清任辨证，颇为简略，着重于“瘀血”为病。瘀血证，一般表现有：脉象沉涩，舌质青紫，巩膜青紫瘀点，腹痛不移，少腹硬满，皮内紫斑，肌肤甲错，大便黑色，其人如狂等。清任所论瘀血，从三个部分来分析，即：“头面四肢周身血瘀之证”、“胸中血府血瘀之证”和“膈下肚腹血瘀之证”。因此立下通窍活血汤、血府逐瘀汤和膈下逐瘀汤为代表方，以解决全身内外血瘀之证。兹就三方论述于下：

“头发脱落”、“眼疼白珠红”、“糟鼻子”、“耳聋年久”、“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”、“牙疳”、“出气臭”、“妇人干劳”、“男子劳病”、“交节病作”、“小儿疳证”十四种病症。认为这十四种病症都是瘀血在头面四肢周身血管的病理反应。只用本方活血化瘀、畅通头面四肢周身的血脉就可以通治诸病，兹辨析于下：

1.清任所谓“伤寒、温病后头发脱落，是皮里内外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”。“用药三付，发不脱，十付必长新发”。伤寒温病特别是湿温（肠伤寒）病后脱发，不但脱发而且全身脱皮。因为持续高热，全身精血津液被热灼耗劫，饮食不入，营养缺乏，代谢功能减退。在恢复期间，体温趋于正常，饮食渐增，津液渐滋，元气渐复，体内细胞更新，因而生出新发和新皮，不是因为瘀血而脱发。至于一般脱发，多半由于血不荣发，甚至眉发完全脱落，常用生黄芪、制首乌、熟地黄、当归身、阿胶、旱莲草等味煎服；外用鲜首乌、鲜骨碎补（洗净）各30克，旱莲草、当归头各15克，甘松、花椒各9克，浸麻油120克，每天早晚用来搽发根部而新发可以重生，这是屡用屡验的方法，似非瘀血所致。

2.“眼疼白珠红”，一般为风火眼症，引起结膜充血。本方去姜、枣、麝香，加入丹皮、蝉蜕、防风、连翘、菊花是有效的，以其有退风火散郁血的作用。“糟鼻子”即“酒渣鼻”，系肺火内壅，“鼻为肺之外候”，所以导致鼻端长期郁血。如新生此症，本方去姜、枣，加炒栀、丹皮、白茅根、生蒲黄直泄肺火而散血分郁热，确能减轻或消失，久患难于奏效。耳聋致病因素不同，有气虚耳聋，有阴虚耳聋，有风热上攻耳聋，有寒湿上蔽耳聋，有内伤耳聋，有外伤耳聋，也可能因伤瘀血而耳聋。必须审证求因，不能概用一方。

3.“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸”四种形诊不同。我认为白癜风确由血瘀不能濡润经络，肤色变白，蔓延遍体，不感痛痒，施治宜早。曾治一人患白癜风，有大小圆形白斑开始发现于口角唇边，连起数处，范围迅速扩大。即用本方嘱服30剂；外用生姜切片搽患处，制止了发展，并且斑痕消失。可见本方对白癜风初起治疗有效。紫癜风可能是指紫黑色汗斑；但不能误用本方于出血性紫癜，包括毛细血管中毒性紫癜和血小板减少性紫癜。这种紫癜，属于气血两虚，脾不统血，只能在归脾汤的基础上加熟地炭、蒲黄炭、荆芥炭、阿胶珠之类，补养心脾，引血归经，而不能再损其血。其他“紫印”、“青记”，小儿出生就有，有的以后转淡渐至消失。有的始终不退，并非本方所能治好。

4.“牙疳”多并发于伤寒、温病、麻疹、疳积之后。上下牙龈属于手足阳明二经，胃火积盛，越经上攻，牙龈腐烂，紫黑成块，甚至穿腮破颊，牙齿脱落，名为“走马牙疳”。急用清胃泻火法，如石膏、黄连、黄芩、炒栀、连翘、知母、生地、元参之类，便闭加大黄，釜底抽薪，外用人中白、苦参、黄柏、青黛、蒲黄研极细末涂患处，而不是本方所能取效的。牙疳特别是口中“出气臭”，状似发厕，亦是胃火充斥所致。至于平时一般口臭，当属消化障碍，浊秽上逼，可用芳香化浊如佩兰、藿香、白蔻之类，使其“秽为芳变”，所谓“治之以兰，除陈气也”。此外口腔不洁，亦能发出气臭，应当清洁口腔。

