第三节　肺　的　结　构

一、支气管肺段

肺由肺实质和间质构成,表面由脏层胸膜包裹。肺实质主要包括肺内各级支气管和肺泡,间质包括肺内血管、淋巴管、神经和结缔组织。气管在胸骨角平面分为左、右主支气管。主支气管(principal bronchus)是气管分出的第一级支气管。主支气管进入肺门后反复分支,越分越细,呈树枝状,称支气管树(bronchial tree)(图3-14)。肺叶支气管(lobar bronchi)为二级分支,肺段支气管(segmental bronchi)为三级分支(图3-15)。

每一肺段支气管及其分支分布的肺组织构成支气管肺段(bronchopulmonary segments),简称肺段(pulmonary segment)(图3-16)。肺段呈底部朝向肺表面、尖端朝向肺门的锥形,肺段内有肺段支气管、肺段动脉和支气管血管伴行。各支气管肺段都占据一定部位,肺段间除借表面的肺胸膜与胸膜下的小静脉支相连以外,还有少量结缔组织(肺胸膜的延续)和段间静脉,是肺段切除的标志。段间静脉收集相邻肺段的静脉血。肺段动脉与肺段支气管伴行,终末支分布至肺段的边缘。

支气管肺段在形态和功能上有一定的独立性,若某肺段支气管阻塞,则该肺段内呼吸完全中断。轻度感染或结核,可局限在一个肺段,随着病情发展可蔓延到其他支气管肺段。根据病变范围,按肺段为单位施行肺段切除,肺段的解剖学特征具有重要的临床意义。

右肺有10个肺段,上叶3段,中叶2段,下叶5段。左肺有8个肺段,上、下叶各4个肺段,由于上叶尖段支气管与后段支气管共干,下叶内侧底段支气管与前底段支气管共干,故肺段合并为尖后段和内侧前底段。

肺段支气管和肺段的命名是根据各肺段在肺叶内的位置来确定的,每一肺段支气管和肺段又按由上而下的顺序给予一个编号,编号也可以代表该肺段支气管和肺段的名称。左、右两肺的肺段支气管(B)和支气管肺段(S)命名如下:

右肺

上叶

尖段(apical segment)　 B1 S1

后段(posterior segment)　B2　S2

前段(anterior segment)　B3　S3

中叶

外侧段(lateral segment)　B4　S4

内侧段(medial segment)　B5　S5

下叶

上段(superior segment)　B6　S6

内侧底段(medial basal segment)　B7　S7

前底段(anterior basal segment)　B8　S8

外侧底段(lateral basal segment)　B9　S9

后底段(posterior basal segment)　B10　B10

左肺

上叶

尖后段(apicoposterior segment)　B1+2　S1+2

前段(anterior segment)　B3　S3

上舌段(superior lingular segment)　B4　S4

下舌段(inferior lingular segment)　B5　S5

下叶

上段(superior segment)　B6　S6

前内底段(anteriormedial basal segment)B7+8　S7+8

外侧底段(lateral basal segment)　B9　S9

后底段(posterior basal segment)　B10　B10

二、肺内支气管和呼吸单位

（一）　肺内支气管

右主支气管进入肺门后,在右肺动脉的上方,由后外侧壁发出右肺上叶支气管(right superior lobar bronchus),长约9mm,外径9mm,行向外上方,分为尖、后、前3个段支。右主支气管发出上叶支气管后,继续下行延续为右中间支气管进入斜裂,中间支气管长约18mm,外径12mm。由中间支气管前壁发出右肺中叶支气管(rightmiddle lobar bronchus)向前下外行进入中叶,长约23mm,外径7mm。中叶支气管较细长,由中间支气管呈锐角发出,其根部常有淋巴结,当炎症或肿瘤致淋巴结肿大时,可压迫中叶支气管而使中叶不张,分泌物阻塞,形成中叶综合征(middle lobe syndrome)。中间支气管分出中叶支气管后进入下叶,成为右肺下叶支气管(right inferior lobar bronchus),长约4mm,外径11mm,向外上方发出上段支气管(superior segmental bronchus),下行成为基底干,基底干长约11mm,分为内、前、外、后4个段支。有部分人下叶上段支气管的发出部位高于中叶支气管的发出点,这种情况可认为没有下叶支气管,手术切除下叶或上段时,应注意避免伤及中叶支气管。

