第一章　概　述

一、境界

胸部(thorax,chest)位于颈部与腹部之间,左右径大于前后径。上界为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰尖至第7颈椎棘突的连线,下界从剑突起,沿肋弓至第10肋,再由此通过第11、12肋末端至第12胸椎棘突的连线。胸上部两侧与上肢之间的分界,可在体表人为地确定由肩峰向前、后经过胸大肌及背阔肌向下至胸廓侧面的引线,也有人以三角肌前、后缘作为与上肢的分界。

由于膈呈穹隆状向上凸入胸部,故胸部表面的界线并不代表胸腔的真正范围。肝、脾及肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面,即位于胸部,胸壁外伤时有可能伤及这些器官。胸膜顶、肺尖及小儿的胸腺向上凸入颈部,故在颈部手术操作、针灸或臂丛麻醉时有可能伤及这些器官。

二、表面解剖

胸腔内大部分器官占据有相对固定的位置,且与体表一些标志有固定的对应关系,掌握这些器官与体表标志的对应关系,对于临床诊断、技术操作准确定位或某些治疗有重要意义。常用的观察和触摸标志包括乳房、骨性和肌性标志(图1-1～图1-3),或在胸部体表画出若干标志线。

1.乳头(papillae)

男性的乳头位置较为恒定,位于锁骨中线第4肋间隙,距前正中线约10cm。在女性,乳房的大小和形态因年龄和哺乳等因素而变化,乳头的位置也随之变化。

2.骨性标志

在胸部可看到或摸到的主要骨性标志:

(1)锁骨(clavicle):

锁骨全长容易摸到,它的外端与肩胛骨的肩峰相关节,内端参与胸锁关节的构成。锁骨上窝位于锁骨中、外1/3段交界处的上方,其深面有腋血管和臂丛通过。在胸锁关节的后方,锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉;右侧有头臂干分为右颈总动脉和右锁骨下动脉;左侧有颈总动脉及锁骨下动脉上行,迷走神经在动、静脉之间下降。

(2)颈静脉切迹(jugular notch):

位于胸骨柄上缘,又称胸骨上切迹在切迹深面可触及气管,用手指在气管表面滑动触摸可确定气管是否位于正中或偏离到一侧。胸骨柄上缘与第2、3胸椎间椎间盘位于同一平面,两者相距5.0～7.5cm。

(3)胸骨角(sternal angle):

为胸骨柄与胸骨体连接处向前的微隆起,男性较女性明显。第2肋软骨附着于此,计数肋骨序数时常以此为准。主动脉弓的起止点(即升主动脉延续为主动脉弓和主动脉弓延续为胸主动脉处)、气管的分杈部、第4、5胸椎椎间盘皆位于胸骨角平面。此平面亦为上、下纵隔的分界。在胸骨角后方,两侧的胸膜反折处相距较近,几乎相贴,是描述胸膜体表标志开始的部位(图1-4)。

(4)剑突(xiphoid process):

形态变化较大,剑胸结合约平对第9胸椎体。

(5)肋(ribs)和肋间隙(intercodtal spaces):

第1肋大部分位于锁骨的后方,难以触及,其他各肋和肋间隙为胸部和腹上部器官的定位标志。

(6)肋弓(costal arch):

肋弓由第7～10肋软骨构成,其最低点为第10肋软骨,约平第3腰椎。肋弓为胸腹部前面的分界线,也是肝、胆囊和脾触诊的重要标志。在肋弓的后方可触及第11、12肋软骨的游离端。在男性较瘦者,可触及从第2肋到肋弓的全部肋和相应肋间隙,第1肋受锁骨遮盖不易触及。在女性,受乳房影响,其前方肋及肋间隙不易触及。两侧肋弓在中线会合,构成向下开放的交角称胸骨下角(infrasternal angle),70°～110°。剑突与肋弓之间形成剑肋角(xiphocostal angle),左剑肋角是心包穿刺进针部位之一。

