第一篇 病例篇
病例1 类风湿关节炎合并肺间质病变患者的护理
患者，男，72岁，于8年前出现全身关节肿痛，为间断性隐痛，伴有肿胀，以四肢小关节明显，经外院确诊为“类风湿关节炎”，予以泼尼松、雷公藤、甲氨蝶呤等治疗后好转，但仍反复发作。2周前感冒后出现关节肿痛，活动后气促、呼吸困难，并伴有干咳、易疲劳感。为求进一步诊治入我院，门诊以“类风湿关节炎”[1]收治。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：体温36.5℃，脉搏84次／分，呼吸20次／分，血压142/90mmHg；意识清楚，查体合作，体型消瘦，面容为慢性病容，脸部无蝶形红斑，全身浅表淋巴结未见肿大。浅快呼吸，听诊双肺下段为爆破音，偶有干咳。左手食指近端指关节、右脚中指肿胀畸形，右肘关节处可见一皮下结节[2]，双腕、双肘、双肩、双膝关节肿痛，关节活动受限，有晨僵[3]，指端发绀明显[4]。住院后患者实验室检查：ESR：142mm/h，RF（+），CRP：38.41mg/L ，抗SSA（+），抗SSB（+）。肺部CT示：双肺呈毛玻璃样改变，右肺尖可见一小结节影。双肺边缘似可见细毛刺，双肺尖可见索条影。
思维提示
【1】类风湿关节炎与肺间质病变：类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节受累为主的全身性自身免疫病，除对称性、多发性关节肿痛及畸形外，病变可累及全身多个器官（如肺、心、肾等）。肺有丰富的结缔组织和血液供应，是经常受累的脏器之一。肺间质病变（ILD）是RA常见的关节外表现。ILD是以肺泡炎症和间质纤维化为基本病变的弥漫性肺疾病。RA合并ILD（RA-ILD）患者早期无明显临床症状及体征，晚期出现肺纤维化后，可因呼吸衰竭而死亡。
【2】类风湿结节：类风湿关节炎的关节外表现，多发生在受压力的皮下，此为关节外典型的增殖性病变。在RA发病和疾病过程中起什么作用尚不清楚。但它常提示RA活动期。在为类风湿关节炎患者行入院评估时应仔细检查患者皮肤，留意类风湿结节的位置及大小，并注意观察治疗前后的变化。
【3】晨僵：95%以上的病人可出现晨僵，即病人晨起或经过一段停止活动后在受累关节出现僵硬感，活动受限，严重时可有全身关节僵硬感，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。纤维性肌痛和骨性关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但极少像RA那样持续1小时以上，当RA病情缓解时，晨僵的持续时间缩短、程度减轻。因此，晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。
【4】指端发绀明显：雷诺征的表现。雷诺征是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。多发生在20～40岁，女性多于男性。起病缓慢，开始为冬季发作，时间短，逐渐出现遇冷或情绪激动即可发作。一般多为对称性双手手指发作，足趾亦可发生。发作时手足冷，麻木，偶有疼痛。典型发作时，以掌指关节为界，手指发凉、苍白、发紫、继而潮红。疾病晚期，逐渐出现手指背面汗毛消失，指甲生长变慢、粗糙、变形，皮肤萎缩变薄而且发紧（硬皮病指），指尖或甲床周围形成溃疡，并可引起感染。
2.护理评估
患者活动后呼吸困难，全身多关节疼痛、活动受限，生活完全不能自理。
3.护理思维与实施方案
（二）住院过程中
1.诊疗情况
入院第2天，行常规血液检查及免疫学检查示：Hb 60g/L[5]，WBC12.88×109/L，血沉34mm/h，RF26.7IU/ml，ANA1 ：100，CRP63.2mg/L。入院第3天，行肺部CT检查，肺部功能测定，血气分析。肺功能检查：肺弥散功能减低及低氧血症，血气分析[6]结果：动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）40mmHg。第5天，查体：神志清楚，两肺可闻及爆破音，肺动脉第二心音亢进[7]。入院第9天，患者全身多关节疼痛减轻，但膝关节疼痛未减轻且活动范围未有改善，患者无法下床活动。气短胸部憋闷感明显减轻，床上翻身后呼吸困难症状减轻，但身体较虚弱，体力不足。停用静脉滴注用药，改为口服激素、软化血管治疗。病人及家属对疗效较满意。
思维提示
【5】Hb 60g/L：提示中度贫血。多数活动期患者有轻至中度正常细胞性贫血，血小板增多，护士应警惕患者因贫血引起的头晕、黑
，造成患者跌倒。而长期卧床及血小板增多，护理上还应警惕深静脉血栓的形成。
