第四节　预防策略与措施

预防心力衰竭的发生始终是治疗心力衰竭的主要目的。许多引起心肌损害的因素是可以通过治疗降低心肌损害的程度。然而，心功能不全和心力衰竭的预防是很复杂的问题，对于已经存在心肌功能不全的病人来说，首要的问题是去除心室功能不全的诱因（例如缺血、有毒物质、酒精、药品、甲状腺疾病）；其次的目的是预防无症状左室功能不全向心力衰竭发展。许多将发展为心力衰竭的危险因素，在病人出现结构性心脏病证据前是可以被发现的。早期及时治疗这些危险因素可以降低心力衰竭的危险，可以减轻心力衰竭给社会和个人带来的危害。

一、心力衰竭的一级预防

对于很有可能发展为心力衰竭病人的治疗建议：①根据治疗指南控制收缩性和舒张性高血压（证据A）。②根据治疗指南治疗血脂异常（证据B）。③避免增加心力衰竭危险的行为（例如吸烟、酗酒和使用非法药物）（证据C）。④在有动脉硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压和其他相关心血管病危险因素的病人使用ACEI（证据B）。⑤控制室上性心动过速病人心室率（证据B）。⑥治疗甲状腺疾病（证据C）。⑦定期评价心力衰竭的症状和体征（证据C）。⑧有心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人采用无创检查评价左室功能（证据C）。

没有证据证实下列方法可以预防心力衰竭，因此不主张使用：①运动预防心力衰竭的发展。②减少高血压或体液潴留病人饮食中盐含量，使其少于正常人。③没有心力衰竭体征和症状或结构性心脏病的病人常规检查左室功能。④常规使用营养品预防结构性心脏病的发展。

（一）治疗高血压

收缩压和舒张压的升高是心力衰竭进程的主要危险因素，长期治疗收缩性和舒张性高血压可以降低心力衰竭的危险。内科医生应当根据已经发布的治疗指南控制。有心血管病危险因素收缩压和舒张压病人（例如糖尿病）其血压的靶目标应当降得更低。抗高血压治疗常常是数种药物合用，最好使用同时可以治疗高血压和心力衰竭的药物（例如利尿剂、ACEI和受体阻滞剂）。

（二）治疗糖尿病

糖尿病可以使没有结构性心脏病的病人较易出现心力衰竭，并对心力衰竭病人预后有不良影响。医生应当努力控制血糖的升高，尽管尚无证据表明控制血糖可以降低心力衰竭的危险。另外，ACEI可以预防糖尿病病人终末器官疾病发展并预防临床事件的发生，即使不伴有高血压。长期采用几种ACEI治疗可以降低糖尿病肾病的发生。心脏病预防评估研究（Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）证实长期使用雷米普利治疗可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭。

（三）治疗动脉粥样硬化疾病

冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因，积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等，可减少发生心力衰竭的危险性。已知存在动脉粥样硬化疾病的病人（例如冠状动脉、脑或周围血管动脉粥样硬化）较易发展为心力衰竭，医生应当控制这些病人的心血管病危险因素。

高脂血症的治疗（根据已经发表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭发生率。4S（Scandinavian、Simvastatin、Survival、Study）试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30%，而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20%（P＝0.015）。SHEP试验（systolic hypertension in the Elderly Program）发现，降低血压使卒中的危险性降低30%，心力衰竭的危险性降低49%，特别是以往有心肌梗死史者，发生心力衰竭的危险降低达81%。HOPE研究显示，长期使用ACEI治疗，可以降低具有血管疾病病人的心血管病死亡、心肌梗死和心力衰竭发生率，即使在出现左室收缩功能不良前治疗。对心血管高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者应用雷米普利治疗，结果心血管事件的复合危险性降低22%；心力衰竭的危险性亦降低。

