李聪甫医案精华
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论《脾胃论》中“火与元气”的问题

我想就《脾胃论》中有关“火与元气”至今还有争论的问题,谈谈个人看法。
《脾胃论》一书,阐发“人以脾胃中元气为本”的论据,创立了“脾胃学说”,为后世医家所宗。
饮食失节,寒温不适,脾胃受伤,或因七情所伤,损害元气,谷气下流,阴火乘虚上犯脾胃。“火与元气不两立”,阴火胜则元气负,灼肺则气高而喘,扰心则身热而烦,头痛,口渴,皮肤不任风寒而生寒热,无阳以护营卫,与外感风寒之证似同实异。凡脾胃之气虚,清阳不升,浊阴不降,必然导致阴火有余,元气不足,脾阳下陷,营血受阻,不能灌溉营运于周身,反而激起阴火的上干,“气高而喘,身热而烦”,这是阴火上干的症状表现。东垣认为当从阴引阳,先从下焦升举阳气,次泄阴火,引导脾阳升举,阴津随同上滋。如“清气在下,则生飧泄”,就是“阳病在阴”,治当“从阴引阳”,如升阳除湿汤(苍术、柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦芽、炙甘草、生姜、大枣),升阳于除湿之中,湿浊化而清阳升,自下而上引而去之。
如因“浊气在上,则生 胀”之病,就叫“阴病在阳”,法应“从阳引阴”,用除湿益气丸(枳实、白术、神曲、莱菔子、红花、黄芩)。“浊气”以湿为重,湿去则胀消。因此以除湿为主,从上而下引而去之,则胸脘豁然。
东垣运用升降脾胃之机,始终保持脾阳健运不遭湿围,胃液不受阴火的燥灼,脾胃和则万化安。这是东垣的独特见解。
人的元气,非胃气不能滋。饮食、劳倦所伤,阴火上乘,火伏于胃,胃火化燥,津液被劫,何以化精微而为血?故言五脏之气已绝于外,是六腑生气先绝。因为六腑的生气,皆赖胃之营气以资生。心火亢甚,其脉洪大而数,头痛,口渴,身热而烦,面如火燎,主以黄连,辅以生地黄、黄柏,佐以石膏、芍药、知母、黄芩、甘草。
侵入脾,则病“热中”,脉洪大而缓,烦闷,精神昏瞀而欲睡,主以白术,辅以人参,佐以甘草、黄芪、芍药、黄连。
袭于肺,则病喘咳短气,精神少口渴,皮肤不任风寒而生寒热,主以黄芪,辅以人参、陈皮,佐以白术、芍药、桔梗、桑白皮、甘草、五味子。
犯于肝,其脉洪大而弦,口苦,舌干,眩晕,胸胁痛,往来寒热,呕而多怒,淋溲便难,四肢满闭,腹中急痛,主以柴胡,辅以防风、芍药、桂枝,佐以羌活、独活、泽泻、黄柏,使以升麻。
侮于肾,则腰、脊、背、胛皆痛,骨枯髓虚,骨乏无力,足不任身,睾冷,主以干姜,辅以白术,佐以苍术、茯苓、猪苓、泽泻,使以少许附、桂、川乌。
这些症状的发生,都属于“火与元气不两立”的病理反应。阴火胜则元气负,元气旺则阴火降。治则,当先益其元气,后泻其阴火,脾胃中元气俱旺,而复位于中焦,则阴火潜归于肾成为“生气”的“少火”。说明脾胃生理功能活动趋于正常,则能导致阴阳升降之机的相对平衡。元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃中之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病所由生。东垣十分强调脾胃功能强弱对机体盛衰的作用,而维护脾胃功能的健运,必须注重于饮食的调节。“阴之所生,本在五味,阴之五宫,伤在五味。至于五味,口嗜而欲食之,必自节制,勿使过焉,过则伤其正也。”
东垣一方面阐述了“气和而生,津液相成,神乃自生”的基本原理,另一方面,又阐明了心主神明(意识思维活动)的理论依据。认为,忿、怒、悲、思、恐、惧皆损元气,经营之气,不能颐养于神。必须使“心无凝滞,慧然无病”,因胃中元气得以舒伸阴火不致上扰之故。说明脾胃旺盛则神全,反过来,神全又作用于胃中元气的舒伸。可见,脾胃功能对机体整体的衰旺起着重要的作用。
如果“饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜、怒、忧、恐;劳役过度,而损耗元气。既脾胃虚衰,元气不足,而阴火独盛。火与元气不两立,一胜一负,脾胃气虚,则下流于肝肾,阴火得以乘其脾胃。”
