健等方面制定一揽子计划。

全科医疗团队最具挑战性的工作，是经常组织临床医生和公共卫生医生，包括乡村医生共同组成的团队，有计划地深入到重点人群如留守老人和儿童家中，向他们讲解和演示正确的生活行为、健康的饮食结构、老年保健、家庭良好卫生行为的形成等内容，努力实现有效的行为干预。去残疾人家中进行健康教育和康复训练指导，帮助他们解决一些单靠卫生院难以解决而需要协调社会资源共同解决的困难，鼓励他们增强战胜疾病的信心，争取早日回归社会。这个团队成员需要有一种知难而上、锲而不舍的顽强精神。他们既需要勇气和信念，也需要有大爱、正义、厚德的品质。

全科医生要努力成为社区领袖，积极参与与居民健康有关的决策之中，为有利于公众健康提出建议，增加话语权。

全科医疗团队一个很有用的工具是社区、家庭和居民的卫生与健康信息，它是一种通用语言，可以表达整个区域的卫生服务供求状况。目前，覆盖乡村卫生服务机构全面、系统、连续和不断更新的卫生和健康信息数据系统已经普及使用。全科医疗团队成员要经常浏览和分析这些信息，从中发现健康问题、健康需求和未来趋势，对科学设计工作计划和发展规划非常有用。

一个乡镇的卫生服务供给，可以通过全科医疗服务来实现，但却远非是一两名全科医生所能完成的。一名甚至几名全科医生，他们的技能、责任和时间是有限的，可是乡镇居民的卫生服务需要可能是广泛无限的，于是就需要建立全科医疗服务团队来共同完成。

全科医生除承担医疗预防保健等服务工作外，新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险等医疗保险的守门人也是他们责无旁贷的责任，在保障签约居民健康的同时，必须对提高新型农村合作医疗资金使用效率负有责任。在与卫生院全科医生兴奋而充满期待的交流中，我们都刻意回避了一个不可逾越的问题，那就是，全科医疗团队工作绩效如何与团队成员利益和职业发展挂钩，守门人所创造的效益会用什么机制给予回报，并且激励其再接再厉。

2.2.2　全科医疗团队

什么是全科医疗团队（general practice team）？简单地说，全科医疗团队是为实现全科医疗服务目的，以全科医生为核心，包括各有关专业人员组成的全科医疗服务协作共同体。通过这种组织形式，有利于合理利用每一个成员的知识、技能和智慧去协同工作，解决问题，达到共同的目标。也可以说，全科医疗团队是为完成某项工作任务，实现特定目标组成的特别工作小组。它的关键标志是“共同目标”、“良好协作”、“专业互补”。我们要把乡镇卫生院的组织结构逐步打造成为全科医疗团队，需要有两个重要改变，一是改变原有的组织结构和认知模式，使乡镇卫生院集体形成一个总团队，使其树立良好的团队精神和文化氛围，使各自为政的岗位人员在实现共同目标中同心同德、能力互补、尽职尽责、发挥作用。二是改变管理形态和工作模式，使卫生院的工作任务以团队形式去创造性地完成，工作团队会因为任务不同而经常形成不同组合，从而加强他们对组织使命感的认同和协作精神的养成。特别是在规模较大的卫生院，经常会形成不同的专项任务工作团队，卫生院每一名工作人员都有可能成为完成某个目标和执行某项任务的团队成员，从而把大家的思想和行为统一到全科医学框架内。我们更希望通过团队建设打破目前卫生院的人事管理和组织结构，通过团队作业淡化各专业的学科界线和思维模式。

为什么全科医疗服务需要以团队的组织结构来实施呢？当有人质疑变革的时候，往往会提出这样的问题。

之所以称为团队，是因为“团队”有一种与以往组织大不相同的团队精神和团队规则，这是团队区别于其他组织形式的关键。乡镇卫生院虽然是一种独立设置的卫生服务机构，但是不具备团队的主要优势，它缺乏目标的高度一致、工作的密切协作、技能的相互弥补、决策的集思广益。临床专业人员关心的是医疗，公共卫生专业人员关心的是项目，临床医学与公共卫生之间的裂痕依然存在，从而弱化了为实现共同追求的目标而协同奋斗的责任和使命意识。所以，与团队优势相比，难以更好地完成全科医疗服务任务。

