误吞假牙3h——食管异物
［实习医师汇报病历］
患者男性，70岁，因“误吞假牙3h”入院。入院前3h假牙脱落，误吞入食管，感胸前疼痛，吞咽时明显，无咳嗽、痰中带血，无气促、呼吸困难。
体格检查 T 36.9℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/83 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，节律规整，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽或变窄，语颤无增强、减弱，肺部叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音或湿啰音。
辅助检查 胸部X线片（图1-1），示T2平面可见形状符合假牙的异物。血常规：白细胞（WBC）8.9×109/L，血红蛋白（Hb）148g/L，血小板（PLT）180×109 /L。尿常规、粪常规 正常。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT，谷丙转氨酶）30U/L，天冬氨酸转氨酶（AST，谷草转氨酶）28U/L，总胆红素（T-BIL）16μmol/L。肾功能：血尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）120μmol/L。血电解质：K+ 4.5mmol/L，Na+ 141mmol/L。心电图：窦性心律。
图1-1 胸部X线片示T2平面异物
初步诊断 食管异物。
治疗 检查心功能情况，禁食并紧急内镜下取异物。
主任医师常问实习医师的问题
该患者的诊断是否明确？
答：结合患者有明确的误吞假牙的病史，以及胸部X线片提示T2水平有异物存在，诊断可以明确。
如何简单判断上消化道异物风险？
答：根据吞入异物的性质及其危险性分为高危异物及普通异物。高危异物包括邻近重要器官与大血管的异物、易损伤黏膜或血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物等。
上消化道异物常见的滞留部位是哪些？其并发症有哪些？
答：70%～75%的上消化道异物滞留于食管，多数异物易停滞于食管入口、主动脉弓压迹、左主支气管压迹处等生理狭窄处，其中以食管入口狭窄处最常见。病理性食管狭窄应在异物取出后积极寻找潜在的病因。
并发症：黏膜损伤、出血、感染、局部脓肿、穿孔、瘘管形成、误吸。
上消化道异物的处理方式有哪些？
答：上消化道异物的处理方式有自然排出、内镜处理、外科手术。
［住院医师补充病历］
患者，70岁男性，误吞假牙3h，有胸骨后痛、吞咽痛，咽喉镜检查未见异物，既往无手术病史和精神病史。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
该患者食管异物的诊断是否明确？主要与哪些疾病鉴别？
答：（1）有明确的误吞假牙病史，且有吞咽疼痛、胸骨后痛，加上胸部X线片检查明确有异物存在，无咳嗽、痰中带血、呼吸急促等表现，所以诊断食管异物明确。
（2）主要与气管异物做鉴别诊断。因为如果食管异物较大会压迫气管也会引起呼吸困难，故应注意与气管异物鉴别。气管异物常表现为误吞异物后立即出现突发呛咳、剧烈的阵咳及梗气，可出现气喘、声嘶、发绀和呼吸困难，异物停留部位不同、大小不同则呼吸困难的表现也不同，本患者以吞咽困难为主，且无呼吸困难、气促等，可以不考虑气管异物。
内镜检查前用于评估上消化道异物及其并发症情况的常用非侵入性影像学手段有哪些？如何评价？
答：内镜检查前用于评估上消化道异物及其并发症情况的常用非侵入性影像学手段有影像学检查，存在一定的漏诊率，结果阴性尚无法排除诊断。在临床实践中并非必需，应根据病情酌情选择。2016年欧洲胃肠内镜协会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）关于成人上消化道异物处理临床指南指出，若怀疑患者摄入不透光异物或来源不明确者，推荐行X线检查以判断是否有异物、异物位置、大小、形状以及数量。若疑诊出现消化道穿孔或其他并发症者，则推荐行CT扫描，为可能需要的外科手术做好准备。
影像学检查的优缺点见表1-1。
表1-1 影像学检查的优缺点
食管异物内镜处理时机如何？
答：误吞小而钝的异物且无症状的患者，可考虑继续临床观察，无需行内镜取出，但电池和磁性异物除外。对于无症状的吞服毒品袋者，不应进行内镜下取出，如果怀疑毒品袋破裂、自然排出失败或造成肠梗阻，应紧急进行外科手术。
以下情况应行急诊内镜取异物：①易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；②腐蚀性异物；③多个磁性异物或磁性异物合并金属；④食管内异物滞留≥24h；⑤食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；⑥食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现。
食管异物存在以下情况应在24h内尽早安排做内镜检查：①直径≥2.5cm的异物；②长度≥6cm的异物；③单个磁性异物；④自然排出失败的异物；⑤未达到急诊内镜指征的食管异物。
食管异物内镜治疗的适应证及绝对禁忌证是什么？
答：食管异物内镜治疗的适应证及绝对禁忌证如下。
（1）绝对适应证 耐受并配合内镜操作、预计难以自然排出且无并发症的普通异物患者。
（2）相对适应证 包括：①胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管内插管，防止误吸；②不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉下操作；③无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全身麻醉下操作。
（3）绝对禁忌证 毒品袋破裂后会造成致命危险，故建议外科手术治疗。
内镜处理前需进行哪些术前准备和评估？
答：（1）术前评估 根据病情选择非侵入性影像学检查，评估异物大小、形态、部位及其与周围组织关系，尤其是与重要大血管、毗邻脏器的关系、有无瘘管形成、穿孔等。若存在并发症者可考虑多学科协作治疗方案。
（2）术前准备 择期内镜患者禁食、水需6～8h以排空胃内容物，需急诊内镜者可酌情放宽时间，操作困难、有误吸风险、儿童患者可考虑行镇静或气管内插管下进行内镜诊疗。根据2011年ASGE异物处理指南，若为食团滞留，可考虑静脉给予1.0mg胰高血糖素，可使得远端食管松弛，则有可能自然排出。
异物成功取出后还需进一步考虑的问题有哪些？
答：食管异物尤其是成人食管内食物团块嵌塞者，需排除是否存在潜在的食管病变，如嗜酸性食管炎、食管动力障碍、食管狭窄、贲门失弛缓症、上消化道憩室、胃食管反流病等，以嗜酸性食管炎最常见，需于内镜处理当时或随访过程中在异物滞留食管段的近端、远端取病理以明确异物滞留病因，指导下一步治疗。
主任医师总结
（1）该患者的诊断思路 2016年ESGE推荐该诊断基于患者病史及临床症状，即有明确的异物误食史，临床上根据病情选择非侵入性影像学检查或内镜检查可以明确诊断。
（2）治疗
①尽量明确异物性质，区分高危异物和普通异物，并积极进行内镜处理时机评估，识别需要进行急诊内镜干预的病情，术前行非侵入性影像学检查判断异物滞留情况及其可能导致的并发症，推荐内镜下取出及多学科协作治疗方案。
②异物取出后应常规进行内镜随访及活检病理学检查，明确有无需要进一步治疗的食管疾病。
（魏晶晶 丁 健 庄则豪）
参考文献
［1］ 中华医学会消化内镜学分会.中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海）.中华消化内镜杂志，2016，33（1）：19-28.
［2］ ASGE Standards of Practice Committee，et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc，2011，73（6）：1085-1091.
［3］ Birk M， Bauerfeind P， Deprez PH，et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE）Clinical Guideline. Endoscopy， 2016，48（5）：489-496.