（四）控制心脏损害

许多治疗药物或消遣品具有心脏毒性作用，应当严格控制病人吸烟、酗酒、使用可卡因和其他非法药物。有一些肿瘤的治疗方法对于心脏有害，可能导致心力衰竭，即使病人没有其他心血管病危险因素。这些治疗包括纵隔离子放疗和化疗药物例如蒽环霉素或曲妥单抗。联合使用蒽环霉素和曲妥单抗时危险性更大。使用蒽环霉素或纵隔放疗后数年可能出现心力衰竭。

应当积极治疗可能影响心脏的其他疾病，特别是甲状腺疾病。另外，由于长期心动过速可以引起心肌病，因此应当积极控制室上性心动过速时的心室率。

（五）处理心力衰竭的诱发因素

心力衰竭的发生还与病因以外的诱发因素有关，甚至单纯由这些诱因即可引发心力衰竭。因此，去除这些诱发因素也是预防心力衰竭的关键。

1.去除诱因

如风湿性心脏病应处理诱发因素，预防风湿活动，可每天使用青霉素1～2次，每次80万u～160万u，共2周，同时处理肺部感染及预防风湿活动，并控制其快速房颤的心室率至70～100次/分。

2.控制感染

由于心力衰竭患者不同程度地存在肺淤血、肺水肿、肺静脉高压、肺毛细血管通透性增加。因而心力衰竭患者易患肺部感染，心力衰竭时存在严重缺血缺氧，因而可以导致细胞代谢及功能障碍，以致发展至不可逆性细胞损伤。并且治疗心脏病及心力衰竭的常用药物亦可干扰机体的抵抗力，如治疗冠心病的阿司匹林，可以降低机体清除细菌的能力。心力衰竭患者大多数有肺部淤血，容易引起肺部感染，而感染位于心力衰竭的各种诱因之首，其中受凉后引起上呼吸道感染占大多数。因此，平时注意指导患者预防。一旦感染应积极治疗，以防发热、咳嗽等增加心脏负荷，损害心肌。注意合理应用抗生素，严格选择抗生素，掌握好使用时机、剂量、时间，尽早寻求细菌学及药敏试验的依据，以指导用药。

3.纠正心律失常

当心脏病患者发生心律失常时，应迅速纠正使其恢复正常窦性心律，或至少使心律失常被纠正至安全范围，以防止心力衰竭的发生。如快速型心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、各种类型的心动过缓、传导阻滞、病窦综合征等均应根据具体情况积极处理。并应注意是否并发肺梗死等。

4.避免过重的体力活动

较剧烈或较长期的体力活动可诱发或加重心脏病患者心力衰竭。因此，要按患者的心功能级别决定活动量。心功能Ⅰ级，体力活动不受限制；心功能Ⅱ级，体力活动稍受限制，不能胜任一般的体力活动，可轻度活动；心功能Ⅲ级，稍活动即出现症状，不能胜任轻度体力活动，应休息或卧床休息；心功能Ⅳ级，完全丧失体力活动能力，应绝对卧床休息。

5.情绪因素

情绪激动、精神紧张或烦躁不安可使交感神经过度兴奋，儿茶酚胺产生过多，心率增快，心肌耗氧量增加，加重心脏负担，对心力衰竭的控制不利。因此，对各种心脏病患者应做好精神护理，关心其心理变化，避免不良的护理行为。要关心体贴患者，态度和蔼，语言文明，做好耐心解释工作。对病重者应谢绝探视，以保证患者能得到安静休息。

6.妊娠与分娩

妊娠可显著增加机体的代谢率和血容量。分娩时用力，耗氧量增加，心率增快及产后组织液吸收增加均可加重心脏负担。尤其是心功能已接近衰竭的患者应加强避孕措施。

7.避免输液过量或过快

输血或输液过多过快可造成血容量急剧增加，心脏负荷加重或血压升高而诱发心力衰竭。所以，应严格掌握输液量和速度，一般以不超过20滴/分为宜，并加强巡视，观察有无不良反应。

