第三章　双相障碍

1.掌握 双相障碍（bipolar disorders，BPD）躁狂发作、抑郁发作、混合发作、快速循环发作的临床特点，诊断和鉴别诊断要点，治疗原则和规范化治疗方法，常见药物不良反应的处理以及重要的临床沟通原则。

2.熟悉改良电抽搐治疗（MECT）技术治疗双相障碍的适应证与操作技巧。

3.了解双相障碍非典型症状的主要特点。

双相障碍指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类精神障碍。常见焦虑相关症状及合并物质滥用，也可出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般为反复发作性病程，抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现，或以混合特征方式存在，病情严重者更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。还有许多非典型特征（atypical features）及共病（comorbidity）所致的各种不同表现，在儿童、青少年和老年人中尤其突出。

双相障碍，尤其是双相抑郁长期被临床医生所忽略，其临床识别率、诊断率和治疗率依然较低，美国的一项调查显示，69%的双相障碍患者曾被诊断为单相抑郁、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和精神活性物质滥用等其他疾病。研究表明，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均约8年才能得到确诊，发病后大约10年才能得到首次治疗。

既往认为双相障碍患病率约1%左右，目前认识到这是一组患病率高、复发率高、自杀率高的常见精神障碍。ICD-10和我国的诊断分类系统（CCMD-3）将其笼统地归于“心境障碍”而无细分，美国的DSM-Ⅳ则将其划分为双相Ⅰ型、双相Ⅱ型以及环性心境障碍等亚类，逐渐得到公认。有学者建议除此之外，尚有必要将“软双相”和“阈下双相障碍”等非典型表现形式作为亚类纳入，并由此估计双相障碍患病率高达6%以上。虽然各国流行病学报告的终生患病率结果不一，但总的来说远高于既往数据。如2011年由WHO组织的一项多国调查结果显示，我国深圳市双相障碍的终生患病率分别是：Ⅰ型0.3%、Ⅱ型0.2%、非特异性双相障碍1.0%，总患病率1.5%。尽管存在争议，但认识渐趋一致：基于双相障碍临床表现的复杂性，不能只是简单地寻找躁狂/抑郁反复、交替发作证据，而应以“心境不稳定性”特征作为诊断双相障碍的判别条件。因此，临床医师需要仔细甄别其病程演变及病情特征，减少漏诊和误诊。

准确的诊断有赖于对该类疾病“心境不稳定性”本质的认识，以及对于波动性、发作性病程的深入理解。正确诊断必须坚持症状学识别与病程认识并重。

通过病史和详细的精神状况检查，确定目前或最近一次发作是抑郁发作还是躁狂发作，或是混合特征的发作，并确定亚型。

详细收集既往病史，为避免遗漏重要资料，最好按照某种定式检查逐项进行，根据资料确定以前有过哪些类型的发作以及有过多少次发作。

根据目前或最近一次发作的类型和以前有过的发作类型，确定疾病诊断。如果只有抑郁发作，则诊断为抑郁障碍；如果仅为轻性抑郁发作，则诊断为轻性抑郁；如果轻性抑郁持续2年以上，则诊断为恶劣心境；如果既往有过躁狂/轻躁狂发作，则应诊断为双相障碍。

如果患者就诊时是第一次发作，或者只观察到一种类型的发作，此时很难预测以后是否会复发与再次发作，也很难预测会发生哪类发作。因此，当疾病复发、再次发作时，诊断可能会随之改变。本次抑郁发作缓解后，如以后出现躁狂/轻躁狂发作，则诊断改变为双相障碍。

治疗共识是：急性期的早期积极干预措施与恢复期的长期维持治疗，不仅可以控制双相障碍患者的症状，缩短其病期，改变其结局，而且可以延长患者的寿命和改善其功能。对治疗效果不佳的相关诊断因素、治疗策略优化、可能导致转相或环性心境发作的药物［和（或）其他治疗措施］、复发早期预警和预防等都需要认真分析并及时处理。即使目前为首次发作，若存在相关双相障碍家族史时，应在发作缓解后予以巩固治疗和长期预防。治疗原则包括：

根据生物-心理-社会医学模式，树立整体疾病观念，采取药物治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等相结合的综合措施，稳定提升疗效，提高依从性，预防复发及自杀，恢复社会功能和改善生活质量，以“临床治愈”并最终“痊愈”为目标。

制订治疗方案时需要考虑患者性别、年龄、发作类型、主要症状、躯体情况、是否合并使用药物、首发或复发、既往治疗史等多方面因素，选择合适的药物，从较低剂量根据患者反应逐步滴定。治疗过程中需要密切观察治疗反应、不良反应以及可能出现的药物相互作用等，及时调整，以保证患者良好耐受。

双相障碍属于慢性病程，几乎终生以循环方式反复发作，尤以快速循环型患者为甚。因此，坚持长程治疗是目前防止双相障碍反复发作的必要选择。双相障碍多数首选药物治疗，治疗应连续，但治疗程序可依照任务分为急性期、巩固期和维持期三期。急性期的治疗目的是控制症状、缩短病程和减少继发后果；巩固期的治疗目的是防止复燃和恢复社会功能；维持期的治疗目的是防止复发、保持社会功能和改善生活质量。