左主支气管进入左肺门后,发出左肺上叶支气管(left superior lobar bronchus)进入上叶,发出左肺下叶支气管(left inferior lobar bronchus)进入下叶。成人左肺上叶支气管长约10mm,外径10mm,向前外行走,进入左上叶分为尖后、前、上舌、下舌段支。左肺下叶支气管长约5mm,外径11mm,先向背外侧发上段支气管,然后下行为基底干,长约15mm,分为上、前内、外、后底段支。

段支气管经多次分支,形成细支气管(bronchiole)、终末细支气管(terminal bronchiole)、呼吸性细支气管(respiratory bronchiole)、肺泡管(alveolar duct)、肺泡囊(alveolar sac),最后形成肺泡(pulmonary alveoli)(图3-17)。

（二）　呼吸单位

终末细支气管与呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡共同构成肺的呼吸单位(respiratory unit),也称肺小叶(图3-18)。肺泡是直径约 200μm的多面形囊泡,每侧肺有3亿～4亿个,总面积达70～80m2。肺泡壁由肺泡上皮和基膜组成。相邻肺泡之间的薄层结缔组织构成肺泡隔(alveoli septum),内含丰富的毛细血管网、弹性纤维、网状纤维、成纤维细胞、巨噬细胞等。弹性纤维有助于保持肺泡的弹性,老年人肺泡隔弹性纤维减少,影响肺泡回缩,导致肺气肿。长期吸烟使巨噬细胞释放更多的弹性蛋白酶,破坏弹性纤维,也可引起肺气肿。相邻肺泡之间有直径10～15μm的微小孔道,称肺泡孔(alveolar pore),可平衡肺泡间气压。当某个细支气管或终末细支气管阻塞时,肺泡孔起侧支通气作用。但当肺部感染时,病菌也可通过肺泡孔扩散,使炎症蔓延。通过肺泡菲薄的上皮与包绕肺泡表面的毛细血管网,进行空气和血液之间的气体交换。一般认为气体穿过肺泡壁及毛细血管壁靠扩散作用。肺内血管与支气管、肺泡之间,分布有大量弹性结缔组织。弹性纤维使肺成为一个有弹性的容器,它虽然没有自动增大体积的能力,但具有较强的回缩力,因此肺内弹性纤维对呼吸有重要作用。

三、肺的血供和神经支配

（一）　肺血管

肺血管根据功能不同,分为以下两个系统:①功能性血管,即肺循环的肺动脉、静脉,把含有CO2的血液输送到肺,完成气体交换功能;②营养性血管,即体循环的支气管动、静脉,供给支气管、肺泡氧气和物质交换,以维持肺本身的活动和新陈代谢。

1.肺动脉和肺静脉(图3-19～图3-22)

(1)肺动脉(pulmonary artery):

肺动脉干(pulmonary trunk)由右心室动脉圆锥发出,起点的体表投影位置在左侧第2肋间隙或第3肋骨平面偏胸骨左侧。肺动脉长4.5cm,外径3.0cm。X线下宽度3.8cm。行经左主支气管前方向左后下方,在主动脉弓下平第4胸椎下缘平面分为左、右肺动脉,经肺门入肺。肺动脉进入肺内后随支气管分支走行于相应支气管的背侧和下方。