从理论上说，全科医疗团队应该能够体现如下优势：

全科医疗团队优于以往组织的第一个特点是，全科医疗团队是一个具有高度共同认知的组织。团队成员对全科医学理念的认识、理解和实践是一致的。团队成员能够自觉地将所有居民的健康作为共同追求的目标，采取一切有效和可能的措施保障他所服务的人群处在健康状态。

全科医疗团队优于以往组织的第二个特点是，团队是一个具有良好沟通效果的组织。首先是团队成员之间有良好沟通，不断汲取建设性意见，完善团队工作。其次是与居民广泛沟通，听取群众意见和需求，改进服务提供，从而取得居民的信任、支持和配合。良好有效的沟通也容易使群众理解工作意图和工作方法，调动广泛参与的积极性。

全科医疗团队优于以往组织的第三个特点是，团队是一个专业互补的组织。基层卫生服务机构规模小，人员少，岗位有限。但它所提供的服务则是全面、多领域和多学科的。克服这一短板，工作人员之间的专业互补非常重要，团队容易使每个成员的个人优势最终形成组织优势，最大限度地使有限的人力发挥出更加全面更加高效的作用。

全科医疗团队优于以往组织的第四个特点是，团队具有强大的互动和创新精神。开展全科医疗服务需要工作人员之间具有良好的互动和协作。全科医疗服务的多数任务都很难由一个人来独自完成，需要集体协作，同时需要服务方式方法的不断创新，使团队不断焕发生机和活力。如果缺乏良好的互动，创新就难以实现。互动需要有效沟通、相互宽容和鼓励。团队内，允许任何一项新创意的提出和争论，支持任何一个有益的创新和建议。成员之间互相欣赏和鼓励，对每个成员的劳动给予认可，这些都可以通过互动来实现，从而保障团队生机不断、激情高涨。

全科医疗团队优于以往组织的第五个特点是，全科医疗团队是一个荣誉共同体。全科医疗团队的绩效和贡献，是所有成员努力的结果。团队的荣誉是由所有成员共同努力取得的，每个成员的失误或消极都会对团队造成伤害，同时团队受到的影响又会通过居民评价反馈回来。在这样的组织中，全体成员责任共担、荣誉共享、利益共同。因此，团队成员必须有集体观念、组织观念和强烈的责任意识（图2-1）。

全科医疗团队的上述特点，决定了我们如今的选择。

全科医疗团队可以按照以下3种类型设计和组建：

第1种是问题解决型团队。这种团队组建的目的是为了解决某种特定问题。如某村发生了一种传染病并开始流行，县卫生局紧急组建一支工作团队，团队成员包括县卫生局负责人、县疾控中心专业人员、县医院医生、乡卫生院有关人员。团队任务是进行流行病学调查、对病人进行临时处置、采集病人样本等，为分析和判断传染源、明确诊断提供资料。同时，采取控制传染源、切断传播途径、保护易感人群的措施。问题解决型团队是针对出现的问题而组建的，随着问题的解决，团队工作结束。

第2种是自我管理型团队。这是一种相对授权程度较高、相对独立的团队。当工作目的和任务明确后，团队可以设计工作任务，开展工作活动，并可支配授权的资源。这种团队更具灵活性，会随着工作的进展合理安排时间和修正工作计划，使工作效率更高。如乡卫生院为开展计划生育宣传工作组建一个工作团队。团队成员由计划生育工作负责人、计划生育技术人员、心理医生等组成。其任务是在全乡成年妇女中开展计划生育健康教育活动，使妇女获得基本的生育知识，了解各种避孕方法的适应情况和副作用，掌握1～2种避孕措施。通过该活动，使成年妇女避孕知识的知晓率达到95%以上。该团队可以自行安排活动场所、行动路线、采用适宜的讲解演示方法。自我管理型团队的成员需要有一定默契，能够根据需要担任某种角色，即使这个角色不很重要。每个成员能够不加保留地奉献自己的智慧和技术，为有效实现工作目标充分发挥自己的作用。

