第一节　肺的位置和形态

一、肺的位置

肺位于胸腔内膈的上方,纵隔的两侧,左右各一,借肺根和肺韧带与纵隔相连(图3-1)。肺表面被覆有脏胸膜,光滑润泽,透过胸膜可见许多呈多角形的小区,称肺小叶(pulmonary lobule)。肺质地柔软,呈海绵状,富有弹性。比重为0.35～0.75,能浮于水面。脏胸膜构成肺的一部分,不能作为一层剥离。肺在胸腔内只在肺根及肺韧带处与纵隔相连,其他部分皆游离,但在胸膜炎后,脏、壁之间可能产生粘连。肺的体积随呼吸而改变,完整的胸膜腔内的负压环境,使肺处于膨胀状态,如胸膜腔的完整性受到破坏,大气压力可使肺回缩至原体积的1/3左右。

二、肺的形态

1.肺的外形

两肺外形不同,右肺因肝脏向上挤压,较宽而短,左肺因心脏向左挤压,较狭而长。左、右肺体积之比,男性约10∶9,女性约8∶7。肺的形态依空气充盈程度和胸廓的形状而变化。成人肺在呼气与吸气的中间状态时,横径左、右肺分别约为7cm和10cm,高度左、右肺分别约为20cm和17cm。肺易受压变形,压力消除后又可迅速恢复原形。肺呈半圆锥形,分为上部的肺尖(apex of lung),下部的肺底(basis of lung)(膈面)、外侧的肋面(costal surface)、内侧的纵隔面(mediastinal surface)及3个面交界处的前、后、下3个缘(图3-2)。

肺尖向上突向颈根部,在锁骨内侧1/3上方2～3cm处,最高点可达第7颈椎横突平面。肺尖前方毗邻锁骨下动脉、前斜角肌、锁骨下静脉、膈神经,左侧有胸导管跨过;后方毗邻交感干、第1胸神经和最上肋间动脉;外侧与中斜角肌相邻;内侧毗邻在右肺尖为头臂干、右头臂静脉和气管,左肺尖为左锁骨下动脉和左头臂静脉。颈根部创伤或手术,有伤及胸膜顶和肺尖的可能。

肺底与膈顶相适应,略向上凹。右肺底隔膈与肝右叶的上面相邻,左肺底隔膈与肝左叶的上面、胃底和脾相邻。肋面平滑圆凸,与胸廓的前、侧、后壁的内面相接触。

纵隔面向肺内凹陷,可分为前后两部分,前部与纵隔相接触,称纵隔部,毗邻心脏,形成心压迹,心压迹的后方为肺门。后部与脊柱胸段相邻,称脊柱部,与肋骨头、交感干及椎体相邻。右肺纵隔面,在肺门上方,奇静脉通过处可见压迹,并与上腔静脉压迹相连;左肺的纵隔面,在肺门的前方及下方有心室所致的深压迹,主动脉弓绕过肺门的上方及后方下行,移行为胸主动脉,沿途在肺表面形成压迹。

肺的前缘薄而锐利,在肋面与纵隔面之间。右肺前缘近乎垂直,左肺前缘下半有心切迹(cardiac notch),下方有一舌状突起叫左肺小舌(lingula of left lung)。肺后缘圆钝;下缘较锐利,伸向膈与胸壁所夹的间隙内,随呼吸而上下移动。

2.活体肺下界投影

活体检测肺界线体表投影的数值,与固定尸体标本的测量值有一定差异。据国人正常成人200例仰卧位呼气末腹部CT片观测,右肺下界的体表投影位置,在锁骨中线上有97%居第6或第7肋骨平面,在腋中线有92%居第8或第9肋骨平面,在肩胛线有91.5%居第11或第12肋骨平面,在椎体旁则有98%在第11肋骨平面以下,其中抵达第12肋骨平面以下者占70%,并有12%下达第1腰椎平面。可见,在活体肺的下界比尸体标本的肺下界位置要低得多。右肺下叶后部及肋膈后窦横过肝、肾及肾上腺,经背部穿刺或手术之前,准确确定肺下界和胸膜腔下界实属必要。

3.肺裂

为肺叶之间的裂隙,包括斜裂和水平裂。左肺由斜裂(oblique fissure)分为上叶(superior lobe)和下叶(inferior lobe),右肺由斜裂和水平裂(horizontal fissure)分为上叶、中叶(middle lobe)和下叶(图3-2～图3-4)。左肺斜裂后端常位于第5肋骨平面,但也可高至第3肋骨,斜向前下,在腋中线上跨过第5或第6肋骨,继续沿着第6肋间隙或第7肋骨上缘前行,终于第7肋骨前端或邻近的第6肋间隙。右肺斜裂在后方的起点常较左侧者高,平第3或第4胸椎棘突,约位于肩胛冈的基部平面,对第5或第4肋间隙。此裂由起点向前下斜行,沿第6肋骨至腋中线,再向前至第6肋间隙,终于第6肋骨与肋软骨交界处。右肺水平裂常由斜裂通过腋中线处起始,接近横行向前,或稍偏向上,终于第4肋骨与肋软骨交界处。儿童的水平裂表面投影相对较成人为高。

