“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”，此承上条而言，上条发汗病不解，反而恶寒者，病为阴阳两虚，而属之于太阳。此条又为发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，亦病为阴阳两虚，而属之于少阴。张令韶说：“此汗下而虚其少阴水火之气也，汗下之后，心肾之精液两虚，以致病仍不解，阴阳水火离隔而烦躁也。”此言医者或汗或下，致令阴阳两虚，互相离隔，不得以相交，而内生烦躁也。

“茯苓四逆汤主之”者，此与四逆汤以补阳助火，加人参以滋阴益水，重用茯苓利小便，以交合其阴阳，则火旺而水充，阴阳得交，其烦躁自止也。

烦躁虽有阴阳虚实之分，亦有阴阳两虚之别，须当予以详辨，不可有误也。前61条；干姜附子汤所治，病为阳虚也，此条茯苓四逆汤所治，不只病为阳虚，其阴亦虚也。虽其证同为烦躁，却病有不同，须当诸证共参，不可止据其一也。

茯苓 四两　 人参 一两　 附子 一枚， 生用， 去皮， 破八片　 甘草 二两， 炙 干姜 一两半

上五味， 以水五升， 煮取三升， 去滓， 温服七合， 日二服。

四逆加人参汤，取干姜、附子，补阳以生火；人参、甘草，补阴以生水；更君以茯苓，利小便以通阳，则水火之气复，阴阳之气交，邪气自去，其烦躁自止也。此方所治之病甚多，凡阴阳两虚之人，或里虚不固，而病为尿频；或阴阳不交，而病为失眠；或正不胜邪，而病为腹痛；或气血失荣，而病为心悸，皆可取之以获效，不只用于烦躁也。

沈某，女性，58岁，有脑血栓病史已五年。近因突发气短，不得平卧而住院。经西医检查为心肌梗死，治疗一周，病不见愈，乃请中医会诊。

症见：脉微而数（170次/分），恶寒，气短，不能平卧，烦躁，胸不痛，不欲饮食，四肢凉，口唇干燥有发绀，身无汗，头额微有汗，尿少，舌淡苔薄。综合脉证，是为肾水下虚，心火上浮，阴阳之气两虚而相离，当与茯苓四逆汤主之。处方：

人参30g，茯苓30g，熟附片24g（久煎），干姜15g，炙甘草15g。水煎服。

服后气短缓，烦躁止，能平卧，尿量增多，脉数已减至90次/分。依原方继服10剂，病得愈。（编者案）

按：案中之唇干，身无汗，尿少者，水虚于下也；头额微有汗，四肢凉者，火浮于上也；又见气短，不能平卧，烦躁者，阴阳之气不交，须当补之也。茯苓四逆汤方，用四逆汤补阳以生火，加人参补阴以生水，君茯苓以通利小便，则火气下达，水气上升，阴阳之气得交，故而诸证皆去，不再为烦躁也。

江某，男，53岁，已婚，湖北人，工人，1959年1月7日入院。主诉：心慌气喘反复发作已三年，近日又复发。1941年曾呕血一次，量多，无腹痛史。近三年来常发心悸气喘，每年发作2～3次，每次发作15分钟，已三周之久。去年曾经住院治疗，近日又突起心悸气喘，伴有咳嗽，食欲减退，食后恶心呕吐。此次发作持续不愈，不能平卧，平卧则上述症状加剧。

检查：急性病容，有发绀，神志尚清，时躁扰，发育中等，全身淋巴结、皮肤、头颈部均无异常，心率212次/分，未闻杂音，两肺偶有干性啰音，腹软，肝脾未扪及，膝反射存在，锥体束征（－），脉数急不整，按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：

熟附片24g，淡干姜12g，炙甘草9g，台党参12g，白茯苓12g，法半夏9g。浓煎，每日一剂。

疗效：1月9日，心率106次/分，12日，心率84次/分，心音规律，患者无任何不适。17日痊愈出院。[贺有琰.治愈阵发性心动过速证一例报告[J].中医杂志，1961（3）：11.]

按：本案患者心悸气喘已三年之久，曾有呕血者，此阳气不足，不能固于阴也。突起心悸与气喘者，此阴阳之两虚，都城不得以安也。伴有咳嗽，食欲减退，恶心呕吐者，此肺胃之气，亦随之而虚也；更见不能平卧，时而躁扰者，此阴阳之不交，不得以自安也。茯苓四逆汤，有补火益水，交合阴阳之功，故用之而得效，因其兼有呕吐，故更加半夏以降逆也。

马某，男，57岁，成都中医学院附属医院职工，1965年5月3日初诊。主诉：腹部剧烈疼痛已1周多。1周以来，每当夜半两点时，即现脐周腹痛拒按，并自觉脐周现包块约二指宽大，至天明时不药而痛止，包块亦消失。畏寒，自汗，舌苔白滑，质淡红，口和，大便溏，小便正常，两手脉沉弦而细。此系脾肾阳虚，浊阴凝聚之候，治宜通阳散寒之法。

党参30g，干姜10g，制附子19g（久煎），茯苓10g，炙甘草6g。

5月4日二诊：自述服上方一剂后，脐周腹痛已大减，已未现包块，舌苔脉象同前，原方再服二剂。

5月6日随访病人，据诉服前方后，诸证痊愈。并于是日参加清洁卫生劳动，自此以后，前症未见复发。

原按：本例症见当脐腹痛，痛时出现包块而拒按，夜半时发作，天明即痛止，兼见大便溏者，此乃肾阳虚，无火以温煦脾土，导致脾土亦虚，浊阴盘踞于脐腹所致。此即李念莪所说“当脐而痛为少阴肾”是也。因浊阴盘踞于脐腹，夜半阴气正盛之时，以阴助阴，故其痛乃发作。平旦阳气生长，阴邪渐退，故其痛乃停止。因浊阴凝聚于脐腹，故痛时现包块而拒按；浊阴上泛，故舌苔白滑；湿浊下行，故大便稀溏；脾肾阳虚，故畏寒汗出；脉沉弦而细者，因沉脉主病在里，弦脉主痛，细脉主气衰也。用茯苓四逆汤以通阳散寒，寒散湿除，阳长阴退，故诸病即愈。（《叶氏医案存真疏注》）

按：茯苓四逆汤所治者，为汗下后之水火两虚，阴阳不得相交之病。今反用治阳虚阴盛，腹部剧烈疼痛者，盖因此方，不只用于两补水火，亦具有扶阳抑阴之功也。此案病为肾虚及脾，浊阴凝聚，不扶其阳，则难除其阴，故而治用此方。而方中之人参，即为补阴之用，反而不减去者，因其气阴两补，与扶阳无所碍，与芍药之益阴，不得相同也。

此病余亦见之：刘某，女性，56岁，唐山市人，患胃脘剧痛数年，腹中时有包块上冲，以夜间为甚，大便溏泄，兼有四肢厥冷，筋骨疼痛，恶风畏寒，舌上遍布白苔，病属脾肾阳虚。因与四逆加人参汤，服后立得其效，乃更加木香、川椒，以理气与去寒。服至一月，竟得痊愈。从而可见，四逆加人参汤用以治阳虚阴凝，而功不可没也。