第二章　胃部疾病

上腹部闷痛10年，加重7天——慢性胃炎

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

该患者的病史有哪些特点？

答：慢性起病（10年病史），症状反复，主要表现为中、上腹闷痛不适，嗳气，进食后饱胀，本次发病系饮食不当后症状加重，查体中、上腹部压痛。

目前考虑的诊断是什么？

答：胃炎。

还需要哪些进一步检查来证实诊断？

答：还需要做胃镜及活组织病理学检查、幽门螺杆菌检测、外周血壁细胞抗体及内因子抗体检测来证实诊断。

检查还没有出来之前需要做哪些相应的治疗？

答：质子泵抑制药（如雷贝拉唑10mg po bid）抑酸，莫沙比利（5mg po bid）促胃肠动力，铝碳酸镁（1g po tid）保护胃黏膜。

［住院医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断和治疗有何不同意见？

答：患者为中年男性，病史10年，主要表现中、上腹闷痛不适，嗳气，进食后饱胀，本次发病系饮食不当后症状加重，无食量减少、体重下降，有吸烟史，查体中、上腹压痛。考虑诊断应为“慢性胃炎”更为确切，但要排除功能性消化不良。

治疗方面在未行胃镜检查前暂先不用质子泵抑制药如雷贝拉唑，因患者如系萎缩性胃炎，过强长程抑制胃酸会加重胃黏膜萎缩，可先予莫沙比利促胃肠动力、铝碳酸镁保护胃黏膜对症治疗。待胃镜、组织病理学检查及幽门螺杆菌检测结果出来后再确定治疗方案。

该患者今早已行以上两项检查。

慢性胃炎确诊的主要手段是什么？

答：多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断，其确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织病理学检查，尤其是后者的诊断价值更大。该患者今早行胃镜检查：胃窦为主慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（HP）感染。

慢性萎缩性胃炎的分类和主要病因是什么？

答：慢性萎缩性胃炎分为A、B两型。A型是胃体弥漫性萎缩，导致胃酸分泌下降，影响维生素B₁₂及内因子的吸收，因此常合并恶性贫血，与自身免疫有关。B型在胃窦部，少数可发生胃癌，在我国80%以上慢性萎缩性胃炎属于B型。

慢性萎缩性胃炎与幽门螺杆菌、化学损伤［胆汁反流、非甾体抗炎药（NSAID）、吸烟、酗酒等］有关。胃内攻击因子与防御修复因子失衡是慢性萎缩性胃炎发生的根本原因，包括幽门螺杆菌感染，长期饮浓茶、烈酒、咖啡，食用过热、过冷、过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的反复损伤；长期大量服用NSAID（如阿司匹林、吲哚美辛等）可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；烟草中的尼古丁不仅影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流，各种胆汁反流均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜慢性炎症改变。胃黏膜营养因子（促胃液素、表皮生长因子等）缺乏；心力衰竭、动脉粥样硬化、肝硬化合并门静脉高压、糖尿病、甲状腺病、慢性肾上腺皮质功能减退、尿毒症、干燥综合征、胃血流量不足及精神因素等均可导致胃黏膜萎缩。结合该患者有吸烟史及本次症状加重前有饮食不当史，加之有幽门螺杆菌感染可能成为其主要病因。

慢性胃炎需要与哪些疾病相鉴别？

答：（1）功能性消化不良　慢性胃炎患者可有消化不良的各种症状，部分有消化不良症状者如果胃镜和病理学检查无明显阳性发现，可能仅仅为功能性消化不良。当然，少数功能性消化不良患者可同时伴有慢性胃炎，所以在慢性胃炎—消化不良症状—功能性消化不良之间形成错综复杂的关系。但一般说来，消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见或组织学分级并无明显相关性。

（2）早期胃癌和胃溃疡　这几种疾病的症状有重叠或类似，但胃镜和病理学检查可作出鉴别。如黏膜糜烂，尤其是隆起糜烂，要多活检和及时复查，以排除早期胃癌。因为受患者及内镜操作者因素（吸烟、食物刺激加重黏膜水肿、恶心反应、操作者手法熟练程度）、活检是局部点而非整个黏膜面、病理诊断医师主观经验等影响，所以即使是组织病理学诊断，也有一定的局限性，尽量做多点活检，治疗疗效欠佳时，需短期复查内镜及病理学检查以排除早期胃癌。

