第十四章　牵引技术　Traction Technique

华中科技大学同济医学院附属协和医院　郑东

牵引是利用外界牵引力和对抗牵引力的作用，对肢体或躯干进行牵拉，以达到治疗和辅助治疗的目的。牵引既有复位作用，又有固定作用，在骨科应用广泛，是一种简便有效的治疗方法。尤其是对于不宜手术的患者，可通过牵引达到治疗目的。

牵引目的和作用

牵引可达到复位与固定的双重目的，其作用主要在于治疗创伤、骨科疾病及术前术后的辅助治疗等。

(一)治疗创伤

1.使骨折复位，矫正骨折缩短移位。通过调整牵引角度，也可矫正成角和旋转移位。

2.固定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3.使脱位的关节复位，并可防止再脱位。

(二)治疗骨科疾病

1.使肢体制动，减少局部刺激和疼痛，减轻局部炎症扩散。

2.使患有骨结核或骨髓炎或瘤样病损、骨肿瘤的患肢相对固定，防止病理性骨折。

3.矫正和预防关节屈曲挛缩畸形，辅助矫正脊柱侧凸畸形。

4.解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀，有利于软组织修复。

5.使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和神经根压迫症状。

(三)术前术后的辅助治疗

1.术前牵引以提高手术成功率，减少术后并发症。如脊柱侧凸畸形的术前牵引有助于术中矫形复位，先天性髋关节脱位术前术后的牵引，还可防止股骨头缺血性坏死等并发症。

2.术后牵引，减少术后并发症。如截肢术后和髋关节脱位手法复位术后牵引。

牵引用具

牵引用具主要包括:牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、床脚垫、牵引弓、牵引针和进针器具等。

(一)牵引架

临床应用的牵引架有很多种类型，尽管它们形状不一，但都是为了使患肢关节置于功能位和肌肉松弛位状态下进行牵引。如布朗架、托马斯架和双下肢悬吊牵引架等，可根据患者病情选择应用。

1.布朗(Braun)架

可使下肢患肢各关节置于功能位，并可防止患者向牵引侧下滑(图14-A1)。

2.托马斯(Thomas)架

可使患肢下面悬空，便于下面创面换药及伤口愈合;使患肢各关节置于功能位，利用腹股沟处的对抗牵引圈可防止患者向牵引侧下滑(图14-A2)。

3.尺骨鹰嘴牵引架

主要用于上肢肱骨骨折和前臂尺桡骨骨折的牵引治疗(图14-A3)。

4.小儿双下肢悬吊牵引架

主要用于3岁以下患儿的股骨骨折或髋关节脱位的牵引治疗(图14-A4)。

(二)牵引绳

以光滑、结实的尼龙绳和塑料绳为宜。牵引绳长短应合适，过短使牵引锤悬吊过高，容易脱落砸伤人，过长易造成牵引锤触及地面，影响牵引效果。

(三)滑车

要求转动灵活，有深沟槽，牵引绳可在槽内滑动而不脱出沟槽，便于牵引。

(四)牵引重量

可选用0.5kg、1.0kg、2.0kg和5.0kg重的牵引锤或砂袋，根据患者病情变化进行牵引重量的增减。牵引锤必须有重量标记，以利于计算牵引总重量。

(五)牵引弓

有斯氏针牵引弓、颅骨牵引弓和张力牵引弓，可根据病情的需要进行选择。一般普通牵引弓多用于斯氏针骨牵引，马蹄铁式张力牵引弓用于克氏针骨牵引。

(六)牵引针

牵引针有斯氏针和克氏针2种。斯氏针为较粗不锈钢针，直径3～6mm，不易折弯，不易滑动，可承受较重的牵引重量，适用于成人和较粗大骨骼的牵引。克氏针为较细的不锈钢针，直径3mm以下，易折弯，长时间牵引易拉伤骨骼，产生滑动，适用于儿童和较细小骨骼的牵引。

(七)进针器具

有颅骨钻头、电钻、手摇钻和锤子。一般锤子仅用于斯氏针在松质骨部位的进针，皮质骨部位严禁用锤击进针。克氏针较细，一般只能用手摇钻或电钻钻入。

(八)牵引扩张板

主要用于皮肤牵引和兜带牵引，它使两侧胶布在肢体远端撑开，以免夹伤肢体，扩张板的宽度可根据肢体粗细而定，一般较肢体远端稍宽。木板中心有一圆孔，以备穿牵引绳用。

(九)床脚垫和靠背架

如无特制骨科牵引床，可将普通病床床脚垫高，利用身体重量作为对抗牵引。床脚垫高度有10cm、15cm、20cm和30cm 4种。顶部有圆形窝槽，垫高时将床脚放入窝槽内，以免床脚滑脱。为了便于患者变换卧位和半卧位，可在头侧褥垫下放置靠背架。根据患者的需要，调节靠背架的支撑角度，直到患者感到舒适为宜。还可使髋关节肌肉松弛，有利于骨折复位。

牵引种类和方法

牵引种类主要有皮肤牵引、骨牵引和兜带牵引三类。利用悬垂重量作为牵引力，患者身体重量或对抗牵引带作为反作用力，通过牵引装置进行数天、数周甚至数月的长时间牵引，不同疾病应用不同的牵引重量。