按照肺裂划分肺叶,是常用的划分方法,从外形上看比较合理,但与肺内部结构并不甚吻合。一些专家认为,从临床应用上看,按照支气管的分支形式划分肺叶更为实用。左、右主支气管(1级支气管)的分支形式及其所形成的左、右两肺的解剖结构相似,由主支气管发出的2级支气管,其分布范围为肺叶,两肺上叶的支气管为左、右主支气管发出的向上行的2级支,而左肺上叶前下部的舌段支气管相当于右肺中叶支气管,此支气管常单独由主支气管发出,与右中叶支气管一样行向前,成为主支气管的向前行的2级支,两肺下叶上段支均为单独由主支气管发出的向后行的2级支,底段支为向后下行走的2级支。如此,左、右肺皆可按主支气管所发出的向上、下、前、后行走的4个2级支,各分为上、下、前、后4叶。

肺裂的体表投影线是:两肺斜裂在第3～4胸椎棘突外侧2～5cm处开始,斜向外下前行,右侧者止于第6肋与肋软骨相接处,左侧者止于第6肋与肋软骨相接处稍下方。右侧水平裂由右肺前缘投影线与第4肋软骨交点开始,大致沿水平方向外行至斜裂与腋中线交点。

肺裂在肺的表面不一定皆呈直线走行,有的呈曲线。肺裂由表面至肺门的平面也不一定是直的,也可能出现曲线。肺裂的深度因人而异,在肺门处可不完全分隔肺叶,相邻的肺叶有所相连。右肺斜裂的融合多在肺门后上方(出现率约28%),故常出现下叶的后上部与上叶相连,水平裂的融合多在肺门的前下部(出现率约62%),使中叶与上叶不难完全分开。左叶斜裂的融合多在肺门上、下方(出现率约42%)。由于肺实质的融合,一个肺叶的感染可能通过融合部扩散,手术中分离不完全肺裂时,应注意有迷走支气管和血管通过融合部的可能性。

肺裂可能发育不完全,也可见额外肺裂(additional crack lung)和额外肺叶(additional lung)。额外肺裂的出现率,右肺约为20%,左肺约为30%。有的缺如(右肺肺裂缺如率约2%,左肺肺裂缺如率约1%)。额外肺裂的位置,可能与肺段的分界线一致,也可能不一致。与肺段分界线一致的额外肺裂,可以看成是肺段的独立分离,例如下叶比较常见的后副裂,其部位是在上段与底段之间,此裂将下叶上段分隔出背叶(dorsal lobe),或称后副叶。位于膈面,行向肺韧带前方的下副裂,将下叶的内侧底段分隔形成心叶(cardiac lobe),或称下副叶。位于左上叶舌段与其他段之间的左横裂,将左上叶的前下部分分隔形成舌叶(lingual lobe),或称左中叶。与肺段分界不一致的额外肺裂,最为常见而重要的是奇静脉叶(azygos lobe),此叶的形成是由于胚胎发育过程右肺芽的一部分,在右后主静脉(未来的奇静脉)头端所形成的静脉弓下方长向内侧,致使静脉被包埋于发育中的肺内所形成。奇静脉(azygos)连同奇静脉系膜(azygos vein mesangial)嵌入右肺上叶,形成一个额外肺裂,将右肺上叶尖部分隔成为内、外两部分或前外及后内两部分,有的奇静脉系膜亦可能为横位,将右肺尖部的肋面分隔成上、下两部分,其中分隔出的内部、后内部或上部,即称为奇静脉叶,出现率为0.5%～1.0%。奇静脉系膜所在的额外肺裂深浅不一,在X线下奇静脉系膜呈一条细线阴影,由肺尖伸向纵隔平胸骨角处,行程略向外凸,下端扩大处为奇静脉的阴影。奇静脉叶内的支气管分支,通常并无异常,并非额外的支气管分布。X线检查可见到额外肺叶,但随年龄增长,肺纹理增多,给副肺叶的辨认带来困难。肺副叶(deputy lobe)的出现率,据国内352例X线健康检查所见为6%,其中心叶(下副叶)3.7%,背叶(后副叶)1.1%,舌叶(左中叶)0.6%,奇静脉叶0.6%。