这就说明肾中“相火”安的叫“少火”,不安而上乘的叫“阴火”,即是“壮火”。阴火贼害脾胃中元气,脾气减弱了,不能为胃以行其津液,不能输精于肺,淫精于脉,阳精所降,谷气下流,则下焦肝肾间的阴火乘于脾胃,上犯包络,扰乱心阳。包络是代心部分功能的,也是护心以拒邪的。邪火干犯心包,出现“气高而喘,身热而烦,脉洪大而头痛,或渴不止,皮肤不任风寒而生寒热”等症状。可见阴火上冲,影响心肺,则无阳以护其营卫。这种失常的阴火变为“食(蚀)气”的“壮火”,是元气之贼。东垣提出,“火与元气不两立”的论点,与《内经》所指“壮火食气”的意义相同。
东垣在《脾胃论》中论《脾胃虚弱随时为病随病制方》一篇中指出:“火与元气不两立”和升脾阳、降阴火的辩证关系。如说,脾胃虚弱,长夏热盛损伤元气,怠惰嗜卧,四肢不收,精神不足,两脚痿软,口不知味,早晚寒厥等,是元气不足的表现,法当升阳。倘若出现目中溜火,小便频数,大便秘结,两胁急缩疼痛,脐下周围如绳束,甚则如刀刺痛,时显呕哕,胸中闷塞,舌强头痛,日高之后,复身热如火,自汗尤甚的阴火上乘等症状,治法又当降阴火。用黄芪人参汤,以助元气为主,就是说,以升脾阳为解决矛盾的主要方面。然而,升脾阳并不意味着忽视降阴火的一面,方中黄柏就是直泄阴火,又以人参、麦门冬、五味子生脉。东垣说:“脉者元气也,人参之甘,补元气泄热火也。麦门冬之甘寒、补水之源而清肃肺气也。五味子之酸以泻火。”在东垣看来,三味药都有泻火作用,实际上是助益脾肺间元气,元气复,阴火潜复于下,则诸症自除。
由此可知,上乘阳位的“阴火”是“食气”的,下安其位的“少火”是“生气”的。“火与元气不两立”,是指“食气”的“壮火”,而不是生养元气的“少火”。
这里还需要补充说明“阴火上升”证,同“阴虚火旺”证有区别;“阴火”二字,是东垣独创的名词,以区别于阴虚火旺证。阴虚与火旺的矛盾,主要的矛盾方面在于阴虚。这种阴虚主要是肾阴亏损,表现则为阴虚的“虚火”。如骨蒸盗汗,两颧潮红,干咳少痰,五心烦热,口燥咽干,大便燥结,梦遗失眠,头昏目眩,脉细数,舌质红绛等肾阴亏损,火水未济,心肾不交,肝阳偏亢的病理反应。而阴火上乘,是由于脾阳下馅,扰乱肝肾,迫使相火离位,上干心肺。这种病,主要产生劳倦过度,七情所伤,矛盾的主要方面在于阳气下陷,所以表现身热而烦,汗出恶风,皮肤不任风寒,四肢无力,大便溏泻,有时面如火燎,脉洪大而缓,舌质淡红,少气懒言等症状。因此治以甘温除热,与阴虚火旺宜以滋阴降火法显然不同。阴虚火旺治在肾,火伤元气治在脾,不可不详辨之。
它同阳明热盛的“实火”也有原则区别。二者都有身热,自汗,口渴而脉洪大。可是,阳明实证起于外伤热邪,脉必洪大有力而数,渴喜冷饮,汗出恶热而阴火之证起于内伤劳倦,脉则洪大无力而缓,汗出恶风,口渴不能多饮而喜温,此又当加以分辨。
阴火上乘脾胃,损伤胃中元气,是与元气不两立的。因此“气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止”,很像白虎汤证。然而“皮肤不任风寒而生寒热”,则非白虎汤证所能见,从而探索病的实质,“皆脾胃之气不足所致”,而得出了“惟当以甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈”的结论。
清代叶天士认为,东垣之法,详于治脾而略于治胃。脾阳不足,胃有寒湿,宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏,胃有燥火,症见纳呆不食,或知饥少纳,舌绛咽干,烦渴不寐,肌肤灼热,大便结燥,脉象弦软而数,则非东垣治法所能概括。天士在东垣“升脾阳”的启示下,提出了“养胃阴”的治疗法则。认为,胃宜降则和,不一定用辛开苦降或苦寒下夺以损胃气,而且以甘平或甘凉濡润以滋养胃阴,使津液回复,胃气通降。实际上含有降阴火的意义。 (1978年《山东中医学院学报》第3期)