(一)皮肤牵引

皮肤牵引是借助胶布贴在伤肢皮肤上、海绵带捆绑在伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，间接将牵引力传递到骨路上，故皮肤牵引力较小，牵引重量不超过4kg。它主要包括胶布牵引和海绵带牵引两种，由于胶布牵引的并发症较多，因此现在较多采用海绵带牵引(图14-A5)。

皮肤牵引适应证:

1.小儿股骨牵引。

2.年老体弱者的股骨牵引，在夹板固定的同时辅以患肢皮牵引。

3.手术前的辅助治疗，如股骨头骨折、股骨颈骨折及股骨转子间骨折等。

4.手术后的辅助治疗，如股骨颈骨折内固定或关节置换术后。

皮肤牵引应注意以下事项:

1.皮肤有损伤或有炎症时，禁用皮肤牵引。

2.牵引重量一般不得超过4kg，否则易伤皮肤或起水疱，影响继续牵引。一旦出现水疱后可改用海绵带牵引或骨牵引，皮肤破损部位用75%酒精溶液涂擦。

3.牵引期间应定时检查肢体固定的松紧度，及时调整重量和松紧度，过紧将影响肢体血运，过松则达不到牵引效果。

4.应注意粘贴胶布的部位及长度要适当，胶布要平整无皱褶，不能贴于踝上。包缠绷带不能压迫腓骨头颈部，不能扭转，以免压迫引起腓总神经麻痹。

(二)骨牵引

利用穿入骨内的克氏针、斯氏针、特制巾钳或颅骨牵引弓，对躯体患部进行牵引。常用的有颅骨牵引、尺骨鹰嘴牵引、股骨髁上牵引、胫骨结节牵引和跟骨牵引等。

(三)兜带牵引

利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力。可持续牵引，也可间歇牵引。临床常用有颌枕带牵引、骨盆带牵引、骨盆兜悬吊牵引。

1.颌枕带牵引

用颌枕带托住下颌和后枕部，用牵引钩钩入颌枕带远端孔内，使两侧牵引带保持比头稍宽的距离。于牵引钩中央系一牵引绳，置于床头滑轮上加重量牵引。适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等。有两种牵引方法:一为卧床持续牵引，牵引重量一般为2.5～3kg，其目的是利用牵引维持头颈固定休息，松弛颈部肌肉，使颈椎间隙松弛或骨质增生造成的水肿尽快吸收，使其症状缓解(图14-A6);二为坐位牵引，每日1次，每次20～30分钟，间断牵引，重量根据每个患者的具体情况，可增加到10kg左右，但须注意如颈椎有松动不稳者，不宜进行重量较大的牵引，以免加重症状(图14-A7)。

2.骨盆带牵引

适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者，也用作脊柱侧弯或后突的术前辅助治疗。骨盆带牵引方法:用骨盆牵引带包托于骨盆，两侧各有一个牵引带，所系重量相等，两侧总重量9～10kg，床脚抬高20～25cm，使人体重量作为对抗，进行持续牵引，并加强腰背肌功能锻炼，使腰腿痛的症状逐渐消退。也可利用机械大重量间断牵引，即用固定带将两侧腋部固定作对抗牵引，用骨盆牵引带包托骨盆髂骨进行牵引，每天牵引1次，每次牵引20～30分钟，牵引重量先从体重的1/3重量开始，逐渐加重牵引重量，以患者感觉舒服为宜。但腰椎如有明显松动不稳者，不宜用较大重量牵引，以免加重症状。

3.骨盆兜悬吊牵引

适用于骨盆骨折有明显分离移位，或骨盆环骨折有向上移位和分离移位，经下肢牵引复位，仍有分离移位者。兜带从后方包住骨盆，两侧各系一牵引绳，交叉至对侧上方滑轮上悬吊牵引，牵引重量以臀部抬离床面2cm为宜(图14-A8)。对骨盆环骨折有向上移位者，同时配合两下肢的皮肤或骨牵引，可使骨盆骨折分离移位整复，待4～6周后解除牵引，进行石膏裤固定。

第一节　颅骨牵引　Skull Traction

适应证

此牵引技术常用于寰枢关节脱位、齿状突骨折、颈椎骨折或脱位、颈椎结核以及颈椎病的辅助治疗等。

操作步骤

将伤员剃去头发，仰卧位，颈部两侧用沙袋固定。在两侧乳突之间画一条冠状线，再沿鼻尖到枕外粗隆画一条矢状线。将颅骨牵引弓的交叉部对准两线的交点，两端钩尖放在横线上充分撑开牵引弓，钩尖在横线上的落点作钻孔定位标记。在两标记点处进行局部麻醉后，各做一个小横切口，直至骨膜并略作剥离。钻孔时应使用特制颅骨钻头(在钻头上3mm深处有一安全环，可防止钻穿颅骨)，钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致，与颅顶水平线成45°，仅钻入颅骨外板。钻孔后安装颅骨牵引弓，并拧紧牵引弓上的螺旋进行固定，以防松脱或向内挤紧刺入颅内(图14-1-1)。牵引弓系结牵引绳，通过床头滑轮进行牵引。床头抬高20cm左右，作为对抗牵引。牵引重量要根据颈椎骨折和脱位情况决定，一般为6～8kg。如伴小关节交锁者，重量可加到12.5～15kg，同时将头稍呈屈曲位，以利复位。如证明颈椎骨折、脱位已复位，应立即在颈部和两肩之下垫薄枕头，使头颈稍呈伸展位，同时立即减轻牵引重量，改为维持性牵引。

