2.2 考点归纳与历年真题详解
一、一般检查
1．性别
疾病的发生与性别有一定的关系。
2．年龄
（1）幼儿及儿童多发：佝偻病、麻疹、白喉；
（2）少年和青年多发：结核病、风湿热；
（3）老年多发：动脉硬化性疾病、某些肿瘤。
3．生命体征
（1）体温
体温的测量方法如表1-2-1所示。
表1-2-1 体温的测量方法
（2）呼吸
（3）脉搏
（4）血压
4．发育与体型
（1）发育
①正常发育
a．头部的长度为身高的1/7～1/8；
b．胸围为身高的1/2；
c．双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；
d．坐高等于下肢的长度。
②机体发育的影响因素
a．青春期前出现腺垂体功能亢进可致巨人症（体格异常高大）；
b．青春期前出现腺垂体功能减退可致垂体性侏儒症（体格异常矮小）；
c．新生儿期甲状腺功能减退可致呆小病（体格矮小、智力低下）；
d．性激素分泌受损可致男性阉人征、女性男性化。
（2）体型
体型分无力型、正力型和超力型三种。
三种体型的比较如表1-2-2所示。
表1-2-2 三种体型的比较
5．营养状态
（1）营养状态评价
前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。
（2）营养状态描述
①良好
②不良
③中等
（3）异常营养状态
①营养不良
a．体重低于标准体重的10%称为消瘦，WHO规定体重指数（BMI）＜18.5为消瘦。
b．常见疾病：见于摄食障碍、消化障碍、消耗增多。
②营养过度
a．体重超过标准体重的20%称为肥胖，WHO规定体重指数（BMI）＞30为肥胖，我国标准为BMI＞28。
b．分类
第一，原发性肥胖，又称单纯性肥胖，为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，常有遗传倾向。
第二，继发性肥胖，主要为内分泌疾病所致，见于下丘脑、垂体疾病，肥胖性生殖无能综合征，库欣综合征，肾上腺皮质功能亢进，甲状腺功能低下等。
6．意识状态
（1）定义
意识是指大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
（2）分类
分为：①嗜睡；②意识模糊；③谵妄；④昏睡；⑤昏迷。
7．语调与语态
（1）语调
语调是指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变。
①喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑；
②脑血管意外可引起音调变浊和发音困难；
③喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。
（2）语态
语态是指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症及口吃等。
8．面容与表情
常见病容及临床意义如表1-2-3所示。
表1-2-3 常见病容及临床意义
9．体位
常见体位及临床意义如表1-2-4所示。
表1-2-4 常见体位及临床意义
10．姿势
（1）颈部活动受限提示颈椎疾病；
（2）充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；
（3）腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲；
（4）胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。
11．步态
常见步态的临床意义如表1-2-5所示。
表1-2-5 常见步态的临床意义
12．皮肤检查
（1）颜色
①苍白：由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。见于寒冷、虚脱、主动脉关闭不全、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。
②发红：由毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加和红细胞数量增多引起。见于运动、饮酒、发热性疾病（肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热）、阿托品中毒、CO中毒、库欣综合征、真性毛细血管增多症。
③发绀：指皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊、肢端。见于还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。
④黄染
皮肤黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物。
皮肤黄染的常见原因及特点如表1-2-6所示。
表1-2-6 黄染的常见原因及特点
⑤色素沉着
见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾。
⑥色素脱失
正常皮肤均含有一定量的色素，当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。
a．白癜见于白癜风，有时偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者。
b．白斑常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。
c．白化症为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。
（2）湿度
①风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；
②甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗；
③夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病；
④手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。
（3）弹性
①皱褶平复缓慢为弹性减弱，见于长期消耗性疾病或严重脱水者。
②发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。
（4）脱屑
①米糠样脱屑常见于麻疹；
②片状脱屑常见于猩红热；
③银白色鳞状脱屑见于银屑病。
（5）水肿
①轻度
仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
②中度
全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
③重度
全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
（6）皮下结节
皮下结节的特点如表1-2-7所示。
表1-2-7 皮下结节的特点
（7）瘢痕
瘢痕是指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。
①表面低于周围正常皮肤者为萎缩性瘢痕。
②高于周围正常皮肤者为增生性瘢痕。
（8）毛发
①毛发增多
见于内分泌疾病，如库欣综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者。
②病理性毛发脱落
a．头部皮肤疾病；
b．神经营养障碍；
c．某些发热性疾病；
d．某些内分泌疾病；
e．理化因素性脱发。
（9）皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌
①临床上常见的皮疹包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹。
②皮下出血根据其直径大小分为瘀点、紫癜、瘀斑、血肿等。
皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌的临床特点如表1-2-8所示。
表1-2-8 皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌的临床特点
13．淋巴结检查
（1）表浅淋巴结分布
①头颈部：耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
②上肢：腋窝淋巴结（外侧群、胸肌群、肩胛下群、中央群、腋尖群）、滑车上淋巴结。
③下肢：腹股沟淋巴结（上、下群）、腘窝淋巴结。
（2）检查方法
①检查淋巴结的方法是视诊和触诊。
②触诊是检查淋巴结的主要方法。
③淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
（3）检查顺序
①头颈部淋巴结的检查顺序
耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
②上肢淋巴结的检查顺序
腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
③下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟淋巴结（先查上群、后查下群）、腘窝淋巴结。
（4）淋巴结肿大原因及临床表现
①局限性淋巴结肿大
a．非特异性淋巴结炎
由引流区域的急、慢性炎症所引起。
b．单纯性淋巴结炎
为淋巴结本身的急性炎症。
c．淋巴结结核
常位于颈部呈“串珠状”分布。
d．恶性肿瘤淋巴结转移
第一，胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移；
第二，胃癌多向左侧锁骨上淋巴结转移，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。
②全身性淋巴结肿大
a．感染性疾病
第一，见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；
第二，细菌感染见于布氏杆菌病、血行弥散型肺结核、麻风等；
第三，螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；
第四，原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。
b．非感染性疾病
第一，结缔组织疾病
如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。
第二，血液系统疾病
如急、慢性白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等。
二、头颈部检查
1．头颅检查
（1）小颅
小儿囟门多在12～18个月内闭合，过早闭合可形成小头畸形，常同时伴有智力发育障碍。
（2）尖颅
又称塔颅，头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征。
（3）方颅
前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
（4）巨颅
额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小，又称落日现象，见于脑积水。
（5）长颅
自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Manfan综合征、肢端肥大症。
（6）变形颅
发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎、乳头湿疹样乳腺癌。
2．眼
（1）眼的功能检查
视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查。
①视力
分远视力和近视力。
a．近视力检查有助于了解眼的调节能力；
b．远视力检查有助于了解视网膜和视神经的功能。
②视野
视野检查主要用于了解黄斑中心凹以外的视网膜功能。
a．双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变；
b．单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
③色觉
色觉异常分为色弱和色盲两种。
a．先天性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见；
b．后天性色盲多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。
（2）外眼检查
①眼睑
眼睑异常的临床意义如表1-2-9所示。
表1-2-9 眼睑异常的临床意义
②泪囊
黏液脓性分泌物见于慢性泪囊炎。
③结膜
结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。
a．结膜充血时黏膜发红，可见于结膜炎、角膜炎；
b．颗粒与滤泡见于沙眼；
c．结膜苍白见于贫血；
d．结膜发黄见于黄疸；
e．结膜散在的出血点见于感染性心内膜炎，如伴充血、分泌物，可见于急性结膜炎；