第3种是多功能型团队。这是一种针对较大目标而由不同任务组成的工作小组。例如，乡镇卫生院组成巡回医疗组，对全乡居民开展一次疾病筛查活动。团队成员由卫生院负责人、城市支援农村的医生、全科医生、公共卫生医生、护士及辅助检查人员组成。团队按照工作指南为群众提供疾病筛查服务，同时也为健康人提供咨询和健康教育服务；该团队既接诊内科病人，也接诊外科、妇科、儿科病人；既面向老年人，也照顾妇女、儿童。这种团队是一种自主性较高的团队，也是解决问题的团队。对团队成员的协作、共事能力及解决问题的能力要求较高。

调查发现，目前乡镇卫生院有3种具有代表性的团队组织形式。

一是按照服务功能组织的团队，卫生院根据服务功能组成医疗团队、保健团队、护理团队、公共卫生服务团队等，这些团队结构比较稳定，工作比较系统。二是按照服务任务组织的团队，如免疫规划执行团队、巡回医疗团队、结核病健康教育团队、健康档案建立团队、肠道传染病流行病学调查团队等，这种团队通常随着任务的开始而成立到任务完成结束。第三种是乡镇卫生院与乡村医生结合的“包片”团队，如由卫生院2～3名工作人员（全科医生、护士、公共卫生医生或者保健医生）和每个村（3～5个村）的一名乡村医生组成团队，负责这些村的卫生服务工作，这种团队也比较稳定，负责该片区域的所有公共卫生服务。

全科医疗团队应该怎样开展工作？

第一，准确理解和解释工作目标和工作任务。工作目标指的是团队工作要达到的结果；工作任务指的是团队实现预期目标需要开展的活动。全科医疗团队的每个成员都必须十分清楚并且能够准确理解和解释工作目标，知道哪些是实现预期目标必须要做的，哪些与实现目标关系不大；团队成员必须能够准确地界定自己的工作职责和所要执行的任务，能够判断哪些任务与技术存在风险。

第二，按照工作任务特点组织团队。组织团队是团队工作的基础。组织团队的基本原则包括，根据任务范围确定团队成员的专业构成，根据任务复杂程度和难度确定团队成员的能力、经验、资格，根据工作任务量确定团队成员的数量，根据团队成员个性特征确定团队负责人（团队长）。团队工作的质量取决于工作任务量的大小和复杂性、艰巨性。一个全科医疗团队的成员数量以能够胜任工作任务为宜，把卫生院整体视为一个团队，或者按照工作任务类别组织不同团队，这些均以能够按照要求实现工作目标为标准。

第三，使团队成员达成共识。共识是团队成员对工作目标和工作意义的一致性认识。共识是形成共同意志和凝聚力量的基础，只有达成共识的团队才可以担当责任，形成合力。很少情况下团队成员会对即将开始的工作没有任何意见和建议，这很正常，重要的是要把这些不同看法趋向一致，最好的办法是通过讨论逐渐凝聚共识，不应该设防某个成员发表不同意见甚至是反对意见，大家的所有意见在宽松的气氛中发表出来以后，再进行引导和解释，通过解答、释疑，因势利导，集思广益，吸纳正确意见。鼓励而不是批评或者挖苦提出不同意见的人，以致达成最后的一致。讨论是提高认识和凝聚力量的极好方法，每个人的建议或多或少地被采纳，他就会感到这个团队有我献计献策的贡献，如果否定它就意味着否定自己。

第四，制定严格的工作规则和计划。计划是工作活动的具体安排，包括活动时间、地点、任务、实施者、完成标准、所需资源等。规则是怎么做、依据什么做、什么是对的、什么是错的，错了怎么办、出现问题向谁报告，改变细节经谁批准，出现分歧如何解决、违反规则会受到什么处罚等。团队工作必须按照计划进行，团队成员必须依据规则行事。工作规则和计划要人手一份。

