第二节　精神分析

一、基本概念

弗洛伊德的精神分析学说既是治疗神经症和研究人类心理奥秘的方法，也是解释人类心理功能的重要理论。作为一种治疗方法有其确定的规范，主要采用自由联想技术探索潜意识冲突，用解释（尤其是对移情关系的解释）来诱发患者对目前症状与遗忘的潜意识冲突之间关系的理解（领悟），以达到消除症状，促进人格更加成熟。精神分析治疗有四个基本假设：过去的心理创伤，尤其是童年期创伤对目前的心理功能有决定性影响；症状是被压抑在潜意识中的欲望和冲动，通过异常渠道释放的后果；不成熟的防御机制、对现实体验的错误解释和预期性创伤是症状持续存在的关键因素；暴露潜意识冲突，使之意识化，即可消除症状，通过移情关系处理可使人格更趋成熟。

二、基本理论

1.潜意识

弗洛伊德把人的心理活动分为三个层次：最上层为意识，指人在清醒状态时对自己的思维、情感和行为的目的和动机能自我觉察到的心理活动领域，即当前心理活动的焦点；中层为前意识，乃指其心理活动虽不为自己察觉，但经集中注意或努力回忆即可明了其活动的目的和动机；最下层为潜意识，潜意识的心理活动则深深埋藏在不能察觉的境界里，虽经人提醒或自己努力回想，也无法明了活动的目的和动机，只有在特殊情况下，如幻想、梦境、催眠状态或用自由联想，才会呈现于意识中。潜意识与潜抑有密切关系，其心理活动原本可以意识到，或曾经意识到过，但因所发生的事情过于尴尬、痛苦、或难为情，而把部分心理体验，潜抑到意识不到的境界里，并没有消失，仍在影响个体的行为、思维和情感，如遗忘、口误、笔误、神经症症状等都是潜意识心理活动的结果。

2.本能

本能是动物（包括人类）内在的强大的动力或称内驱力，弗洛伊德认为人类有两种本能：生存本能和死亡本能。每种本能具有以下特征：①本能代表着基本的生理需要，来源于体内的兴奋；②本能有一种推动力，决定人的行为；③本能的目的是要求满足，这种满足可通过发泄增强了的兴奋而得到；④本能有求得满足的对象。按照弗洛伊德的观点，人的思想、情感和行为不可能是“偶然发生的”或“自由意志决定的”，而是由非理性动力、潜意识动机，生物本能和童年早期的某些心理事件所决定的。即便是那些好像是偶然的行为（口误、笔误和遗忘）都有意识上不知道的动机。同样，根据这一原则，神经症的每一症状都有它的意义和起因。不论症状看来多么荒谬，患者本人也不能理解，实际上都有一种潜意识的动机和欲望在起作用。这些意识不到的动机和欲望，可用自由联想法逐渐暴露出来，使患者意识到它们，症状会因此失去存在的意义而消失。

3.人格结构

弗洛伊德提出人格由本我、自我和超我三个部分组成。本我是人格中最原始、最模糊而不易把握的部分，运作三个人格系统的心理能量库，因此本我仅能通过反射和欲望达成获得满足；自我是人格的执行机构，介于本我、超我和外界之间的复杂心理组织，具有防御和自治的双重功能，通过选择能降低紧张，带来愉快的适当客体和时机，合理地满足本我的冲动，最终控制本我的大多数心理能量；超我作为人格中的道德机构，用良心阻止能量的异常释放，或通过自我理念引导能量释放。一个本我占优势的人可能有冲动倾向，超我占优势的人可能过分道德化或完美化，自我使个体避免两个极端。一个健康的人，本我、自我或超我必须均衡发展。