8.避免钠盐摄入量过多

摄入过多的食盐不仅可引起体内水钠潴留，且能提高神经肌肉的兴奋性，使循环阻力增加而加重心脏负担。在护理各种心脏病时均应适当限制钠盐的摄入。

9.避免洋地黄应用不当

如洋地黄过量、不足或停药早等，均可诱发或加重心力衰竭。应与医生密切配合，合理掌握药物剂量，准确执行医嘱，并密切观察有无药物的毒性反应及心力衰竭症状。

（六）改善生活方式

改善生活方式可降低新的心脏损害的危险性，适用于心力衰竭的一、二、三级预防，无论有无心力衰竭的症状均应采取改善生活方式的治疗方法。具体改善生活方有以下几点：

1.饮食

所有心力衰竭患者均需进行饮食指导。通过限制脂肪和热量摄入来维持理想体重，避免因肥胖而增加心脏工作负荷，特别是体力活动时，需限制钠盐的摄入，以避免体液钠潴留而使病情恶化。营养不良者改善和维持营养状况也很重要。

2.戒酒

酒精可损伤心肌和诱发心律失常，故而应禁止饮酒。

3.戒烟

吸烟增加多种心血管病、肺及其他器官疾病的危险性，并导致冠状动脉痉挛，降低β受体阻滞剂的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加。因此心力衰竭患者必须戒烟。

二、心力衰竭的二级预防

病人没有症状而有心肌梗死或左室功能不良证据，应当早发现并及时进行治疗。对于有高度心肌病危险的病人，例如有心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人，应当进行超声心动图检查或左室功能检查。对于近期或远期心肌梗死病人和左室收缩功能不良的病人也应进行相应的检查。

（一）急性心肌梗死病人

刚发生急性心肌梗死的病人，输注溶栓药物或使用经皮冠状动脉治疗可以降低心力衰竭发展的危险。急性心肌梗死的病人使用血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂（或药物合用）也可受益，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。联合使用神经体液阻滞剂（ACEI和β受体阻滞剂）可以产生更好的作用。ACEI和β受体阻滞剂合并应用可有互补效益。已有左室功能不全，不论是否伴有症状，使用ACEI均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。

（二）左室功能完好的心肌梗死病人

有心肌梗死病史的病人应当积极治疗高血压和高脂血症，因为在有心肌缺血事件的病人中治疗这些心血管病的危险因素可以得到更多的益处。近期有心肌梗死的病人还应当使用ACEI和β受体阻滞剂，在心脏缺血事件发生数天内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示长期使用ACEI可以降低主要心血管病事件的发生。

（三）无症状的慢性左室收缩功能不良病人

长期使用ACEI治疗还可以延缓症状的发生，并降低无症状的左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率。应当特别注意由于室上性心动过速（例如房扑或房颤）所致的快速心律失常引起的心肌病病人。心律失常是由于心室功能受损的结果，心律失常也可以导致或加速心力衰竭的发生。因此，在左室射血分数降低的病人，应当积极控制这些心律失常或使其恢复窦性心率。

（四）无症状的严重瓣膜病病人

严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换外科手术，即使心室功能已经受损。严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。几项研究显示严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼屈嗪和硝苯地平可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但是，病人对于这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证明这些血管扩张剂可以降低心力衰竭或死亡的危险性。

三、心力衰竭的三级预防

休息作为慢性心力衰竭治疗的常规手段一直被临床医师和患者所采用。休息可减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷，使症状减轻。此外，卧床休息还可加速下肢水肿的消退，增加尿量。然而长期卧床存在着不少潜在的危险，诸如可能引起下肢深静脉血栓形成、肺梗死、褥疮、下肢失用性肌萎缩、骨质疏松、胃肠蠕动减弱因而食欲下降等。近年来，利尿剂与血管扩张剂的应用，难以控制的水肿已十分少见，慢性心力衰竭患者起床活动成为可能。因此，目前已不过度强调把休息作为慢性心力衰竭治疗的必需措施，而是鼓励患者采用运动康复疗法。