第五，团队成员的分工与协作。按照工作计划，将工作任务分配给每一位成员，并应该得到积极响应和踊跃接纳。在分配任务时，一定要充分考虑每个人的专业特长、工作风格、个人性格、人际关系等因素，把合适的任务分配给合适的人。一份可行的分工计划应该明确每项活动由谁去完成，如果需要他人协助，由谁去协助。

第六，团队成员按照计划执行任务。计划必须通过实施才能产生结果。经过准备，计划将要在团队成员的共同努力下一步步变成现实。各项活动应该严格按照工作计划去落实，如果某些变化改变了预计的工作前提，应该重新修改计划，但是，除非紧急情况没有给出讨论时间就必须改变计划的特别情况如抢救病人，否则，任何一个成员都不应该自作主张，擅自改变工作流程和活动安排。在执行任务过程中，掌握工作标准是最重要的，不可以为了完成任务而放弃质量，特别是在操作高风险和高难度任务时，事先必须精心准备、进行复习，把完成任务必须的因素和条件考虑周全，严格按照计划和规范执行。

第七，对团队工作进行监督指导。监督的功能是发现问题、防止团队工作脱离计划、违反规则；指导的目的是为了纠偏和解决问题，促使团队工作按照预定目标继续前进。监督指导分为内部和外部两部分，团队内部应该有监督人员，发挥经常性监督作用，按照工作任务和指标逐项对工作计划进行审查、检验，以判断其是否按照团队规则和计划执行，有无偏离目标。有时，监督是相互的，即执行A任务的成员对执行B任务成员的工作情况进行监督，下一工序的成员对上一工序的成员进行监督，团队负责人对全部工作负有监督责任。外部监督指导是由团队以外第三方面人员组成的督导组对团队工作进行监督指导。

第八，对团队工作和成员绩效进行评估。对团队总体工作和每个成员的工作进行评估，可分两个层面进行，首先是团队自评，由团队内部对每个成员完成任务的情况作全面考量，如团队工作目标实现程度和质量，每个成员完成任务的情况。其次是外部评估，即由团队以外人员对团队工作进行评估，如团队整体工作进展如何，工作指标完成了多少，存在哪些问题，改进措施是什么。对个人的评价应该充分体现公正和公平，能够真正反映每个人的成就，尽量使用可以量化的指标，采取一致方法，以增加评估的信度和效度。评估是个双刃剑，评估准确，大家信服，可以起到激励和鞭策作用，反之，容易引起不满，削弱工作积极性。

我们应该追求缔造和经营一个高效团队。不仅要构建全科医疗团队，而且要把它打造成高效的全科医疗团队。对于卫生院而言，这既是一个组织形式转变的过程，更是一个工作思路和工作方式转变的过程。在管理上，我们需要不断地强化工作人员的团队精神，引导他们接纳并且遵守团队工作规则，训练他们适应团队工作的方式并且形成习惯，鼓励他们自觉地成为合格的团队成员；在技术上，要通过多种形式培训，不断提升他们的专业素质、胜任岗位能力和服务水平，把乡镇卫生院打造成为完全胜任全科医疗工作，更加高效和富于生机的团队。以下是缔造和经营高效团队的8项要素。

第一，团队必须有清晰的目标，而且每个团队成员都必须非常清楚。高效团队对所要达到的目标有清楚的了解，并坚信这一目标包含着重大的意义和价值。同时，这种目标的重要性还鼓励着团队成员把个人目标凝聚到团体目标中去。在有效的团队中，每个成员都愿意为团队目标作出承诺，清楚地知道希望他们做什么，以及他们怎样协作完成任务。

第二，每个团队成员都须具有相关的技能。相关技能指的是为实现某项目标、完成岗位任务应该具备的专业技术和能力。高效团队是由一群能够胜任的成员所组成，他们具备实现理想目标所必需的技术和能力，而且具有相互之间能够良好合作的个性品质，从而出色完成任务。后者尤其重要，但却常常被人们忽视。有精湛技术能力的人并不一定就有处理群体内关系的高超技巧，高效团队的成员则应该兼而有之。