右肺动脉(right pulmonary artery)较长,在升主动脉和上腔静脉后方,奇静脉弓下方横向进入肺门,分为较小的上支(前干)分布于上叶,和较大的下支(叶间干)分布于中叶和下叶。前面与升主动脉及上腔静脉毗邻,并遮掩其前壁,手术时其暴露范围受到一定限制。在上腔静脉外侧,右肺动脉前方有右膈神经下行,前下方有右上肺静脉和右心房。右肺动脉与上腔静脉之间有较紧密的结缔组织韧带相连,手术分离有一定难度。右肺动脉后邻食管及右主支气管,奇静脉弓绕过右主支气管及右肺动脉上方汇入上腔静脉,术中分离时注意勿损伤致出血或食管、气管瘘。

左肺动脉(left pulmonary artery)较短,在胸主动脉和左上支气管前方斜行进入肺门。一般分为2支分别分布于上、下叶。左迷走神经在由主动脉弓的前面下行至左主支气管后方的行程中,紧邻左肺动脉上缘。左肺动脉的外侧段前毗邻左上肺静脉及左膈神经。在左肺动脉上壁与主动脉弓下方之间有动脉韧带相连,动脉韧带左侧有左喉返神经经过,右侧有心浅丛。左肺动脉虽较右肺动脉短,但它前面没有大血管遮掩,故手术可暴露的范围较大,较易结扎处理。

肺动脉偶见起源变异、肺动脉缺如或发育不全。异常起源的肺动脉可发自升主动脉、胸主动脉、锁骨下动脉或肋间动脉等。

(2)肺静脉(pulmonary vein):

左、右各有2条,分别为上肺静脉和下肺静脉,由肺泡周围毛细血管逐级汇集而成,并收纳胸膜和支气管等处毛细血管网的血液。左上肺静脉主要由左肺上叶的静脉汇集而成,长2.0cm,左下肺静脉主要由下叶的静脉汇集而成,长1.5cm。右上肺静脉主要由右肺上叶和中叶的静脉汇集而成,长1.5cm,右下肺静脉主要由下叶的静脉汇集而成,长1.2cm。肺静脉外径为 1.0～2.5cm。上肺静脉在主支气管和肺动脉下方行向内下,平第3肋水平汇入左心房的后外侧壁。上肺静脉位于肺门前部,手术时采用前入路切开肺根前面的胸膜即可显露。下肺静脉水平向前,平第4肋水平注入左心房上肺静脉口的后下方。下肺静脉位于肺根的最低部,右下肺静脉较短,位置也较深,手术结扎比较困难。正常情况下,右侧上、下肺静脉注入左心房中下部,左侧上、下肺静脉则注入于左心房上部。左、右侧的上、下肺静脉,各有11.7%和17.9%在注入前分别汇成左肺静脉干和右肺静脉干。肺静脉与左心房交界处没有静脉瓣结构,但左心房肌沿着肺静脉口作套袖状伸入管腔达1～2cm,起到类似生理上括约肌的作用,在左心房收缩时作相应的收缩,可缓解肺静脉的血液反流。

肺静脉的畸形变异较多,肺静脉的数目,可多达5～7支。肺静脉异常引流可分为孤立性改变和伴有心脏其他畸形性两类,其血流动力学改变随所伴畸形而异。异位引流的肺静脉全部或部分注入右心。完全注入右心者,经头臂静脉、上腔静脉,或直接注入右心房。不论是完全或部分的异位引流,均可能注入门静脉、左上腔静脉、静脉导管、右头臂静脉、右锁骨下静脉、畸形的单一心房、奇静脉甚至胸导管。异常的肺静脉与体循环静脉间有充分的交通存在时,少数伴有房中隔缺损者,可能生活一段较长时间,但多数会出现严重的肺高压,成活时间较短。在不完全的异常引流中,右侧多于左侧。