f．若有大片的结膜下出血，见于高血压、动脉硬化。
④眼球
眼球异常的临床意义如表1-2-10所示。
表1-2-10 眼球异常的临床意义
（3）眼前节检查
眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体。
①角膜
a．角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等；
b．老年环：角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力，多见于老年人；
c．Kayser-Fleischer环：角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）。
②巩膜
黄染可见于黄疸。
③虹膜
纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。
④瞳孔
正常直径为3～4mm。
瞳孔病变的临床意义如表1-2-11所示。
表1-2-11 瞳孔病变的临床意义
（4）内眼
内眼即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检查镜在暗室内进行。
①视乳头水肿的原因：颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起的颅内高压。
②视乳头水肿的原理：颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。
眼底改变的临床意义如表1-2-12所示。
表1-2-12 眼底改变的临床意义
3．耳
耳的检查如表1-2-13所示。
表1-2-13 耳的检查
4．鼻
鼻的检查如表1-2-14所示。
表1-2-14 鼻的检查
5．口
（1）口唇
健康人口唇红润光泽。
①口唇苍白见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全；
②口唇发绀见于心力衰竭、呼吸衰竭；
③口角糜烂见于核黄素缺乏；
④口唇肥大见于黏液性水肿、肢端肥大症、呆小症；
⑤口唇疱疹见于单纯疱疹病毒感染（大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾）。
（2）口腔黏膜
正常口腔黏膜光洁呈粉红色。
①蓝黑色色素沉着斑片：肾上腺皮质功能减退症。
②大小不等的黏膜下出血点或瘀斑：出血性疾病或维生素C缺乏所引起。
③第二磨牙颊黏膜处针头大小白色斑点（麻疹黏膜斑，Koplic斑）：麻疹早期特征。
④黏膜充血、肿胀伴有小出血点（黏膜疹）：猩红热、风疹和某些药物中毒。
⑤黏膜溃疡：慢性复发性口疮。
⑥雪口病（鹅口疮）：衰弱的病儿或老年患者；长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
（3）牙齿和牙龈
①Hutchinson齿（中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽）：先天性梅毒；
②单纯牙间隙过宽：肢端肥大症；
③牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征；
④牙龈黑褐色点线状色素沉着见于铋、汞、砷等中毒。
（4）舌
舌的检查如表1-2-15所示。
表1-2-15 舌的检查
（5）咽部及扁桃体
扁桃体增大分三度：
①Ⅰ度：不超过咽腭弓者；
②Ⅱ度：超过咽腭弓者；
③Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线者。
（6）喉
急性嘶哑或失音常见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌。
（7）口腔的异味
①牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；
②牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味；
③糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；
④尿毒症病人可发出尿味；
⑤肝坏死患者口腔中有肝臭味；
⑥肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味；
⑦有机磷农药中毒的患者口腔中能闻到大蒜味。
（8）腮腺
腮腺肿大见于急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。
6．颈部检查
（1）颈部外形及分区
①颈前三角
胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间的区域。
②颈后三角
胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间的区域。
（2）颈部姿势与运动
①头不能抬起
严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。
②斜颈
先天性斜颈、先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、瘢痕收缩。
③颈部运动受限伴疼痛
软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。
④颈部强直，脑膜刺激征
脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（3）颈部血管
颈部血管异常的临床意义如表1-2-16所示。
表1-2-16 颈部血管异常的临床意义
7．甲状腺
（1）甲状腺的检查
肿大的甲状腺与颈前其他肿块的主要鉴别点是前者可随吞咽上下移动。
①甲状腺低调、连续性静脉“嗡鸣”音：见于甲状腺肿大，对诊断甲亢有帮助。
②甲状腺收缩期动脉杂音：见于弥漫性甲状腺肿伴功能亢进。
（2）甲状腺肿大的分度
①Ⅰ度肿大：不能看出肿大，但能触及肿大。
②Ⅱ度肿大：既能看到肿大，也能触及肿大，但在胸锁乳突肌内侧。
③Ⅲ度肿大：超过胸锁乳突肌外缘。
（3）甲状腺肿大的常见疾病
甲状腺肿大的常见疾病如表1-2-17所示。
表1-2-17 甲状腺肿大的常见疾病
8．气管
（1）气管向健侧移位
大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。
（2）气管向患侧移位
肺不张、肺硬化、胸膜粘连。
（3）Oliver征
是指主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，每次心脏搏动时可以触到气管的向下拽动。