三、发展简史

1880年J. Breuer在治疗一个癔症少女时发现，当她在催眠状态下，说出与症状有关的痛苦经历后，症状就暂时缓解或消除，称之为谈话疗法。1882年Breuer把这种情况告诉了弗洛伊德，给他留下很深的印象，后来在临床实践中试用这种疗法。1890年，弗洛伊德与Breuer合作研究癔症，于1895年在《癔症之研究》一书中发表了他们的观察结果。他们认为癔症是创伤性经历被压抑的结果，与经历有关的心理能量被阻滞，不能达到意识层面，而转向异常渠道发泄，以致出现种种症状；在催眠状态下，这些能量从正常渠道发泄出去，症状因此消失，称之为疏泄法。后来在治疗患者露西时，患者拒绝接受催眠，只好向患者提出一些引导性问题，鼓励她回忆有关经历，结果渐渐回忆起创伤性经历，这启发弗洛伊德改进治疗方法。1896年后，弗洛伊德逐渐放弃催眠疗法，一度采用精神集中法（或称前额法）。在使用这种方法时，又发现有的患者不说出真实的思想，同时按压前额和不断的提问，干扰了患者的思路，逐改用自由联想，加之1901年梦的解释技术的发现，使精神分析治疗趋于完善，即弗氏经典精神分析。

由于精神分析技术突破，精神分析的理论也达到空前发展和完善。1902年开始，维也纳的一些年轻医师对精神分析疗法产生兴趣，聚集在弗洛伊德周围，自然形成了“周三晚会”，讨论问题，交换意见。他们中有Adler、Federn、Rank、Rie等。1907年后，各国对精神分析感兴趣的人，如Jung、Eitingon、Binswanger、Abraham、Brill和Jones等陆续到维也纳，参加讨论。以后相关学会相继成立，学术期刊相继创刊，使精神分析学说得到广泛传播。与此同时，精神分析学派内部出现了意见分歧。首先是Adler对婴儿性欲发难，认为儿童心理发展的主要动力是自主冲动，而不是性冲动，于1912年脱离弗洛伊德学派，自创个人心理学。自1911年起，Jung也逐渐对弗洛伊德观点持不同意见，否认婴儿性欲，认为Libido是普遍的生命能量，在神经症发病方面强调当前激发因素的作用，于1913年正式与弗洛伊德学派决裂，自称分析心理学。这些理论观点分歧，也使治疗技术发生相应的改变，对儿童期经历较少强调。

四、主要体系和治疗目标

1.治疗体系

精神动力定向的治疗方法很多，虽然治疗的最终目的是使人格产生建设性改变，但达到这一目的理论假设和具有方法不完全相同。这些方法大概可分为四类：弗洛伊德精神分析、自我分析、新弗洛伊德式精神分析和分析定向的心理治疗。弗洛伊德精神分析或多或少采用弗洛伊德的基本观点和技术。自我分析保持经典的治疗形式，重点分析自我的适应功能。新弗洛伊德式精神分析包括Horney、Sullivan、Rank、Jung和Adler的方法，采用修改的、更积极的治疗技术。分析定向的心理治疗是精神动力定向治疗中最积极的治疗方法。除上述四种主要类型外，尚有克氏精神分析和交流分析。

2.治疗目的

各种动力性心理治疗的近期目标不完全相同，但他们的最终目标却是相似的。如降低不合理冲动和欲望的压力，以便使它们能被控制；发展成熟的防御机制，并灵活使用这些防御机制；放松良心的苛刻性，改变价值系统，使患者能适应现实和内在需要。这些目的是令人望而生畏的，因为人格的各成分已逐渐形成一个制约系统，几乎不受外界的影响。

五、特别治疗技术

精神分析治疗技术是使潜意识材料转换到意识层面，对患者的行为获得理性洞悉，理解症状的意义，通过分析、解释使患者领悟症状起因和意义，以达到消除症状和人格的改变。主要有五种技术。