肺动脉的起始段和肺静脉的终末段,均被心包包绕,形成心包内段。心包通常覆盖肺动、静脉的前壁和部分上、下壁。右肺动脉的4/5,左肺动脉的1/2属心包内段,由于肺动脉的心包内段长于心包外段,手术时可经心包腔结扎肺动脉。左、右肺动脉心包内段的直径之间存在显著差异,但同侧的男、女性之间差异不明显。肺移植选择供体时,应与受体同性或异性同侧,避免血管内径差异造成吻合困难及并发症。先天性肺动脉狭窄行扩张术时,应将其充分扩张,保证患者术后右心室后负荷降至正常范围,对改善机体缺氧有重要意义。肺静脉的心包内段也比较长,手术时经心包腔结扎比较容易,切开心包解剖肺动脉和肺静脉,可增加游离肺血管的长度,方便手术操作。在切开心包时,右侧需注意避免损伤上腔静脉的右侧缘,左侧需注意主动脉的内侧缘,向上可切开到肺动脉干以上,分离血管和心包反折处,向下可分离到下肺静脉,解剖出上、下肺静脉和心包间隐窝,再将上、下肺静脉游离。

2.支气管动脉(bronchial artery)

支数和起源常有变异,双侧支气管动脉一般各有1～3支。左侧支气管动脉大多数直接起自胸主动脉或主动脉弓,多在第4～6胸椎平面起于胸主动脉前壁,少数起于右前壁、右壁、左前壁或主动脉弓下壁。右侧支气管动脉可起自第3～5肋间后动脉、胸主动脉的前壁或主动脉弓下壁、锁骨下动脉、肋颈干、胸廓内动脉等。从右肋间后动脉起始的右支气管动脉,为肋间动脉和支气管动脉的共干型,称肋支共干。根据支气管动脉的起始部位,作左支气管动脉插管时,首先要从胸主动脉开始搜寻,其顺序是:前壁、右前壁、右壁、左壁、左前壁的顺时针方向,其次在主动脉弓按下壁、后壁上部、前壁上部的顺序寻找。作右支气管动脉插管时,首先也宜从胸主动脉开始寻找,按右后壁、右壁、前壁、左前壁、左壁的逆时针方向搜寻,其次在主动脉弓也按下壁、后壁上部、前壁上部的顺序寻找。起自胸主动脉的支气管动脉与胸主动脉间的下夹角多为锐角,插入导管时要注意这一形态特点。

左支气管动脉由胸主动脉发出后,多数先向左再转向下行,少数向左横行或向左上行,抵达左肺门。右支气管动脉的行程比较复杂,起自右肋间后动脉者,是右肋间后动脉行经椎间孔前面,于胸椎体的前面或右侧发出右支气管动脉,经食管后面斜向左上行。再弓形向下到达右肺门;起自主动脉者,经食管后面斜向左上,经左主支气管后面,绕到上方,横过气管分叉前方入右肺门。来自左支气管动脉的右支气管动脉支,经食管与胸主动脉之间向右上入右肺门。无论从何处发出的支气管动脉,在肺门区均紧贴于支气管行走。

支气管动脉在肺门处发出分支形成广泛的交通网,并有分支分布于纵隔胸膜、心包、淋巴结和迷走神经,入肺后随支气管分支至各肺叶,除分布于支气管壁外,还分布于肺动、静脉壁,肺淋巴结,小叶间隔及肺胸膜。

右支气管动脉半数以上来自肋支共干,多为右第3肋间后动脉,其为胸主动脉右后壁发出的第1支肋间后动脉。肺移植时,自供体取出移植块时,注意保留此支动脉的完整,将它与受体相应的动脉吻合,以保证右主支气管的血供。

支气管动脉在到达支气管以前,可发出食管支分布于食管中1/3区域,起自胸主动脉的食管动脉亦可发小支通过肺韧带分布至肺。支气管动脉在肺外的全部行程中,与食管、气管和心包的动脉以及纵隔部其他动脉之间,均有吻合支存在,因而在主支气管附近支气管动脉损伤后,可由此类吻合支形成代偿循环途径。