(7)肩胛骨:

在背部,肩胛骨有几处重要的骨性标志。肩胛冈为肩胛骨背面近似横行的骨嵴,外上端向前外侧伸出的突起为肩峰。两肩胛冈内侧端连线平对第3胸椎棘突。上肢自然下垂时肩胛骨上角平对第2肋,肩胛骨下角平对第7肋或第7肋间隙,相当于第8胸椎体平面高度。

(8)棘突:

第7颈椎棘突较长,易于触及,常作为计数胸椎骨序数的标志。胸椎棘突向后下倾斜,从上向下依次掩盖,呈叠瓦状排列。如脊柱骨折或脊柱畸形者可出现棘突纵嵴侧曲或过度后突。

3.肌性标志

在肌发达者,尤其是健美者可以清楚看到胸大肌、背阔肌、前锯肌及斜方肌的肌性隆起,但在皮下脂肪较厚的肥胖者,肌性标志不明显。

4.腋前、后襞

分别以胸大肌和背阔肌的下缘为基础,被覆皮肤和浅筋膜而形成,可嘱患者将手用力撑在髂嵴上以充分显露出来,为胸部与上肢的分界标志。

5.胸部标志线(图1-5)

前正中线(anteriormedian line)通过胸部前面正中的垂直线。

胸骨旁线(parasternal line)沿胸骨外缘的垂直线。

锁骨中线(midclavicular line)通过锁骨中点的垂直线,在男性与乳头线大约一致,在女性因乳房下垂而不准确。

腋前线(anterior axillary line)臂部贴附于躯干时沿腋前襞的垂直线。

腋中线(midaxillary line)通过腋窝中部的垂直线。

腋后线(psterior axillary line)臂部贴附于躯干时沿腋后襞的垂直线。

肩胛线(scapular line)臂部贴附于躯干时通过肩胛下角的垂直线。

脊柱旁线(paravertebral line)相当于各胸椎横突尖的连线。

后正中线(posteriormedian line)通过胸部后面正中的垂直线。

通常不设横线,多以肋或肋间隙作为标志。

通过胸部标志线、肋或肋间隙可较为准确地描述胸部器官的位置和体表投影。

三、胸部的形态和结构

1.胸部的形态

胸部的形态与个体、年龄、性别和种族等因素有关。胸部外形呈前、后稍扁,两侧对称的圆桶状。成人胸部的左右径比前后径约大1/4,其最大横径在第9肋平面。儿童胸部的前后径和左右径几乎相等。女性胸骨较短,胸廓入口较倾斜,胸腔容量也较小,但上位肋骨的活动性较男性大。

胸部的外形异常可因先天发育不良所致,如脊柱畸形或肋骨畸形;也可由后天疾病引起,如佝偻病所致鸡胸、串珠胸、漏斗胸,重度肺气肿所致桶状胸,慢性脓胸和胸膜增厚所致的一侧胸壁塌陷。老年人常因椎间盘退化、脊柱弯曲而使胸部形态改变;由于肋软骨钙化、肋骨变得僵硬而丧失弹性。

2.胸部的结构

胸部包括胸壁和内部结构。胸壁以胸廓为基础,由前方的胸骨、肋软骨和肋骨,侧方的肋骨和后方的脊柱胸段,以及被覆、充填其间的软组织围成。胸壁围成胸腔,并参与呼吸运动。胸腔内容纳纵隔、肺及其胸膜。胸腔向上通过胸腔上口与颈部相通,向下借膈与腹腔分隔。

每侧胸壁分为胸前区、胸外侧区和胸背区。胸前区位于前正中线与腋前线之间,胸外侧区位于腋前、后线之间,胸背区位于腋后线与后正中线之间。胸腔分为中部和左、右部。中部容纳纵隔,左、右部容纳肺、胸膜和胸膜腔等。

(丁自海)