（3）慢性胆囊炎与胆石症　其与慢性胃炎症状非常相似，同时并存者也较多。对于中年女性肥胖患者诊断慢性胃炎时，要仔细询问病史及体检，结合临床生化检查，必要时行肝胆B超检查了解肝胆和胆道情况，明确是否为慢性胆囊炎与胆石症。

幽门螺杆菌是一种什么样的细菌？如何致病？哪些情况下幽门螺杆菌相关性慢性胃炎需要根治？

答：（1）1983年首先由巴里·马歇尔（Barry J Marshall）和罗宾·沃伦（J Robin Warren）发现，认为与幽门部炎症有关，称幽门弯曲菌（CP）。1989年Goodwin认为CP与其他弯曲菌有别，提出改名为幽门螺杆菌（HP）。幽门螺杆菌是一种单极、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。革兰染色阳性，Warthin-Starry银染色呈褐黑色，光镜下幽门螺杆菌呈S形，长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。电镜下观察菌体表面光滑，有4～6条带鞘鞭毛。属于微需氧菌，最适宜在5% 氧气、10% 二氧化碳和85% 氮气的条件下生长。其营养需求高，最适合温度为37℃，要求pH 5.5～8.5，生长缓慢，培养3～5 天才可成菌落，对酸有一定耐受性，对氧具有敏感性，空气中放置2～3h，则不能再接种成功。

（2）幽门螺杆菌进入胃后，主要通过以下机制发挥致病作用：

①菌体的鞭毛提供动力穿过黏液层。

②通过黏附素，牢牢地与上皮细胞黏附在一起，避免随食物一起被胃排空。

③分泌空泡毒素（VacA基因）和细胞毒素相关蛋白（CagA基因），是主要毒性物质。

④产生尿素酶分解尿素产氨，除对幽门螺杆菌有保护作用外，还能直接和间接造成胃黏膜屏障损害。分泌过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中性粒细胞的杀伤，分泌黏液酶、脂酶、磷脂酶A、脂多糖等降解黏液，破坏胃上皮细胞的完整性。

⑤幽门螺杆菌通过抗原模拟产生抗体，导致胃黏膜细胞免疫性损伤。

幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHO/IARC）将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。

（3）幽门螺杆菌相关性慢性胃炎出现下列情况下需要根治。

①慢性胃炎伴消化不良症状。

②慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂。

③长期服用质子泵抑制药。

④有胃癌家族史者。

⑤证实有幽门螺杆菌感染。

如何治疗慢性萎缩性胃炎而且预防其癌变？

答：迄今为止尚缺乏公认的、十分有效的逆转萎缩、肠化和异型增生的药物，但一些饮食方法或药物治疗还是有一定作用的。

（1）根除幽门螺杆菌　根除幽门螺杆菌治疗后萎缩可逆性的临床报告结果很不一致，可能受很多因素影响，但是，根除幽门螺杆菌后对炎症的消除、萎缩甚至肠化的好转肯定是有好处的。

（2）环氧合酶-2（COX-2）抑制药的化学预防作用　COX-2是前列腺素（PG）合成过程中的限速酶，可将花生四烯酸代谢成各种前列腺素产物，后者参与维持机体的各种生理和病理功能。COX-2与炎症及肿瘤的发生、发展有密切关系，COX-2抑制药可预防、治疗炎症和肿瘤。

（3）生物活性食物成分　这类食物除了含有满足人体必需的营养成分外，同时具有预防疾病、增强体质或延缓衰老等生理功能，饮食中的一些天然食物成分有一定的胃癌预防作用。

①叶酸：一种B族维生素，主要存在蔬菜和水果中。人体不能合成叶酸，必须从膳食中获取，若蔬菜和水果摄入不足，极易造成叶酸缺乏，而叶酸缺乏将导致DNA甲基化紊乱和DNA修复机制减弱，并与人类肿瘤的发生有关。萎缩性胃炎和胃癌发生中不仅有叶酸水平的下降，更有总基因组DNA和癌基因低甲基化的发生。国内大量动物实验表明叶酸可预防萎缩性胃炎癌变。也有研究表明在肿瘤发展的不同阶段，叶酸具有双重调节作用，因此补充叶酸需严格控制其干预剂量和时间，以便提供安全有效的肿瘤预防而不是盲目补充叶酸。

