第二节　AAI起搏心电图

AAI起搏器是指心房起搏、心房感知型起搏器，起搏器感知自身P（P′）波后的反应方式是抑制心房起搏脉冲的发放。AAI起搏是一种生理性起搏。AAI的起搏部位为右心房的右心耳部，起搏脉冲激动心房后再经房室结下传激动心室，整个过程与窦性心律时心脏除极顺序类似，其充分保持了正常的房室同步性，因而属于生理性起搏。但由于临床应用的适应证和技术要求都较高，因此临床实际应用的数量远比VVI少。目前约占起搏器植入总量的5%左右。

一、AAI起搏的部位

AAI起搏电极导线以锁骨下静脉或头静脉等为入路，进入上腔静脉，到右心房后，被动性嵌在右心耳前壁的梳状肌中，X线下电极导线呈J形，顶端电极与心房肌紧密接触而有效地起搏心房。

二、AAI起搏器的适应证

AAI起搏器指的是心房起搏、心房感知抑制型单腔心房起搏方式，又称心房按需起搏。其植入的适应证是严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、颈动脉窦过敏引起的黑矇、眩晕等症状，但必须房室传导功能正常。若有房室阻滞（间歇的或完全的）或潜在的房室阻滞（如H-V间期＞55毫秒，房室结的文氏点在130次/分以下，或双束支或不完全性三分支阻滞的心电图表现等）以及心房颤动或扑动时，植入AAI起搏器是不适宜的。在一些病态窦房结综合征患者中（特别是老年人），其房室结功能也常有潜在病变，或在起搏器植入后随年龄增长出现房室交接区及室内的传导障碍（图1-2-1），因此目前对病态窦房结综合征的患者大多选用双腔起搏器。

三、AAI起搏器的计时周期

1.起搏间期

起搏间期是指在无自身心律的情况下，出现连续两个心房起搏信号的时距。与起搏间期相对应的是起搏频率，两者为同一个概念，只是名称不同而已。起搏频率（次/分）=60000毫秒（1分钟=60000毫秒）÷起搏间期（毫秒），例如起搏间期为1000毫秒，那么起搏频率为60000毫秒÷1000毫秒=60次/分。

2.逸搏间期

逸搏间期是指心房起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。如果起搏器没有滞后功能或未打开滞后功能，那么起搏间期等于逸搏间期。在大多数AAI起搏心电图上，逸搏间期多长于自动起搏间期，此时的逸搏间期由两部分组成：①基础起搏间期；②滞后间期。滞后间期是在起搏间期的基础上延长的时间间期（图1-2-2）。也可将逸搏间期换算成频率并以该形式表现在起搏器参数中，称为滞后频率。其目的是给更多的自身心律下传的机会。

根据患者的具体情况及临床需要，可以人为地程控起搏间期和逸搏间期，可将起搏器设为负性频率滞后或正性频率滞后。设置为负性频率滞后时，逸搏间期长于基础起搏间期；反之，正性频率滞后时，逸搏间期短于基础起搏间期。临床设置多为负性频率滞后。

3.心房不应期

指在发放一次电脉冲后或感知一次自身P波后感知线路关闭，不感知任何心电信号的间期，通常为300～500毫秒（图1-2-3）。心房不应期的设置是为了防止感知起搏脉冲本身及自身QRS波群。

4.磁铁频率

磁铁频率是指进行磁铁试验时起搏器频率。进行磁铁试验时，AAI起搏器的起搏模式多为AOO（图1-2-4）。磁铁频率试验的方法很简单，在记录心电图的同时，将磁铁放置在起搏器植入部位的皮肤上，在心电图上观察起搏模式和起搏频率的变化。磁铁频率试验的作用包括：①显示起搏功能；②测试电池状态，磁铁频率随起搏器的种类、型号的不同而不同。在起搏器出厂时，起搏器的磁铁频率都已设置好，一般为80～100次/分，不能程控更改。

心电图鉴别要点：磁铁频率心电图鉴别诊断比较容易，在没有明确磁铁接触史时，最需要与频率适应性起搏心电图鉴别。①磁铁频率心电图起搏频率表现为突然增快，突然恢复到原有起搏频率的变化特点；而频率适应性起搏心电图有起搏频率逐渐增快，逐渐减慢的特点。②磁铁频率时，有感知不良（固律型起搏）心电图表现，而频率适应性起搏心电图则不会出现这种改变。

四、AAI起搏器正常心电图表现

1.起搏功能

当窦性停搏或者窦性心动过缓时，此时AAI起搏器按照设置的一定周期、电压、脉宽发放心房刺激脉冲使心房除极，然后沿正常房室交接区下传激动心室，其心房起搏功能可通过心电图上的起搏信号以及其后相应的P′波来判定。

2.感知功能

AAI起搏器不仅具有起搏心房的功能，并且具有感知自身P波的功能，感知后的反应方式是抑制心房起搏脉冲的发放，AAI起搏器的感知功能是通过心房起搏功能来间接反映的，例如当自身P波出现时，心房电极即感知了P波，抑制了心房起搏脉冲的发放，并以自身P波为起点，将起搏间期的时距向后顺延，也就是说起搏器发生了一次节律重整，当某一段时间内窦性频率超过基础起搏频率时，起搏器的脉冲发放可被完全抑制（图1-2-5）而表现为相对 “静止状态”。

3.心电图表现

（1）在心房起搏脉冲信号之后出现一个形态异常的P′波。

（2）因大部分起搏电极位于右心房上部（右心耳），故波形酷似窦性 P波。在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5导联 P′波直立，aVR导联P′波倒置。

（3）P′-R间期与自身窦性P-R间期相同，一般在120～200毫秒之间。

（4）P′波下传的QRS-T形态呈室上型，或与自身下传的QRS-T相同。

（5）窦性频率超过起搏频率后，出现窦性P-QRS-T，起搏心律的P′-QRS-T波群被抑制。

（6）与窦性心律竞争者可见真性或假性房性融合波（图1-2-6）。

五、AAI起搏器异常心电图表现

1.起搏功能障碍

可表现为间歇性或持续性心房起搏停止，心电图可表现为起搏间期长于基础起搏间期或逸搏间期。此种情况有时可见于AAI起搏器电池耗竭的患者（图1-2-7）。

2.感知功能障碍

可分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）。

（1）　感知不良（感知低下）：

可分为间歇性及持续性感知不良，指对自身正常P波不能感知，仍按自身的基础起搏间期发放起搏脉冲。当AAI起搏器感知不良时，其起搏节律不受正常心律的抑制，不发生起搏节律的重整，而按设置的频率发放脉冲冲动（图1-2-8）。当起搏频率高于窦性心律时，可使窦性心律完全被抑制。当起搏频率等于或低于窦性心律时，可存在两个并行节律点，并形成多种形式的相互干扰。感知不良的原因主要是起搏器的感知灵敏度设置不合适和心内电信号的振幅和（或）斜率不够高，因为P波的振幅较QRS波低得多。因此，临床上AAI起搏器感知不良较VVI起搏器多见。

（2）　感知过度（超感知）：

指AAI起搏器对振幅较低或不应该感知的信号发生感知，例如对QRS波、T波、肌电信号等，在心电图上可见起搏周期延长（图1-2-9）。由于P波振幅低，AAI起搏器的感知灵敏度通常设置得较VVI高。