三、胸部检查
1．胸廓的体表标志
（1）骨骼标志：胸廓的体表标志及临床意义如表1-2-18所示。
表1-2-18 胸廓的体表标志及临床意义
（2）垂直线标志
各标志名称及其定义如表1-2-19所示。
表1-2-19 垂直线标志名称及其定义
（3）自然陷窝
各自然陷窝解剖区域及临床意义如表1-2-20所示。
表1-2-20 自然陷窝解剖区域及临床意义
（4）肺和胸膜的界限
肺和胸膜界限及临床意义如表1-2-21所示。
表1-2-21 肺和胸膜界限及临床意义
2．胸廓、胸壁与乳房检查
（1）胸壁
①静脉
a．上腔静脉阻塞，静脉血流方向自上而下。
b．下腔静脉阻塞，血流方向则自下而上。
②皮下气肿
a．以手按压存在皮下气肿部位的皮肤，可出现捻发感或握雪感；
b．多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。
③胸壁压痛
a．局部压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折；
b．胸骨压痛和叩击痛：白血病。
④肋间隙
a．吸气时肋间隙回缩：呼吸道阻塞；
b．肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿、胸壁肿瘤、主动脉瘤。
（2）胸廓
胸廓畸形的临床意义如表1-2-22所示。
表1-2-22 胸廓畸形的临床意义
（3）乳房
①乳房视诊
乳房病变的临床意义如表1-2-23所示。
表1-2-23 乳房病变的临床意义
②乳房触诊
a．乳房上界为第2肋间，乳头平第4肋间，下界为第6肋间，内界为胸骨缘，外界为腋前线。
b．触诊乳房时，先健侧后患侧。
c．检查左侧乳房时由外上象限开始→顺时针方向→最后触诊乳头。
d．检查右侧乳房时由外上象限开始→逆时针方向→最后触诊乳头。
3．肺与胸膜检查
（1）视诊
①呼吸运动
a．分型
正常男性和儿童以腹式呼吸为主，正常女性以胸式呼吸为主。
第一，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。
第二，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等。
b．呼吸困难的分类
第一，吸气性呼吸困难：吸气时间延长，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷（三凹征），常见气道阻塞。
第二，呼气性呼吸困难：呼气时间延长，呼气时肋间隙膨隆，常见支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
c．呼吸困难的体位
第一，端坐呼吸：见于充血性心衰、二尖瓣狭窄、重症哮喘、慢性阻塞性肺疾病。
第二，转卧或折身呼吸：见于充血性心衰、神经性疾病。
第三，平卧呼吸：见于肺叶切除术后、神经性疾病、肝硬化（肺内分流）、低血容量。
②呼吸类型、病因和临床特点
常见的呼吸类型如表1-2-24所示。
表1-2-24 常见的呼吸类型
（2）触诊
①胸廓扩张度
胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。
②语音震颤
a．语音震颤最强的部位：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙。
b．语音震颤最弱的部位：肺底。
c．语音震颤减弱或消失：COPD、阻塞性肺不张、胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚粘连、胸壁皮下气肿。
d．语音震颤增强：大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等。
③胸膜摩擦感
急性胸膜炎时纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，从而引起呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。
（3）叩诊
①正常叩诊音
正常胸部叩诊为清音。
a．前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；
b．右肺上部叩诊音相对稍浊；
c．背部叩诊音较前胸部稍浊；
d．右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区。
②肺界的叩诊
肺界的叩诊及临床意义如表1-2-25所示。
表1-2-25 肺界的叩诊及临床意义
③肺下界的移动范围
a．正常人肺下界的移动范围是6～8cm。
b．移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关；
c．腋中线及腋后线上的移动度最大；
d．肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失、肺组织萎缩及肺组织炎症和水肿；
e．胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得；
f．膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。
④胸部异常叩诊音
胸部的异常叩诊音如表1-2-26所示。
表1-2-26 胸部的异常叩诊音
⑤胸部常用概念
a．Damoiseau曲线：又称胸腔积液曲线，是指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形线。
b．Garland三角区：是指Damoiseau曲线和脊柱之间呈浊鼓音的倒置三角区。
c．Grocco三角区：是指在健侧的脊柱旁可叩得一个三角形的浊音区。
d．Skoda叩响：是指叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，叩得浊鼓音区。
（4）听诊
①正常呼吸音
正常呼吸音特点如表1-2-27所示。
表1-2-27 正常呼吸音特点
②异常呼吸音
a．肺泡呼吸音减弱与增强
异常肺泡呼吸音特点如表1-2-28所示。
表1-2-28 异常肺泡呼吸音特点
b．呼气音延长
见于支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。
c．断续性呼吸音
又称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎等。
d．粗糙性呼吸音
见于支气管或肺部炎症的早期。
③啰音
啰音是呼吸音以外的附加音，分湿啰音和干啰音。
a．湿啰音的分类及特点
