28.乌头桂枝汤真妙 能医脱疽脉管炎

王某某，男，32岁，住院病历号93625。主因“左足溃破1年9个月，加重半个月”于2014年12月27日收入院。

患者诉于2014年3月修脚时不慎触破左足第3趾，溃破半年余不能愈合，遂至本科门诊就诊，查下肢动脉彩超，诊断考虑：血栓闭塞性脉管炎。给予活血化瘀中药汤剂口服近2月，左足第3趾结痂愈合。半月前患者剪趾甲时不慎触破左足第1趾，自服前门诊中药9剂，足趾疼痛加重，遂住院治疗。

入院症见：双下肢发凉，左下肢为甚，左足第1趾肿胀、发绀，可见少量淡黄色脓性分泌物，持续疼痛，夜间加重，左足第3趾前端干性坏疽，双股腘动脉搏动良好，双足背、胫后动脉搏动消失，患者无发热、寒战、咳嗽等，纳食可，因足趾疼痛夜间不能入睡，二便调。

患者正当盛年，体型壮硕，头发乌黑，面白光泽，精神健旺，既往体健。吸烟史3年，10支/日，查舌略暗红，苔薄白，脉弦。入院后完善相关检查，血尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、心电图无明显异常。下肢动脉彩超提示：①双足背动脉闭塞、右足背动脉为著；②左足背、右胫后动脉供血不足；③双胫后动脉及双足背动脉炎性表现。足部X线片：左足第1跖骨及趾近节趾骨远端骨密度欠均匀。下肢MRA：右胫后动脉显影淡，远端部分未显示，右腓动脉近端显影，中段未显示，左胫后动脉显影不佳，可见较多侧支形成（注：患者入院治疗2周后始行下肢MRA检查）。

根据患者病史、症状、体征、检查结果，四诊合参，中医诊断：脱疽病，寒凝血瘀证。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎，坏死期，左足第1趾溃疡合并骨髓炎。治法：给予温经散寒、活血通脉中药口服，方用乌头桂枝汤；患趾局部切开排脓后外敷自制溃疡油纱条。内服方：

患趾局部每日清创后给予溃疡油纱条外敷，西医给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、马来酸桂哌齐特扩血管、低分子肝素抗凝、腺苷钴胺营养神经治疗。

入院当晚患趾疼痛即减轻，安睡4h。3天后考虑患趾感染局限、溃疡面无向上扩展趋势，遂停用头孢哌酮舒巴坦。治疗1周，患者自觉左足第1趾疼痛明显减轻，已不影响睡眠，每夜均可安睡6～7h。患趾表面皮肤发黑干硬，坏死组织与正常组织之间界限清楚，由于清创时患趾疼痛明显，遂不急于清除患趾表面黑硬的坏死组织，待其自脱。

患者诸症减轻，治疗方案有效，西药治疗方案不变，继予马来酸桂哌齐特、低分子肝素、腺苷钴胺，中药略增加剂量以期加快疗效，2015年1月6日处方：

2015年1月13日，治疗第15天，患者病情稳定，治疗方案不变，中药守上方继服7剂。

2015年1月15日，治疗第17天，患趾表面黑色坏死组织脱尽，表面可见大量鲜红色肉芽生长，每夜均可安睡，静息痛基本消失，但下地活动时患趾仍疼痛，纳眠、二便可。

2015年1月18日，治疗第20天，患趾创面布满鲜红色肉芽组织，创口明显缩小至2分钱硬币大小。患趾腐肉脱尽，创面肉芽鲜红，可减量使用温通中药，2015年1月20日处方：

患者全身情况稳定，患趾创面好转，治疗至第25天时停用马来酸桂哌齐特、腺苷钴胺，继予每日口服汤药及局部换药治疗，口服中药继续减量，2015年1月27日处方：

治疗至第40天时，患趾溃疡完全愈合，双足背及胫后动脉搏动均可触及，患者日常行走活动基本正常，遂带药出院。

50天后随访患趾愈合良好，患者行动如常。

按：此例脉管炎血管病变程度较轻，治疗难度不大，治愈后随访两年未复发。