支气管静脉(bronchial veins)细小,与同名动脉伴行,其中的一部分汇集成后,右侧汇入奇静脉,左侧汇入半奇静脉,也可直接汇入上腔静脉;另一部分则汇入肺静脉的属支。支气管静脉在肺韧带和纵隔的结缔组织中,与纵隔的静脉之间有吻合支。

3.肺的血供特点

肺组织的血液供应,来自支气管动、静脉和肺动、静脉两组血管。在肺的内外,存在支气管动脉与肺动脉,支气管静脉与肺静脉,肺动、静脉等3种动、静脉吻合系统。肺动脉与支气管动脉,在肺内的分支之间,一般认为有长、短两组吻合支,长吻合支在肺的深部,由围绕小支气管的支气管动脉支和肺动脉分支组合形成;短吻合支在肺表层的胸膜下,由支气管动脉的胸膜下支与肺动脉的小叶间分支组合形成。肺静脉与支气管静脉之间,在肺内有直接的吻合支,使支气管壁相当大的一部分静脉血直接汇入肺静脉中。在小支气管区域、肺的结缔组织间隔及胸膜内,肺动脉与肺静脉的分支之间,常有许多直接吻合支或固有动、静脉吻合支。在肺门区及肺外,常有肺血管与体循环血管间的吻合支,脏层胸膜和肺韧带中的动脉网和纵隔静脉网,便是肺血管与支气管血管吻合的存在部位。支气管动脉与肺动脉的交通,对于调节肺循环有重要生理功能,肺循环障碍气体交换不良时,交通支扩张,支气管动脉变粗,可代偿肺动脉输送血液,成为气体交换的血管。呼气时,随肺动脉压下降,血液由支气管动脉经吻合支注入肺动脉,支气管动脉内的氧合血,可经毛细血管前吻合支至肺动脉,以代偿供应通气不良或膨胀不全的肺区。同时,肺动脉与支气管动脉之间吻合支的存在,使呼吸性细支气管与肺泡区的毛细血管之间,存在丰富的侧副循环通道,是肺栓塞不一定发生肺梗死的原因之一。也是肺移植时不需要吻合支气管动脉,肺切除时要尽量少游离支气管残端,以免影响血运造成残端愈合不良的道理所在。肺内动、静脉吻合支的存在,在肺内血流发生阻滞的情况下,行局部代偿作用,肺气肿、肺硬化、高血压以及心脏疾病等情况时,动静脉间的吻合支可扩张1～2倍,支气管血管亦有扩张。先天性肺动脉狭窄或闭锁、肺脓肿、肺结核等疾病时,可见到支气管动脉的肺外及肺内部分皆明显扩张。此外,各不同来源的胸膜下动脉,在胸膜深层形成毛细血管网,这个血管网的存在,可使肺脓肿时肺的表层组织不易坏死。

有关肺的微血管结构,据报道肺的呼吸部可分为3级微循环结构单位,即肺泡微循环、肺泡管及其所属范围内的微循环和呼吸性细支气管所属范围内的微循环。肺泡微血管包括微动脉末支、毛细血管及毛细血管后微静脉,构成每个肺泡的微循环单位。进入肺泡的微动脉末支为中间微动脉,沿着肺泡口缘行进,沿途分出的毛细血管行向肺泡底方向,在肺泡底汇入毛细血管后微静脉。肺泡微循环的血流变化受肺泡内压及胸腔压力的影响,呼吸运动促进肺泡微循环血流。肺泡管由一支终末微动脉供应,微动脉管壁有收缩性,有一定调节血流的功能。呼吸性细支气管及其所属范围的微血管,构成了更大范围的微循环,伴随呼吸性细支气管的微动脉,除分支到肺泡管以外,还有小侧支直接分布于呼吸性细支气管上的肺泡。肺间质主要由支气管动脉供应,间质的毛细血管稀疏。肺间质毛细血管和肺泡毛细血管有广泛吻合,这种吻合还有可控性,在支气管动脉供应受阻时,肺动脉血液可以代偿。肺内分布广泛的微血管网,使肺的血液在微循环范围内有调节机制,构成了肺成为人体内唯一能接受心室一次收缩搏出血量的器官。肺的血管床是一个低压系统,血流阻力很低,能够在压力变化不大的情况下承受很大的血流量。肺泡及其周围微血管网,以及肺间质、淋巴管等处,是肺血管内、外液体移动的区域,正常情况下,肺泡-毛细血管的通透性,淋巴管与组织间液之间都保持动态平衡,使肺既保持相对干燥,便于气体交换,又有适量水分利于组织细胞的生存和代谢,一旦这种平衡遭致破坏,将产生肺充血、肺水肿。