1.自由联想

精神分析的主要技术是自由联想，患者靠在躺椅上，分析者坐在他的后面，尽可能避免干扰。要求患者把头脑里浮现的任何感情、思维、记忆不经选择地立即报告出来，不管它们是怎样地痛苦、可笑、不合逻辑或没有意义，也就是说无偏见、无选择地说出想到的一切事情。自由联想是分析者探索潜意识欲望、幻想、冲动和动机的钥匙，这一技术常导致过去经历的重视和被阻抑的强烈情感的释放。分析者借此技术收集潜意识资料，分析理解这些资料间及与症状的关系，然后向患者解释这些资料，指导他们逐渐领悟到原本未意识到的基本动力学。

2.解释

解释是暴露潜意识冲突和干预的重要手段，向患者指出潜意识欲望，说明梦、自由联想、阻抗和治疗性关系中呈现行为的意义，使他对自己一直没有理解的心理事件变为可理解的，把表面看来似乎没有意义的心理事件与可以理解的事件联系起来，以帮助患者对自己的领悟。解释的功用是允许自我吸收新资料，加速暴露潜意识资料的过程。解释必须遵循以下三条规则：①被解释的现象已接近意识层面时，患者还不能看清，但能接受和理解它们，应机智地作出解释；②解释应由表及里、步步深入；③在解释情感或冲突时，最好同时指出阻抗或防御。解释有时要求反复进行多次，才能使来访者真正理解。这种用同样内容一而再地对付患者自我的过程，称之为修通。

3.梦的分析

释梦是发现潜意识材料，使患者领悟未解决问题的主要方法。在治疗中，患者报告他的梦，分析者鼓励他自由地联想显梦中的某些要素，回忆其激发的情感，共同研究显梦的象征意义，发掘梦的隐意，帮助患者理解过去的人际关系模式，梦与目前行为的关系。这种由显梦的分析和自由联想求得梦的隐意的过程，就是释梦。梦是患者所遇困难的反映，释梦是使患者获得对目前行为的意识。

4.阻抗的解析

阻抗是精神分析实践的基本概念，它影响治疗进程，使患者可以不遵守自由联想的规则拒绝把潜意识材料带到意识表面。在分析治疗中，可以发现患者不愿把某些思维、情感和经历报告出来，想方设法找各种借口逃避。因为他们意识到这种被压抑的冲动和情感，就可能产生焦虑。阻抗出现意味着分析已触及病根之所在，另外阻抗从另一角度为我们提供许多以往生活的重要材料。所以只要分析者的技术精巧，便可将之转化成为莫大助益。分析解释它们，克服这些阻抗，乃是分析的基本工作。

5.移情的解析

在经典弗氏分析中，认为患者最终发展为移情性神经症，分析者不仅不加制止，反而鼓励和助长其产生。在移情中，患者表达了被压抑在潜意识中的感情冲突，体验了被压抑的情感，通过统合，适当解释和早年情感修通的过程，患者能改变某些长期稳定的行为模式，重建新的行为模式。操纵这种移情是精神分析的关键技术，分析者需要告诉患者，他的情感不是起源于目前的情境，也和分析者本人无关，只是重演其以往经历而已。请他将这种重演作为回忆的起点，可由此揭示出内心的隐事，如处理成功，不论是爱或恨的感情都可变成治疗的助力。指出它目前的感情仍固着于童年期，这种固着阻碍他的感情成长，使患者领悟到过去情感对目前功能的影响，通过修通治疗关系中类似的情感冲突，就能消除早年关系的影响。

六、适应证和禁忌证

1.适应证

弗氏认为精神分析主要适用于转换性癔症、强迫性神经症和自恋性神经症，后人研究表明对其他神经症、物质滥用、抑郁症和早期精神分裂症也有一定效果。如果来访者心理冲突由来已久，并且已深深嵌入其人格中，精神分析可能比其他精神动力治疗更适合，因为其具有很深的分析度。同时要求患者有心理学头脑、人格相对完整和有适当的家庭和社会背景。

2.禁忌证

精神分析不适合那些严重抑郁症、精神分裂症、人格障碍和器质精神病患者，对攻击性或冲动性障碍、偏执状态和急性危机等也不合适。