第三，团队成员之间必须相互信任。成员间相互信任是有效团队的显著特征。也就是说，每个成员对其他人的品行和能力都确信不疑。我们在日常人际关系中能够体会到，信任是相当脆弱的，它需要花大量的时间去培养而又很容易被破坏。而且，只有信任他人才能换来被他人的信任。专业技术人员养成信任同事的品质十分重要，乡镇卫生院是一个对外服务共同体，互相拆台和诋毁对所有人都有害无利。需要强调的是，组织文化和管理层的行为对形成团队相互信任的群体氛围很有影响。如遵循崇尚开放、诚实、协作的原则，同时鼓励员工的参与和自主性，就比较容易形成信任的环境。

第四，团队成员要有一致性承诺。高效团队成员对团队表现出高度的忠诚和奉献称之为一致性承诺。有对成功团队的研究发现，团队成员对他们的群体具有认同感，他们把自己属于该群体的身份看作是自我的一个重要标志。因此，承诺一致的特征表现为对团体目标的奉献精神，愿意为实现这一目标调动和发挥自己的最大潜能。

第五，团队内部要有良好的沟通。沟通是高效团队一个必不可少的特点。团队成员通过畅通的渠道交流信息，包括各种言语和非言语信息。此外，卫生院管理层、团队长与团队成员之间健康的信息反馈也是良好沟通的重要特征，它有助于管理者指导团队成员的行动，消除误解。在高效团队中，成员之间应该能够迅速而准确地了解彼此的想法和情感。

第六，团队成员要具有良好沟通的技能。以岗位为基础进行工作设计时，团队成员的角色由工作说明、工作原则、工作程序及其他一些正式文件明确规定。但对于高效团队来说，其成员角色灵活多变，总在随着工作需要不断进行调整，这就要求团队成员具备充分有效的沟通技能，由于团队中的问题和关系时常变换，成员必须能够通过有效沟通应对和处理这种情况。

第七，团队要有恰当的领导。团队领导就是团队的负责人，如团队长。团队领导的使命是正确把握团队工作方向，准确解释团队工作计划和规则，阐明变革的可能性；鼓舞团队成员的自信心，帮助他们更充分地了解自己的潜能；团结、带领、鼓舞大家进行卓有成效的努力，协调团队内外有关事项，特别是总能给团队带来新的希望和激情。团队领导是团队中的一个成员，不可以凌驾于团队之上发号施令。有效的团队领导应该能够引领团队跟随自己共同度过最艰难的时期，因为他能为团队指明前途所在。高效团队的领导往往担任的是教练和后盾的角色，他们对团队提供指导和支持，但并不试图去控制它。

第八，团队必须得到内部和外部的支持。高效团队最后一个必须的条件就是它的支持环境，不是孤军奋战。内部支持条件，包括应拥有一个合理的基础结构，包括胜任力培训；有一套易于理解的用以评估团队成员总体绩效的测量系统；有一个能够起支持作用的人力资源系统。恰当的基础结构应该能够支持并强化成员行为以取得高绩效水平。外部支持条件，是指管理层应给团队提供完成工作所必需的各种资源。

乡镇卫生院及其所属范围内承担共同责任的村卫生室，应该逐步形成以全科医疗团队的组织模式开展工作，这不但可以形成具有共同目标的工作队伍，也可以凝聚乡村二级卫生服务力量，实现服务网络资源共享，提高工作绩效。近年来在一些地方推行的“乡村一体化”就是一个雏形。如果真正成为乡村一体化的全科医疗团队，乡村医生可以根据工作任务需要随时加入团队，这是一个需要培养训练才能逐步转变的过程。团队是对依赖长久的组织管理模式的改革。全科医疗团队培训和全科医生培养的一个最为重要而艰巨的任务就是团队精神的形成。

我们期待每一个乡镇卫生院都将是一个出色高效的全科医疗团队，每一个卫生院工作人员都将是一名优秀的团队成员，团队精神将为更新卫生院原有文化，形成卫生院崭新风貌创造契机。