湿啰音的特点如表1-2-29所示。
表1-2-29 湿啰音的特点
第一，Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。
第二，肺部局限性湿啰音：提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。
第三，两侧肺底湿啰音：见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。
第四，两肺野满布湿啰音：见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
b．干啰音的分类及特点
干啰音的特点如表1-2-30所示。
表1-2-30 干啰音的特点
第一，双肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘。
第二，局限性干啰音：见于支气管内膜结核或肿瘤等。
c．湿啰音与干啰音的区别
干啰音与湿啰音的鉴别如表1-2-31所示。
表1-2-31 干啰音与湿啰音的鉴别
第一，湿啰音：断续而短暂，一次常连续多个出现，音调可高可低。
第二，干啰音：音调较高，持续时间较长。
④语音共振
是喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。
a．语音共振一般在气管、支气管附近听到的声音最强，在肺底较弱。
b．语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等。
⑤胸膜摩擦音
胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸可出现胸膜摩擦音。
a．常见部位：前下侧胸壁，肺尖很少听及。
b．常见疾病：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。
胸膜摩擦音与心包摩擦音鉴别要点如表1-2-32所示。
表1-2-32 胸膜摩擦音与心包摩擦音鉴别要点
（5）呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
呼吸系统常见疾病的特点如表1-2-33所示。
表1-2-33 呼吸系统常见疾病的特点
【例1】（A型题）下列疾病中，叩诊检查可发现Kronig峡增宽的是（ ）。[2010年研]
A．肺炎
B．肺气肿
C．肺结核
D．胸腔积液
【答案】B
【解析】进行肺上界叩诊时，正常肺尖的叩诊音为清音，宽度约5cm，称为Kronig峡。AD两项，肺炎和胸腔积液病变多位于中下肺叶，肺尖不被累及，均不会导致Kronig峡增宽。B项，肺气肿时，由于肺内压增高，肺膨胀导致肺尖增宽，表现为叩诊时Kronig峡增宽。C项，肺结核导致肺尖浸润，引起Kronig峡变窄。
【例2】（A型题）下列呼吸类型与疾病的关系，正确的是（ ）。[2012年研]
A．精神紧张：深大呼吸
B．糖尿病酮症：潮式呼吸
C．尿毒症：叹息样呼吸
D．脑出血：间停呼吸
【答案】D
【解析】A项，精神紧张常为叹气样呼吸。BC两项，糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒常为Kussmaul呼吸（呼吸深快）。D项，脑出血常为Biots呼吸，表现为规则呼吸后出现长周期呼吸停止，又开始呼吸。
4．心脏检查
（1）视诊
①胸廓畸形
a．心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大。
b．少数见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。
c．位于胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动。
d．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形。
②心尖搏动
正常心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径计为2.0～2.5cm。
a．心尖搏动移位
生理性因素：
第一，正常仰卧时心尖搏动略上移；
第二，左侧卧位，心尖搏动向左移2.0～3.0cm；
第三，右侧卧位可向右移1.0～2.5cm；
第四，肥胖体型者、小儿或妊娠时，横膈位置较高，心尖搏动向上外移；
第五，体型瘦长者使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下。
病理性因素：
有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横膈位置改变），如表1-2-34所示。
表1-2-34 心尖搏动移位的常见病理学因素
b．心尖搏动强度与范围的改变
第一，心尖搏动增强：激动、剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢、左室肥厚代偿期。
第二，心尖搏动减弱：心肌收缩力降低、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、大量胸水。
c．负性心尖搏动
负性心尖搏动是指心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。见于粘连性心包炎、重度右心室肥大伴心脏顺钟向转位。
③心前区搏动
a．胸骨左缘第3～4肋间搏动多见于右心室肥厚。
b．剑突下搏动多见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。
c．心底部搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压、主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
【例3】（A型题）女性，32岁。患特发性肺动脉高压，可能出现的体征是（ ）。[2016年研]
A．心尖搏动呈抬举样
B．心尖搏动向左侧移位
C．心尖部可闻及收缩期杂音并向左腋下传导
D．心底部第二心音逆分裂
【答案】B
【解析】A项，心尖搏动呈抬举样为左室肥厚表现。B项，肺动脉高压时右心室增大，心尖搏动向左移位。C项，心尖部可闻及收缩期杂音并向左腋下传导为重度二尖瓣关闭不全的表现。D项，心底部第二心音逆分裂多见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄及重度高血压。
【例4】（A型题）患者剑突下可见搏动，在深吸气后明显，最可能的临床意义是（ ）。[2017年研]