4.各肺叶的形态

比较复杂,从离体标本观察,每一肺叶均可按其所邻接或对向的部位分为若干面,面之间有缘相隔,面与缘相会于角。

(1)右肺:

右肺上叶可分为5个面、4个缘和3个角(图3-5)。5个面即:斜裂面、水平裂面、肋面、前纵隔面和后纵隔面。前缘将肋面与前纵隔面隔开,裂间缘界于水平裂面与斜裂面之间,下外缘将肋面与水平裂面及斜裂面分开,后缘钝,界于肋面和后纵隔面之间。肋面、前纵隔面和水平裂面在前下方相交形成前下角,肋面、后纵隔面与斜裂面相会处为后下角,肋面、前纵隔面和后纵隔面向上相会形成肺尖。在肋面有第1肋骨的压迹,可视为肺尖的下界。右肺中叶略呈锥形,肋面为底,尖朝向肺门,有5个面、6个缘和4个角(图3-6)。5个面即:水平裂面(上面)、纵隔面、斜裂面、膈面和肋面。水平裂面与肋面之间为肋上缘,斜裂面、膈面与肋面之间为肋下缘,此两缘相交于外侧角,纵隔面与肋面以前缘相隔,该缘与肋下缘相交处为内侧角,水平裂面与纵隔面之间有纵隔上缘,斜裂面、膈面与纵隔面之间为纵隔下缘,膈面与斜裂面之间为裂下缘,在肋下缘向下最突出之点,相当于肋面、斜裂面、膈面的相会点为下角,纵隔上缘、前缘与肋上缘的相会点为上角。右肺下叶顶部尖细,底部凹陷,可分为4个面和4个缘(图3-7)。4个面即:前面(叶间面)、椎旁面、肋面和膈面。膈面即底面,前面与肋面之间为叶间缘,肋面与椎旁面之间为肋椎旁缘,椎旁面与前面之间为肺门和肺韧带,膈面与前面、椎旁面、肋面之间为下缘。在前面(叶间面)的中份有横行的裂间嵴,嵴以上的叶间面与上叶接触,嵴以下的叶间面和中叶毗邻。

(2)左肺:

左肺上叶可分为5个面、5个缘和3个角(图3-8)。5个面分别是肋面、前纵隔面、后纵隔面、斜裂面和膈面,膈面的存在率仅有56%。肋面与斜裂面之间为肋下缘,肋面与前纵隔面之间为前缘,肋面与后纵隔面之间为后缘,前纵隔面与斜裂面之间为纵隔下缘,如有膈面存在,此面与斜裂面之间为裂下缘。肋面上有第1肋压迹,压迹以上的部分为肺尖,前缘正对第1肋压迹处有尖前切迹,前缘在第4肋平面以下的部分为一个大的切迹,是左肺心切迹(cardiac notch of left lung),肋下缘与前缘相会于前下角,与后缘相会于后下角。左肺下叶顶尖细,底凹陷,有4个面和4个缘(图3-9)。4个面是前面(叶间面,斜裂面)、肋面、椎旁面和膈面(底面),前面大部分与左上叶相邻的区域为叶间区,与心包相邻的区域为心区,肋面以锐利的叶间缘和前面分开,以钝圆的肋椎旁缘与椎旁面相隔,椎旁面则借肺门和肺韧带与前面分开,膈面(底面)的四周为下缘,与其他面相隔。

5.肺形态结构的年龄变化

新生儿肺的表面光滑,呈低矮的锥体形,邻近器官在肺表面的压迹不明显。在胸腔内的位置较成人高,下界的体表投影线在锁骨中线与第6肋骨相交者仅有59%,有31%与第5肋骨相交,腋中线有57%与第7肋骨相交,而与第8肋骨相交者只有30%～33%,肩胛线与第8肋骨相交者为31%～37%,与第9肋骨相交者为35%～51%,在后正中线处有59%平第10胸椎棘突,24%～28%平第9胸椎棘突。肺门上缘的投影在胸骨角平面者占67%～70%,有23%在胸骨角平面以上,只有6.7%～10%在胸骨角平面以下。

人肺在成熟期后,即开始随年龄增长而出现结构老化与功能减退等萎缩性改变,一般在60岁以后最为明显。老年人由于胸椎后凸,胸骨前突,胸腔空间增大,引起末梢气道及肺泡管和肺泡腔被动性扩大,以及末梢气道和肺泡壁的弹性组织萎缩,毛细血管床减少,呈现气管及支气管口径增粗,软骨钙化,管壁变硬,末梢气道管扩张,肺泡腔扩大,肺的弹性回缩力降低等老化的形态特征。肺组织与肺容积之比,由20多岁时的11%下降至80岁时的7%,因此引起肺的功能减弱,出现气促、咳嗽、咳痰等非特异性呼吸道症状。