（二）　神经

肺由内脏神经支配,包括感觉和运动两部分,其运动部分即分布于肺的自主神经,有交感神经和副交感神经的双重配布,二者协调共同支配肺。

交感、副交感神经在肺根前、后方形成肺丛,经肺根分布于肺。交感神经来自第2～5胸脊髓节段的侧角,在相应的胸交感节交换神经元,少数也在颈交感节交换神经元,节后纤维参与组成肺丛。副交感纤维来自迷走神经。副交感神经节前纤维通过迷走神经至肺丛,节后神经元位于肺丛或肺内支气管周围丛内。肺的感觉神经纤维与迷走神经和交感神经伴行,参与构成肺丛,胞体分别位于迷走神经的结状神经节和上位2～3个胸段脊神经节内。感觉神经末梢分布于各级支气管的黏膜上皮、支气管壁的平滑肌层、肺泡壁以及胸膜等处。一部分交感神经和迷走神经的纤维可经肺韧带进入肺内,右侧迷走神经常发出分支至气管分叉部前面和左侧主支气管前面,右侧第2胸交感节也常发出分支至肺,因而右肺手术时如麻醉不全,有可能通过上述神经联系发生左肺的反射性萎陷。

肺丛不仅分布于肺,也有分支经主支气管下面分布至心包的敏锐作用反射区,心包手术时应注意。左、右侧迷走神经的肺支,除分别参与组成两侧的肺丛外,右侧迷走神经常有分支到气管杈前面和左主支气管前面。分布于肺的神经除肺丛以外,T1-T2交感神经节另有分支单独入肺。膈神经和肋间神经也发出分支至纵隔胸膜、脏层胸膜和肺组织。支配肺的神经来源较多,在局麻下进行肺手术时,除阻滞交感神经和迷走神经外,还需阻滞膈神经及相应肋间神经的起始部。

副交感神经兴奋,使支气管平滑肌收缩、血管舒张和腺体分泌。交感兴奋则相反。经由迷走神经传入的感觉冲动与肺泡容积的调节有关,吸气时肺扩张,刺激肺泡壁内的牵张感受器,冲动进入延髓的呼吸中枢,终止吸气。呼气开始,肺泡及细小支气管收缩,感觉末梢再被刺激,冲动传入呼吸中枢,发放吸气冲动。如此反复,形成Hering-Breur反射,防止肺过度扩张。

对大鼠肺与体表感觉纤维来自同一感觉神经节细胞以及该神经细胞的化学性质的研究结果认为,呼吸道感觉神经既有伴交感神经走行而来源于脊神经的纤维,也有伴副交感神经走行的迷走神经感觉纤维。肺泡及肺内支气管的感觉神经支配源于双侧C1～T11的背根节和双侧迷走神经上、下节,这些神经元的周围支既分布于躯体部,也同时支配呼吸器官,其作用是将肺与体表的感觉,在冲动进入脊髓和延髓以前,汇聚于同一背根节细胞和迷走感觉神经元。这一结论,可为祖国医学“肺与体表相表里”的理论,耳针治疗肺科等内脏疾病,提供了形态学依据。