A．腹主动脉瘤
B．肝血管瘤
C．右心室扩大
D．左心室室壁瘤
【答案】C
【解析】深吸气后胸腔负压增加，静脉血液回流增多，此时剑突下可见搏动，提示右心室扩大。
（2）触诊
①心尖搏动及心前区搏动
a．左室肥厚：心尖区抬举性搏动。
b．室间隔缺损：心前区抬举性搏动。
c．右室肥厚：胸骨左下缘收缩期抬举性搏动。
②心脏震颤（猫喘）
心脏震颤是血液经狭窄的口径或循异常方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心室壁震动传至胸壁所致。
a．凡触及震颤均可以认为心脏有器质性病变。
b．触及震颤者，多数可以听到响亮的杂音。低频振动易触及震颤，但不易听到杂音。
心前区震颤的临床意义如表1-2-35所示。
表1-2-35 心前区震颤的临床意义
③心包摩擦感
在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。
（3）叩诊
①叩诊顺序
先叩左界，后叩右界。
②正常心浊音界
a．心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段。
b．第3肋间为左心耳。
c．第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。
d．右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉。
e．第3肋间以下为右心房。
③心浊音界改变及其临床意义
心浊音界改变受心脏本身病变和心外因素的影响。
心浊音界改变的原因如表1-2-36所示。
表1-2-36 心浊音界改变的原因
（4）听诊
①心脏瓣膜听诊区
a．二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点，即第5肋间、左锁骨中线内0.5～1.0cm；
b．肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间；
c．主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间；
d．主动脉瓣笫二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间；
e．三尖瓣听诊区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4～5肋间。
②听诊顺序
心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。
③心率
a．正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分；
b．＜3岁的儿童多在100次/分以上；
c．成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速；
d．心率低于60次/分称为心动过缓。
③心律
听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动。
a．期前收缩：连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律；每两次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律，以此类推。
b．心房颤动的听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率。
④心音的产生机制和临床意义
a．第一心音（S1）
二尖瓣、三尖瓣瓣叶关闭形成，标志着心室收缩开始。音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1秒），与心尖搏动同时出现。
b．第二心音（S2）
主动脉瓣、肺动脉瓣瓣叶关闭形成，标志着心室舒张开始。音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08秒），不与心尖搏动同步，在心底部最响。
c．第三心音（S3）
心室快速充盈的血流冲击室壁，使心室壁、腱索、乳头肌振动引起，标志着心室舒张早期。音调轻而低，持续时间短（约0.04秒）。局限于心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚。部分儿童和青少年可以听到。
d．第四心音（S4）
心房收缩使瓣膜、腱索、乳头肌等振动引起，标志着心室舒张末期。心尖部及其内侧较明显，低调。沉浊而弱。属病理性。
⑤心音的改变及其临床意义
a．心音强度改变
心音强度改变的临床意义如表1-2-37所示。
表1-2-37 心音强度改变的临床意义
b．心音性质改变
第一，单音律
心肌严重病变时，第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也弱，S1、S2极相似。
第二，“钟摆律”或“胎心律”
当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。
c．心音分裂
第一，S1分裂
三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，包括电活动延迟（完全性右束支传导阻滞）、机械活动延迟（肺动脉高压）。
第二，S2分裂
临床上较常见，以肺动脉瓣区明显。
第二心音分裂的种类及临床意义如表1-2-38所示。
表1-2-38 第二心音分裂的种类及临床意义
⑥舒张期额外心音
a．奔马律
第一，舒张早期奔马律常见心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎与扩张性心肌病；
第二，舒张晚期奔马律，常见心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄；
第三，重叠型奔马律，常见心肌病、心力衰竭。
b．开瓣音
常见于二尖瓣狭窄。
c．心包叩击音
常见于缩窄性心包炎。
d．肿瘤扑落音
常见于心房黏液瘤。
⑦收缩期额外心音
a．收缩早期喷射音
常见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄及关闭不全与主动脉缩窄。
b．收缩中、晚期喀喇音
常见于二尖瓣脱垂。
c．医源性额外音
人工瓣膜音和人工起搏音。
⑧心脏杂音
a．产生机制
在血流加速、异常血流通道、血管管径异常改变等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
b．杂音的特性与听诊要点
第一，最响部位和传导方向