【6】血气分析：动脉血氧分压（PaO2）参考值为80～100mmHg，低于60mmHg即有呼吸衰竭；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）参考值为35～45mmHg，>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。该患者的血气分析结果提示为低氧血症，护士应遵医嘱给予低流量氧气吸入，并观察氧疗效果。血气分析是临床上常用的判断机体是否缺氧、缺氧程度和是否存在酸碱平衡失调的一种手段。动脉血气最佳标本是动脉血，常取部位是肱动脉、股动脉、前臂动脉等，静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大。临床护士在采集动脉血气分析时，可使用专用动脉血气采集针，采集后应立即与空气隔绝，并在30分钟内送检，如30分钟不能送检，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时。采血前应让病人在安定舒适的状态下，避免非静息状态造成的误差；采血后护士应延长按压穿刺点的时间，至少15分钟。
【7】两肺可闻及爆破音，肺动脉第二心音亢进：弥漫性肺间质病变是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。肺间质病变的患者体格检查可闻及吸气早期细小的爆破音，肺动脉高压可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进分裂、右室奔马律、肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全的杂音，可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性和下肢水肿。患者出现该临床体征是因为弥散性损害使肺泡的毛细血管的通透能力下降，从右心室泵出的血液不能顺利通过肺泡完成气体交换，打破了小循环和大循环血量的平衡，致使肺动脉压力增高，严重时可发展为右心室衰竭。临床上护士应掌握该临床体征，及时发现并报告医生，并向患者讲解相关知识，消除患者疑虑。
2.护理评估
患者干咳症状未减轻，夜间因咳嗽无法入睡，可自行在床上翻身，进行简单的生活活动，如洗手、洗脸、梳头等，但无法站立。活动后呼吸困难症状减轻，可行间断吸氧。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
患者入院后第12天，经糖皮质激素、非甾体抗炎药、DMARDs、氧气吸入等治疗，患者活动后呼吸困难症状明显缓解，双肩、双腕关节疼痛消失，双膝关节疼痛明显缓解，活动范围加大，左手指间关节肿胀消退，出院口服药物治疗（泼尼松30mg qd，甲氨蝶呤75mg qw，乙酰半胱氨酸泡腾片10mg bid，安康信60mg qd），出院前行健康教育[8]。
思维提示
【8】除内科治疗外，家庭康复治疗非常重要。护士应在住院期间教会患者功能锻炼的方法。类风湿关节炎合并肺间质病变（RA-ILD）早期因无明显的临床症状和体征而经常被忽略，晚期出现肺纤维化则预后极差，常因呼吸衰竭而死亡。所以患者的日常保健及自我观察非常重要。护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把治疗计划落实到日常生活中。按医生医嘱用药，如需加减药物，应征得医生同意，以免服药不当而加重其他脏器的负担和肝功能的损害。如服用免疫抑制剂者，应向其详细介绍所用药的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如出现恶心呕吐、食欲缺乏、惧怕油腻等症状时，提示肝功能损害，应及时就医。
2.护理评估
活动后呼吸困难症状明显缓解，指间关节肿胀消失，体力增强。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
本例患者住院共12天，来院前出现活动后呼吸困难，门诊以“类风湿关节炎”收治。行常规血液检查、免疫学检查及血气分析及肺部CT检查、肺功能检查，符合肺间质病变的诊断参考标准。经完善检查后，行糖皮质激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、扩管等药物治疗。入院第5天呼吸困难明显好转。患者能在护士及家属的鼓励下逐渐加大活动量及活动范围。病人刚入院时一度有焦虑抑郁心理，经护士结合病情，仔细观察，及时做好健康教育及心理护理，很快消除了病人的不良心理情绪，能积极配合治疗。嘱其定期复查，以有效降低患者的复发率。
三、安全提示
1.类风湿关节炎合并肺间质病变并发症的观察
患者易出现各种并发症如慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰竭等，护士在日常工作中应密切观察：
（1）监测患者的血氧饱和度，以此值来判断患者的缺氧状态及氧疗效果。
（2）注意观察患者有无发绀、心悸、胸闷等低氧血症症状，若出现性格改变，行为异常，计算能力下降等肺性脑病的早期表现应及时报告医生。
（3）心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者可出现气喘、心悸、少尿、发绀加重，上腹胀痛、食欲缺乏、恶心甚至呕吐等症状。并可出现各种心律失常，特别是房性心律失常；同时，其体征表现为肝大伴压痛，肝颈回流征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克，应及时报告医生。