关于神经肽对气管、支气管等下呼吸道器官的调控作用,由于神经肽广泛分布于人和动物的呼吸道,参与气道口径、血流量、血管通透性及黏液分泌的调节,与支气管哮喘关系密切。动物实验证实,在气管、主支气管与肺内支气管的黏膜上皮、平滑肌层、外膜疏松结缔组织、肺泡隔、肺内血管壁及其周围,分布有5-羟色胺反应纤维,而5-羟色胺能增强肺血管通透性,使呼吸道平滑肌收缩。广泛分布于呼吸道和肺血管的血管活性肠肽(VIP),具有扩张气道平滑肌、调节黏液分泌及扩张血管的作用。在气管和支气管淋巴结的皮质和髓质,血管壁内皮及血管和淋巴窦周围,以及淋巴结被膜中,分布有P物质(SP),神经激肽A(NKA)、神经激肽B(NKB)、降钙素基因相关肽(CGRP)等免疫反应神经纤维。淋巴结是免疫系统的重要器官,其内的淋巴细胞是免疫功能的主要执行者,气管和支气管淋巴结内存在SP、NKA、NKB、CGRP免疫反应纤维,可能与神经免疫调整作用有关,而淋巴系统参与的免疫反应具有保护呼吸道的作用。

四、肺的淋巴管、淋巴结和淋巴引流

（一）　肺的淋巴管

有浅、深两组,浅组淋巴管位于脏胸膜深面,汇集成胸膜下集合管,从各个方向向肺门集中。深组淋巴管网位于肺组织内,又可分为小叶间淋巴管和小叶内淋巴管。小叶间淋巴管位于小叶之间的结缔组织隔内,发出的淋巴管主要汇入小叶间隔内静脉周围的淋巴管丛,一部分至肺动脉和支气管周围的淋巴管丛。小叶内淋巴管位于终末细支气管和呼吸性细支气管的黏膜下层和外膜,与肺动脉和肺静脉周围的淋巴丛相交通。围绕肺内支气管、肺动脉和肺静脉周围比较丰富的淋巴管,在小叶尖端相互吻合。伴随支气管与肺血管走行的淋巴集合管,可经过肺实质内的肺淋巴结,或直接行向肺门。肺内浅、深两组淋巴管之间存在下列吻合支:①胸膜下的浅层毛细淋巴管网直接与小叶间和小叶内毛细淋巴管网吻合交通;②部分浅淋巴管可直接进入深层与深组淋巴管吻合;③一部分浅组和深组的集合淋巴管在肺门处汇合。由于上述频繁的吻合交通,以致肺内浅、深淋巴管之间并没有绝对的界限。

（二）　肺的淋巴结

肺的引流淋巴结有:位于段支气管及其分杈处的肺淋巴结;位于肺叶支气管处的叶支气管淋巴结;位于肺门的肺门淋巴结;位于主支气管周围的支气管淋巴结;位于气管与主支气管交角处的气管支气管上淋巴结(图3-23);位于气管分叉角内的隆嵴下淋巴结;位于气管周围的气管淋巴结;位于肺韧带处的肺韧带淋巴结;位于主动脉弓前上壁附近的主动脉弓淋巴结和位于主动脉弓前下壁附近的动脉韧带淋巴结。右侧的肺门淋巴结位于右上叶支气管与右肺动脉之间,如肿大压迫上叶支气管可导致支气管扩张。右中叶支气管根部周围的淋巴结也较发达,肿大时可压迫中叶支气管形成中叶不张,下叶支气管根部的淋巴结一般不集中成群。右侧气管支气管上淋巴结肿大常压迫其前方的上腔静脉,出现循环障碍。左侧气管支气管上淋巴结肿大,有时造成左主支气管受压。肺韧带淋巴结位居心脏及大血管之间,在左、右下肺静脉下方的肺韧带内,手术中清扫淋巴结时应注意寻找。动脉韧带淋巴结位于主动脉弓前下壁动脉韧带附近,此处有喉返神经经过,当这组淋巴结肿大时,压迫神经可致声音嘶哑;手术清除此组淋巴结时应注意避免损伤喉返神经。