杂音最响部位常与病变部位有关。
第二，心动周期中的时期
收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音。一般认为舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能为器质性或功能性。
第三，杂音性质
心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音，常指示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。
第四，杂音强度
一般采用Levine 6级分级法（表1-2-39）。3级及3级以上的杂音常合并震颤，多为器质性。
表1-2-39 杂音强度分级
第五，杂音形态
常见的杂音形态如表1-2-40所示。
表1-2-40 常见的杂音形态
第六，体位和呼吸对杂音的影响
左侧卧位：二狭杂音增强。
前倾坐位：主闭杂音增强。
仰卧位：二闭、三闭、肺闭杂音增强。
Valsalva动作：肥厚梗阻性心肌病杂音增强。
从卧位迅速站立：二闭、三闭、主闭、肺闭、肺狭杂音减弱；肥厚梗阻性心肌病杂音增强。
⑨心包摩擦音
见于各种感染性心包炎，亦可见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。
（5～7题共用题干）
男性，70岁，三个月前出现活动后胸闷伴头晕，曾晕厥一次，近一周来上一层楼即感心前区绞痛，2小时前因再次感到胸痛伴短暂晕厥来院，既往糖尿病病史12年，吸烟35年。入院查体，P 82次/分，BP 100/85mmHg，神清，经静脉无怒张，双肺（－），心尖搏动呈抬举状，心界向左下扩大，心律整，S1低钝，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，粗糙，呈喷射状，向颈部放散，A2＜P2，下肢不肿。
【例5】（A型题）导致患者出现上述临床表现最可能的心脏疾病是（ ）。[2016年研]
A．肥厚型梗阻性心肌病
B．主动脉瓣狭窄
C．不稳定性心绞痛
D．病态窦房结综合征
【答案】B
【解析】患者老年男性，根据活动后胸闷、胸痛、晕厥等症状，结合心脏杂音性质、心尖抬举样搏动及因左室肥大引起的心界向左下扩大的体征，考虑主动脉瓣狭窄的诊断。A项，肥厚梗阻性心肌病表现为胸骨左缘第3～4肋间收缩期杂音。C项，患者胸痛症状均出现在活动后，与不稳定性心绞痛症状不符。D项，患者无心律失常的证据，暂不考虑病态窦房结综合征。
【例6】（A型题）对明确诊断意义最大的无创性检查是（ ）。[2016年研]
A．常规体表心电图
B．24小时动态心电图
C．冠状动脉CTA
D．超声心动图
【答案】D
【解析】对确诊主动脉瓣狭窄最有意义的无创检查为超声心动图，可明确主动脉瓣狭窄程度。
【例7】（A型题）为缓解胸痛、晕厥症状，应选用的最佳治疗方法是（ ）。[2016年研]
A．长期口服硝酸酯类药物
B．应用大剂量β受体拮抗剂
C．冠状动脉介入治疗
D．心脏瓣膜置换术
【答案】D
【解析】A项，该患者出现的胸痛症状与冠脉收缩或狭窄无关，应用硝酸酯类不能从根本上缓解症状，还会引起低血压等副作用。B项，β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。C项，介入主要用于冠心病的治疗。D项，患者目前存在因主动脉狭窄引起的活动后胸闷、胸痛、头晕、晕厥等不适，外科手术主动脉瓣置换为其最佳治疗。
【例8】（A型题）下列疾患中，一般不会出现肺动脉瓣区第二心音反常分裂的是（ ）。[2008年研]
A．先天性心脏病房间隔缺损
B．急性广泛前壁心肌梗死
C．完全性左束支传导阻滞
D．主动脉瓣狭窄
【答案】A
【解析】正常情况下，肺动脉瓣较主动脉瓣延迟关闭0.03s，该时间差不能为人耳分辨。当S2的两个成分相距0.03s以上时，可出现S2分裂。见于下列情况：①生理性分裂：可见于正常人。②通常分裂：见于肺动脉瓣关闭延迟（如完全性右束支传导阻滞）、主动脉瓣关闭提前（如二闭、室缺等）、右室排血延长（如肺动脉高压、肺狭等）。③固定分裂：S2分裂不受呼吸的影响，S2分裂的两个成分时距较固定，见于先天性心脏病房间隔缺损。④反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，见于完全性左束支传导阻滞。BC两项，急性广泛前壁心肌梗死如伴左束支传导阻滞，可出现S2反常分裂。D项，主动脉瓣狭窄时，左心排血受阻，排血时间延长使主动脉瓣关闭明显延迟，也可出现S2反常分裂。
5．血管检查
（1）脉搏
①脉率
a．正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/分；
b．＜3岁的儿童多在100次/分以上；
c．心房颤动时脉率少于心率。
②脉律
a．窦性心律不齐者的脉律，吸气时增快，呼气时减慢；
b．心房颤动者脉律呈脉搏短绌；
c．二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉等。
（2）脉波
常见脉波的临床意义如表1-2-41所示。
表1-2-41 常见脉波的临床意义
（3）血压
①测量方法
a．直接测压法
即经皮穿刺将导管送至周围动脉内，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。
b．间接测量法
即袖带加压法，以血压计测量。
②血压标准
临床血压标准如表1-2-42所示。
表1-2-42 临床血压标准
③血压变动的临床意义
a．高血压
第一，至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可认为有高血压；
第二，仅收缩压达到标准称为单纯收缩期高血压。
b．低血压
第一，血压低于90/60mmHg时称为低血压。
第二，直立性低血压：站立后出现头晕或晕厥，收缩压下降超过20mmHg。
c．双侧上肢血压差别显著
第一，正常为5～10mmHg；
第二，异常者多见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。
d．上下肢血压差异常
第一，正常为下肢高于上肢20～40mmHg；
第二，下肢血压低于上肢见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎。
e．脉压改变
第一，脉压增大见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化；
第二，脉压减小见于主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心力衰竭。