2.免疫抑制剂的应用和护理
环磷酰胺是目前被推荐用于类风湿关节炎伴肺间质病变的免疫抑制剂，多采用冲击治疗。环磷酰胺冲击治疗可引起胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害等，因此冲击治疗前应查血常规、肝功能，静脉注射时速度要慢，通常应在1小时以上，要保持输液血管的通畅，避免液体外渗，用药后要多饮水，用药后1～2周要查血常规、尿常规及肝功能。
四、经验分享
1.类风湿关节炎合并肺间质病变患者日常生活应注意哪些？
（1）对于因呼吸困难等卧床的类风湿关节炎合并肺间质病变的患者，依据病人的耐受能力，指导患者在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬离床面，使肌肉保持紧张5秒后，松弛平放床上。鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。
（2）日常指导患者采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，如站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位时，凳高合适，两足正好平放在地，身体稍前倾，两手摆放在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略高床尾，使下肢关节轻度屈曲。
（3）类风湿关节炎几乎所有的患者都会出现手指及膝关节疼痛、肿胀及强直。对于合并肺间质病变的患者，在监测呼吸功能允许的情况下，适度的功能性锻炼有助于改善患者关节僵硬、变形及肌肉萎缩。急性期嘱患者卧床休息，可适当做被动运动，一般情况有所好转后就应鼓励患者尽可能增加主动活动。开始可在床上行卧床蹬脚、交替抬高上肢等动作进行肢体伸展活动，待病情进一步好转后，患者下床先在室内活动，逐步过渡到室外。在锻炼过程中做好保护工作，避免患者跌倒，防止骨折等意外发生。对已有关节僵硬者予以按摩、热浴或辅以物理治疗，增加组织的柔软度。
（4）类风湿关节炎合并肺间质病变患者早期常出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气闭，由于呼吸肌受累，常出现咳痰无力，易导致分泌物滞留，从而引发肺部感染，加重病情。因此，要指导患者做深呼吸及有效咳嗽，痰液尽量咳出，对于痰液黏稠不易咳出者可给予雾化吸入，定期帮助患者翻身拍背以利于痰液咳出，必要时给予吸痰以保持呼吸道通畅，同时给予营养支持以提高抵抗力。
2.类风湿关节炎患者对鞋的要求
在生活中，许多类风湿关节炎的患者都会出现足形态改变，其中对前脚掌的影响要比后脚掌多。类风湿关节炎患者对鞋的要求，重要的是选择内膛宽大、够深的鞋子，肥大、不影响脚趾活动、材质柔软，以适应脚的形态改变。使足舒适的关键是预防压力及炎症刺激，鞋要起到支撑不稳定局部和预防畸形的作用。
（1）鞋的后跟和跟部通常靠硬皮革或纸板样的材料来加强，加强的鞋后跟能帮助维持跟骨锤子并抵抗来自自身内部力量的晃动。
（2）鞋口处的圈边一直延伸到鞋后跟的最高点，填塞后的圈边柔软，有助于保护踝骨防止硌伤。
（3）鞋的底部应该从后向前用一块硬塑料或金属来加强中部，以保持鞋中间部分的弯度并提供对鞋中部拱形支撑。
（4）鞋带要求：最好是通过鞋带调节鞋子的松紧度，如果患者的手受到影响妨碍系带，可选择尼龙粘扣和松紧带的鞋。这些特征起到容纳和约束有可能变形和产生疼痛的脚。
（5）鞋的前膛必须有足够柔软和宽敞度，允许脚趾活动，防止拥挤。
（6）类风湿关节炎的患者需要对脚趾加垫鞋材料，最好购买那种可移动的鞋垫，这样才能放入一个更软、更有支持作用的矫正器。
（7）鞋应采用高质量皮革或柔软通气性材料制作，这才能使畸形的脚趾舒展起来更容易些。
3.如何做好康复训练指导？
包括疾病的预防和治疗相关知识、简单的自我训练、患肢的保护等内容。告知患者及家属运动训练的重要意义，让患者及家属都积极参与到康复计划中来，对于有感觉障碍的患者，避免使用热水袋等防止烫伤。在为患者进行翻身等活动时，不能拉扯患者，以防关节脱位及拉伤等。对于长期卧床患者应注意体位变换预防压疮。无法下床的患者，在疾病控制后，应早期进行肢体被动活动，可促进血液循环，预防肢体水肿，预防深静脉血栓，防止关节挛缩、增加感觉功能等作用。要求轻柔、缓慢地对患侧肢体进行各个关节各个方向的被动活动，切记暴力牵拉，尤其是肩关节。以下是最基础的康复训练：
（1）桥式运动训练：仰卧位，双下肢屈曲，双膝关节并拢，双足平放在床面，嘱患者将臀部抬起，尽量抬高。每天至少训练3组，每组做5～10次。该动作方便患者在床上穿脱裤子、塞放便盆，对患者的躯干力量的提高有较大价值，为以后的坐位训练及步行等均有积极的影响。
（2）床上翻身训练：患者双手交叉，双上肢向头的上方上举，双侧肘关节伸展在头的上方做水平摆动的同时，躯干上部向翻身的一侧旋转、骨盆旋转，完成翻身。
（3）从卧位到坐位的训练：患者翻身于侧卧位，健侧足置于患足下方，将双下肢移至床边，治疗者一手托住患侧肩胛骨，另一手托住骨盆，嘱患者用力，以臀部为轴旋转坐起，即可完成从卧位到坐位的动作。
（罗 健 王培红）