“小儿疳证”，由于消化障碍，营养不良，食积停滞，腹胀青筋，肌肉消瘦，头发枯黄，尿如米泔，脾脏肿大等。法当健运脾机，消积导滞，攻补兼施，归芍异功散加槟榔、枳实、麦芽、六曲、莱菔子、鸡内金；烦热加胡黄连，虫积加雷丸、芜荑、使君肉等，灵活运用，井配合适当的饮食营养，脾健积消，血脉流畅，则腹大青筋亦随之消失。如误认青筋只是瘀血所致，单用破血化瘀，必致危殆。

5.“妇人干劳”与“男子劳病”，更当辨证论治。妇人“干血劳”以闭经为主征，男子劳病以咳嗽吐血为特征。妇人亦有咳嗽吐血、食少肌瘦、盗汗骨蒸等，都是结核病的症状反映。仲景谓：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小便不利，面色白，时目眩，兼衄（包括吐血），少腹满，此为劳之使然。”“虚劳里急，悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干、口燥，小建中汤主之。”此论“男子劳病”的脉证。东垣谓：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行……夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，名曰血枯经闭。宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣……或心包脉洪数、躁作时见，大便秘涩，小便虽清不利，而经水闭绝不行，此乃血海干枯，宜调血脉，除包络中火邪而经自行。”此论“妇人干劳”的脉证。观此，无论男子劳病或女子干劳，都应当滋阴养血、益脾润肺，而不是专以破血化瘀所能治愈的。

妇人干血劳证，是否可以“去瘀”呢？当然可以。必须在补益气血的前提下，兼用化瘀，所谓推陈致新。我从历次治疗妇人干血劳的经验，主要归脾、四物合用，加丹皮、牛膝、蒲黄、灵脂、桃仁、益母草之类。凡月经数月或经年不至，服药后，月经渐至，由黑转红，由少转多，诸虚症状随之而解；男子虚劳亦当以养阴滋肺兼化瘀血。曾治一男子三十左右，因肺结核病大吐血，某医院用冰敷胸部，血顿止，咳嗽痰涩，胸痛声哑，午后潮热，烦躁不宁，精神困惫，察其脉象短数，舌质紫绛。断为血凝于肺，病情危笃。用《千金》麦门冬汤去麻黄、半夏、五味子、生姜，加丹皮、蒲黄、郁金、川贝母、花蕊石等味，才使病情缓解。虚劳吐血，每到春秋二季容易发病，因为春季阳升，肝火烁肺而吐血；秋季气燥，肺失滋润而吐血。清任指“交节病作”即此，决非本方中姜、葱、芎、麝所宜。因此通窍活血汤不可能是上述十四种症都可以不加分析地搬用。

“头痛”、“胸痛”、“胸不任物”、“胸任重物”、“天亮出汗”、“食自胸右下”、“心里热”、“瞀闷”、“小儿夜啼”、“心跳心慌”、“夜不安”、“肝气病”、“干呕”、“晚发一阵热”等十九种症。认为这十九种症都是胸中血府瘀血所致，概用本方治好。瘀血不行，法当逐瘀，故治在胸中血府。就其论述，归结为四个部分分析于下。

1.“头痛”没有表、里、气虚、痰饮等脉证兼见，而头痛忽发忽止，则是瘀血为病，宜用血府逐瘀汤，血行而痛止。然亦有血虚头痛不可不辨。血瘀头痛，胀痛不移，入夜痛甚；血虚头痛，昏痛怕风，入夜痛减，不能概用本方。而“瞀（昏眩）闷（烦闷）”、“心跳（悸）心慌（乱）”、“急躁”、“心里热”、“夜不安”、“失眠”、“多梦”、“肝气病（易怒）”、“晚发阵热”和“天亮出汗”等，病由“五志”、“七情”所生。情志抑郁，气不宣畅，则血易瘀阻，这是常见的病机。因此表现上述一系列症状，有的独见一种症状，有的各种症状同时出现。当然本方有四逆散达郁之药配合组成，以解决“气郁”与“血瘀”的矛盾。毕竟达郁是主要的，气行则血行，郁开则瘀化，因此本方配伍较为切用，必要时兼服朱砂安神丸，其效尤捷。