第二节　尺骨鹰嘴牵引　The Olecranon Traction

适应证

尺骨鹰嘴牵引常用于肱骨颈、干、肱骨髁上与髁间粉碎性骨折伴移位明显和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位需要手法复位者(图14-2-1)。

操作步骤

助手将患者上肢提起，肘关节90°屈曲位固定，在尺骨鹰嘴顶点下2.5cm，尺骨脊两侧旁开1cm处作为牵引针的进口与出口点。按定位线将克氏针从内向外钻穿尺骨。克氏针横穿尺骨鹰嘴时须小心，不可穿过肘关节囊或损伤尺神经，尤其在肘关节肿胀时穿针更应注意。也可在尺骨鹰嘴尖下2cm处，拧入1枚螺丝钉进行牵引。对于5岁以下的小儿，可用巾钳夹持上述穿针部位进行尺骨鹰嘴牵引。为防止损伤尺神经，应由内侧向外侧穿针。伤肢前臂用布带吊起，保持肘关节屈曲90°，一般牵引重量为2～4kg或体重的1/20。

第三节　股骨髁上牵引　Supra Femoral Condyle Traction

适应证

此牵引技术适用于股骨骨折、有移位的骨盆环骨折、髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位等;也可用于胫骨结节牵引过久，牵引钉松动或钉孔感染，必须继续骨牵引时，但股骨下段骨折伴有较大血肿时，股骨髁上穿针牵引有造成外源性感染之虞(图14-3-1)。

操作步骤

将伤肢放在牵引支架上，自髌骨上缘1cm处画一条横线，与内收肌结节向上延长线相交点即为进针点，沿腓骨小头前缘画一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的点即是出针点(老年人骨质较松，穿针要距髌骨上缘高一些)。局麻后，根据病情需要，选择粗细适合斯氏针，注意进针方向是由内向外。先向上拉紧皮肤，将斯氏针刺破皮肤，以手摇钻徐徐钻入，待穿出对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，注意针不可过于向前方，以免进入髌骨上部的关节囊，造成膝关节感染。一般使用斯氏针做牵引，可以避免针在骨内滑动，减少刺激和预防感染。安装牵引弓和牵引架后，将床脚抬高20～25cm，以作对抗牵引。牵引所用的总重量应根据伤员体重和损伤情况决定，如骨盆骨折、股骨骨折和髋关节脱位的牵引总重量，成人一般按体重的1/7或1/8计算，年老体弱者、肌肉损伤过多或有病理性骨折者，可用体重的1/9重量。

第四节　胫骨结节牵引　Tibial Tuberosity Traction

适应证

胫骨结节牵引适用有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髋关节脱位等。临床上，因胫骨结节位置表浅，易定位，周围软组织少，操作简便，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用(图14-4-1)。

操作步骤

将伤肢放在牵引支架上，助手用双手牵引踝部固定伤肢，以减少伤员痛苦和防止继发性损伤。自胫骨结节最高点垂直向后1.5～2cm，再向下1.5～2cm处穿斯氏针。在确定牵引针出入点后，由助手将膝关节下端软组织用力向近侧和稍下方按捺，使该处软组织绷紧，然后在选定点进针，进针应从外向内，防止损伤腓总神经。将床脚抬高20～25cm，以作对抗牵引。牵引总重量成人一般按体重的1 /7或1 /8计算。年老体弱者、肌肉萎缩，粉碎性骨折或有病理性骨折者，可用体重的1 /9重量。术后两周内要定期测量伤肢的长度和拍X线片，以便随时根据检查结果及时调整牵引重量，并检查伤肢远端的运动、感觉及血运情况。

第五节　跟骨牵引　Calcaneus Traction

适应证

此技术适用于胫腓骨不稳定性或开放性骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期或辅助性治疗(图14-5-1)。

操作步骤

踝关节保持正中位置，在局部麻醉下，在内踝尖部和足跟后下缘连线的中点穿针;或自外踝尖向下2～2.5cm再向后2～2.5cm处穿针。必须注意:外踝尖端的位置比内踝偏向后，并低1cm左右，故穿针时要考虑到内外踝不在同一平面。一般由内向外穿针，也可由外向内穿针。由于正常胫骨有轻度外弧，因此，在跟骨穿针时，针与踝关节面略呈倾斜15°，即针的内侧进针处低，外侧出口处高(外侧点要略高于内侧点)，这样牵引时才能恢复胫骨的生理弧度。一般成人的牵引重量为体重的1/12～1/11。术后要经常观察脚趾活动、感觉及血运情况。

参考文献

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