病人处于病情稳定状态时应进行体力和休闲活动，这些活动以不引起症状为准，这样可以预防肌肉的萎缩。应避免爆发性或等张运动，以及竞争性和过度疲乏的活动。仍从事工作的病人应评价其是否能继续工作。

虽然药物治疗是慢性心力衰竭治疗的基础，但越来越多的证据显示运动锻炼在慢性心力衰竭治疗中的重要作用。运动锻炼可明显改善左心功能减退和慢性心力衰竭患者运动耐力，减轻劳累症状而对左心几何形态与收缩性并无负面影响。运动锻炼还可使自主神经功能改善，即降低过高的交感神经活性，增加副交感神经张力，心率变异性改善。

（一）慢性心力衰竭患者运动康复治疗计划

运动训练对慢性心力衰竭患者的益处已得到肯定。所有病情稳定的慢性心力衰竭的门诊病人可以采用运动训练，当然，需要结合药物治疗。但因为患者的病因、心功能损害程度不一及体质上的差异，为了安全起见，运动训练之前应行极量或亚极量运动试验以了解患者的心功能状态与运动耐受力，判断运动训练可能带来的危险性，以便为患者制订更为切实可行的运动方案。除了心力衰竭恶化与利尿剂难以控制的严重下肢水肿不宜行运动疗法外，只要病情趋稳定，即使NYHA心功能Ⅳ级也非禁忌。

（二）慢性心力衰竭患者的运动强度及频率

关于慢性心力衰竭患者的运动强度，有的以运动时心率不超过休息时心率的20%为度，研究表明以心率作为判断运动量的标准并不准确。有学者提出运动从最大耗氧量的40%～70%开始，在6～12周的时间内增至最大耗氧量的60%～80%，一般每日2次。需要指出的是，目前尚无一个固定的运动康复计算方案适合于每个慢性心力衰竭患者。

运动频率对于不能耐受的病人可采用每日多次5～10分钟运动，而对耐受能力较强的病人可采用每周3～5次长时间（20～30分钟）的运动训练。

运动方式训练的方法各家不尽相同，但都主张一种症状限制性的训练，训练过程应循序渐进，避免把患者的运动能力估计得过高，应避免出现疲劳和呼吸困难。6分步行运动试验接近患者日常生活，能够很好地反映患者的运动能力和心功能状况，所以以6分步行运动试验作为参考，依据患者实际情况制定训练方案，似乎是一种简单易行的科学方法。

四、《中国慢性心力衰竭诊断指南》关于心力衰竭各个阶段的防治措施

根据心力衰竭发生发展的过程，从心力衰竭的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从防到治的全面概念。这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念。

1.阶段A

为“前心力衰竭阶段”（Pre-Heart Failure），包括心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。

这一阶段应强调心力衰竭是可以预防的。60%～80%心力衰竭患者有高血压。根据弗明汉心脏研究，高血压导致39%男性心力衰竭和59%女性心力衰竭；而控制高血压可使新发心力衰竭的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心力衰竭；50岁以上、尿白蛋白＞20mg/L患者4%发生心力衰竭，其中36%死亡；女性发生心力衰竭的危险较男性高3倍。英国前瞻性糖尿病研究（United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS）试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心力衰竭可下降56%。

治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。

2.阶段B

属“前临床心力衰竭阶段”（pre-clinical heart failure）。患者从无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心力衰竭是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。

治疗措施：

①包括所有阶段A的措施。②ACEI、β受体阻滞剂可应用于LVEF低下的患者，不论有无MI史（Ⅰ类，A级）。③MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。④CHD合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ类，A级）。⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。

其他治疗：

心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级），不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。

3.阶段C

为临床心力衰竭阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征；或目前虽无心力衰竭的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。

阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。

4.阶段D

为难治性终末期心力衰竭阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心力衰竭需反复住院，且不能安全出院者；需长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3、4个月。

阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。

（许锬　编，李新立　审）