②维生素C：传统的亚硝胺致癌假说和其他研究结果提示，维生素C具有预防胃癌的作用，可能与纠正幽门螺杆菌引起的高胺环境有关。维生素C是一种较好的抗氧化剂，能清除体内的自由基，提高机体的免疫力，对抗多种致癌物。维生素C也具有抗炎和恢复细胞间交通的作用。

③维生素E：预防胃癌的作用目前有争议，多数认为无效。

④维生素A类衍生物：对胃癌可能有一定的预防作用。不同的维生素A衍生物对胃癌的影响不同，其最佳剂量与肿瘤抑制的相关性还需进一步证明。

⑤茶多酚：富含茶多酚的绿茶有降低萎缩性胃炎发展为胃癌的危险性。大量饮茶者胃癌发病率显著下降，绿茶和红茶中的儿茶素可以诱导胃癌细胞凋亡，而对正常细胞影响较小。

⑥大蒜素：可降低幽门螺杆菌引起的萎缩性胃炎的胃癌发病率，可能与其影响代谢酶的活性及抑制肿瘤细胞增殖和凋亡有关。此外，大蒜素还有极强的杀幽门螺杆菌能力。可以抑制胃癌细胞BGC823的增殖，诱导其发生和凋亡，在胃癌细胞中激发一系列与细胞凋亡通路相关蛋白质的表达，进一步抑制胃癌细胞。

⑦微量元素硒：对胃癌有一定的预防作用，但过量应用（3200μg/d，1年）却有一定的肝、肾毒性。有机硒以主动运输机制通过肠壁被机体吸收，其吸收率高于无机硒，被人体吸收后可迅速地被人体利用，且安全性较高。

主任医师总结

（1）慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，根据新悉尼胃炎系统和我国2012年颁布的《中国慢性胃炎共识意见》标准，据内镜及组织病理学变化，分为非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎。幽门螺杆菌感染为慢性非萎缩性胃炎的主要病因，人群感染率为40%～70%。慢性萎缩性胃炎的原因目前尚未明确，占慢性胃炎的10%～20%。幽门螺杆菌感染的诊断方法分侵入性和非侵入性，应熟悉每种方法的优缺点并应用于临床和科研中，正确掌握抗幽门螺杆菌治疗的适应证和常用治疗方案。

（2）慢性胃炎的诊断主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织病理学检查。对于萎缩性胃炎中肠化和异型增生（上皮内瘤变）应密切随访，根除幽门螺杆菌可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展。不完全型结肠型肠化分布范围越广，发生胃癌的危险性越高，重度异型增生（上皮内瘤变）被认为是重要的胃癌癌前病变。

（3）根除幽门螺杆菌失败的主要原因有以下几点：

①细菌因素：如产生耐药性、不同菌株的毒力因子不同、不同基因型菌株的混合感染等。

②宿主因素：如宿主的年龄、性别、基因型和免疫状态，宿主对治疗的依从性。

③医源性因素：包括不规范根除治疗或不按根除治疗适应证进行治疗，其中耐药性是最重要的原因。

（4）根除幽门螺杆菌失败的补救措施

①严格掌握适应证，选用正规、有效的治疗方案。

②联合用药。

③加强医师对幽门螺杆菌治疗知识的普及和更新。

④提高患者依从性。

⑤有条件者治疗前做药敏试验。

⑥对一线治疗失败者，改用补救疗法。近年来报道序贯治疗（PPI+阿莫西林，5天，接着PPI+克拉霉素+替硝唑，5天，均为2次/d）对失败者有较好疗效。

⑦寻找新的不易产生耐药的抗生素及研究幽门螺杆菌疫苗。

（5）该患者是中年男性慢性萎缩性胃炎并幽门螺杆菌感染，并有胃癌家族史，如在治疗过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未见明显病灶，但胃镜活检出现中、重度异型增生者，结合患者临床情况可考虑做部分胃切除术，有可能检出早期胃癌，但要严格控制指征，尤其是年轻者。

（李文清）