（三）　肺的淋巴引流

肺内淋巴流向与呼吸活动有关,吸气时肺内一部分淋巴可经肺深部的毛细淋巴管流向浅层毛细淋巴管网,再经浅层淋巴管流向局部淋巴结。呼气时浅层毛细淋巴管内的淋巴,可经深部淋巴管流向肺门(图3-24)。肺的淋巴流向与肺癌的转移以及肺结核的扩散有一定的关系,对这些疾病的诊断有重要意义。右上叶的淋巴管多经右侧肺门淋巴结注入右侧气管支气管上淋巴结,或直接注入右侧气管支气管上淋巴结,一部分可注入隆嵴下淋巴结。右肺中叶的淋巴管直接注入或经肺门淋巴结注入右侧气管支气管上淋巴结和隆嵴下淋巴结;右肺下叶的淋巴管可直接注入或经肺门淋巴结注入隆嵴下淋巴结。左肺上叶上部的淋巴管多经肺门淋巴结或直接注入主动脉弓淋巴结和动脉韧带淋巴结。左肺上叶下部的集合淋巴管则直接注入或经肺门淋巴结注入左侧气管支气管上淋巴结和隆嵴下淋巴结。左肺下叶大部分淋巴管直接注入或经肺门淋巴结注入隆嵴下淋巴结和左侧气管支气管上淋巴结。两肺下叶底部的一部分淋巴管注入肺韧带淋巴结或食管旁淋巴结。根据各肺部淋巴引流情况可见:肺门、支气管上、隆嵴下淋巴结,是导流肺淋巴的主要淋巴结群,动脉韧带淋巴结则是左肺上叶引流的主要淋巴结。左右两侧气管支气管上淋巴结的输出管,注入气管淋巴结,再经支气管纵隔淋巴结注入胸导管和右淋巴导管。气管淋巴结的输出管有的与颈部锁骨上三角内的斜角肌淋巴结相交通,肺癌细胞有可能向这一群淋巴结转移。两肺底部一部分淋巴注入肺韧带淋巴结,其输出管向下汇入腰淋巴结。故两肺下叶底部肺癌,可能经此途径转移到腹部器官。

国外报道,肺的淋巴管存在下列通道与颈部静脉的吻合交通:①右侧前气管旁链(right preparatracheal chain);②气管-食管链(tracheo-esophageal chain);③主动脉-颈动脉链(aorto-carotid chain);④左支气管上和左侧返链(left superiorbronchial and left recurrent chain);⑤膈链(phrenic chain)。它们形成许多淋巴弓,回流进入身体同侧和对侧的颈-锁骨下汇合点,气管支气管间淋巴结也可直接注入颈部静脉汇合点,左侧纵隔淋巴结链约有40%注入胸导管弓部。

淋巴干是一个功能性实体,它在颈静脉角处或经胸导管将全身的淋巴导入血循环。有报道认为,当罹患肺癌时,即使只有一条淋巴干受到侵犯,癌细胞发生转移的可能性已大于70%,如累及两条淋巴干,转移率可上升到90%,若肺癌细胞侵及连通对侧淋巴干的通道,血流转移率可达到100%,但进行纵隔淋巴结的局部病灶清扫,可望取得满意疗效。有作者甚至认为,在施行肺癌手术时,不论其肿瘤部位及病理类型如何,主动清除同侧胸腔内淋巴结实属必要,清除纵隔淋巴结,可使肺癌五年生存率达到9%～29%。

多数肺癌的胸内淋巴结转移遵循由近向远、由下向上、由肺内经肺门再向纵隔淋巴结的顺序转移规律,少数也可发生“跳跃式”纵隔淋巴结转移。肺癌的淋巴结转移与其所在肺叶的淋巴引流途径密切相关。进行淋巴结的局部病灶清扫,可取得满意疗效,显著提高肺癌术后五年生存率。