2.“胸痛”、“胸不任物”和“胸任重物”，是三种不同的病机。胸痛为“胸痹”，寒饮聚于胸中。《金匮要略》指出：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”；有寒实结胸无热证者，与三物白散（桔梗、贝母、巴豆）（去皮熬黑研如脂），是寒饮闭塞的胸痛；也有热实结于胸中，《伤寒论》说：“伤寒六七日结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”是热实阻遏的胸痛；还有水结胸证，胸中硬满心下悸，用小半夏汤。如因瘀血结胸而引起胸痛不移，本方可用，生韭饮亦可用，即桃仁十枚连皮细嚼用生韭菜洗净捣汁一盏和入温酒送服。“胸不任物”，即睡眠后胸中不能薄盖衣被，一盖即掀，是胸中热郁的表现；反之，“胸任重物”睡眠时胸中需要厚覆重棉，或压盖暖物，是胸中虚寒的现象。热郁当散，应用栀子豉汤。虚寒当温，应以理中汤为主。两种相反的症状，怎能同用一方？当然“异病同治”的例证是有的，那就是现象（症状）不同而实质（病机）相同的病例。此则截然相反，故非本方所能同用。

3.“食自胸右下”、“呃逆”、“饮水即呛”、“干呕”等症，都是胃气逆上的病理反应。胃气以降为顺，胃气不降，膈气上逆，势必自觉饮食从胸右挤下，或饮水即呛，或呃逆，或干呕，都是属于浊气逆上，冲脉失调的病证。法当和胃降逆，如温胆汤治饮水即呛，旋覆代赭汤治食觉胸右下，橘皮竹茹汤治干呕，丁香柿蒂散治呃逆，都能因症备用，但非本方都能通治。

4.“小儿夜啼”，不是瘀血为病。一种多半由于婴儿生活习惯的改变。曾治半岁以内的婴儿夜间啼哭，开灯不哭，熄灯就啼。这是因为白天多睡，至夜不睡，没有亮便啼哭，形成习惯。一方面扭转白天多睡的习惯；一方面用蝉蜕肚七个，薄荷叶三分，灯心草三茎煎水数服，夜啼便止。一种是多半由于饮食（乳哺）失于调节，胃肠不和所致。由于乳哺失节，消化不良，“胃不和则卧不安”。腹中疼胀而夜啼，用槟榔、陈皮、枳壳、木香或加炒莱菔于各五分煎服而安。

由此可知，上述诸症不一定都是瘀血为病，而概以血府逐瘀汤，是不能完全适用的。

“小儿痞块”、“痛不移处”、“卧则腹坠”、“肾泻”和“久泻”。“膈下”指腹中瘀血之证。主要用治小儿痞块，即上述小儿疳积的肝脾肿大。小儿食积停滞，湿热生虫，肚大青筋，腹壁静脉淤血。主要以健脾为主，化积为辅，脾健则积化，积化则胀消，胀消则血行。如果专用行血化瘀药，无益反损。必须“行气和血”，才能去积安正。行气，主要是“益元气”，包括宗气、营气和卫气，而“生化之源”赖于中焦脾胃的营气，所以行气是主要方面。其次则是和血，自无瘀阻之患。“痛不移处”，是瘀血为病。“卧则腹坠”，自觉腹中有物，左侧左坠，右侧右坠，表现为肠胃肝脾的瘕聚和痞块，亦系瘀血为病。

本方药用消结化瘀，如确属积聚肿块之病，则当屡攻屡补，三棱、莪术、虻虫、水蛭可用，人参、黄芪、当归、白术亦可用。本方却嫌力弱，不足以攻坚破垒。

至于“肾泻”和“久泻”，是脾肾两虚之证。“肾泻”即“五更泻”。不但脾元虚亏而肾阳亦虚，当用补肾温阳运脾止泻的方剂，如四神丸、养脏汤之类，急救脾肾中虚。何能用当归、桃仁的滑泄，丹皮、赤芍的寒凉，那样只能反增胃肠的寒滑，岂不使泄泻更无收止！因此，本方不适用于肾泻和久泻的病人。

此外，还有会厌逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤等十多个方子，绝大部分是“活血化瘀”的。必须指出，在某些方剂的配制上，如治口眼 斜、半身不遂的补阳还五汤，治妇人产后抽风、项背反张的黄芪桃红汤；治小儿癫痫强直、口角流涎的黄芪赤风汤等；又都是重用黄芪，突出了益气作用的。益气才能行气，行气才能活血。因此，清任诸方不能机械地搬用，应当明确辨证论治的原则。