（4）静脉杂音
①由于静脉压力低，不易出现涡流，故杂音一般多不明显；
②颈静脉营营声是颈静脉血液快速回流入上腔静脉所致，属无害性杂音；
③肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。
（5）动脉杂音
多见于周围动脉、肺动脉、冠状动脉。
①甲状腺功能亢进症在甲状腺侧叶的连续性杂音，提示局部血流丰富；
②多发性大动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；
③肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音；
④肺内动静脉瘘时，在胸部相应部位有连续性杂音。
（6）周围血管征
周围血管征的临床意义如表1-2-43所示。
表1-2-43 周围血管征临床意义
【例9】（A型题）测量血压方法的注意事项，下列说法正确的是（ ）。[2014年研]
A．被检者测前安静休息并停止吸烟5～10分钟
B．仰卧位时，被测的右上肢平放于腋中线水平
C．袖带下缘位于肘窝横纹处
D．袖带内充气应至肱动脉搏动音消失为止
【答案】B
【解析】A项，测量血压前向被检者交待操作目的，让其停止吸烟，在安静环境中休息30min。B项，被检者取坐位或仰卧位，脱去衣袖。肘部与右心房等高，坐位时在第4肋软骨水平，卧位时在腋中线水平。C项，将血压计袖带紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上2～3cm，袖带的松紧以能放进一个手指为宜。D项，检查者肘窝处触摸肱动脉搏动，将听诊器体件置于肱动脉表面。向袖带内充气，边充气边听诊，待听诊肱动脉搏动消失，再将水银柱升高20～30mmHg，缓慢放气。听到第一声声响的数值为收缩压，声音消失的数值为舒张压。
【例10】（A型题）下列临床上常见出现脉压减小的病变，不正确的是（ ）。[2013年研]
A．心包积液
B．心力衰竭
C．主动脉瓣狭窄
D．重度二尖瓣关闭不全
【答案】D
【解析】脉压＝收缩压－舒张压。脉压增大常见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等。脉压减小常见于心包积液、严重心力衰竭、主动脉瓣狭窄。D项，重度二尖瓣关闭不全心尖搏动有力，呈高动力型，脉压增大。
【例11】（X型题）临床可出现奇脉的疾病有（ ）。[2012年研]
A．支气管哮喘急性发作
B．自发性气胸
C．限制型心肌病
D．心包积液
【答案】AD
【解析】奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失的现象，故又称吸停脉，是吸气时左心室搏出量减少所致，常见于大量心包积液、心脏压塞、渗出性心包炎、缩窄性心包炎、肺气肿、严重支气管哮喘等。B项，自发性气胸可有脉速，但无奇脉。C项，限制型心肌病酷似缩窄性心包炎，可有心悸、呼吸困难、水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水等心衰症状，可有脉搏细弱无力，脉压减小，但无奇脉。
四、腹部检查
1．腹部体表标志与分区
（1）腹部体表标志
腹部体表标志如表1-2-44所示。
表1-2-44 腹部体表标志
（2）腹部分区
①四区分法
经脐作一条水平线与一条垂直线，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。
②九区分法
a．两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线作两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂直线。
b．四线相交将腹部划分为九区：即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。
2．视诊
（1）腹部外形
正常腹部外形包括腹部平坦、腹部饱满、腹部低平。
①全腹膨隆
常见于腹腔积液、腹内积气和腹内巨大肿块。
全腹膨隆常见原因如表1-2-45所示。
表1-2-45 全腹膨隆常见原因
②局部膨隆
a．局限性膨隆的原因
脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。
b．腹壁肿块和腹腔内病变引起的局部膨隆的鉴别方法
嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上，如变得不明显或消失，则肿块位于腹腔内。
③腹部凹陷
a．全腹凹陷：
第一，消瘦和脱水；
第二，恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病；
第三，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻；
第四，早期急性弥漫性腹膜炎、膈疝。
b．局部凹陷：
多为手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝、切口疝等引起。
（2）呼吸运动
男性和小儿以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。
①腹式呼吸减弱
常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。
②腹式呼吸增强
不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病。
③腹式呼吸消失
常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
（3）腹壁静脉
①门静脉阻塞（门静脉高压）
腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展（水母头）。
②下腔静脉阻塞
腹壁浅静脉血流方向是由下流向上。
③上腔静脉阻塞
腹壁浅静脉血流方向是由上流向下。
（4）胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形。
蠕动波出现部位：
①胃蠕动波
自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁消失。
②肠蠕动波
a．小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部；
b．结肠远端梗阻时，肠型多位于腹部周边；
c．如发生肠麻痹，蠕动波消失。
（5）腹壁其他情况
腹壁其他情况归纳如表1-2-46所示。
表1-2-46 腹壁其他情况归纳
3．触诊
（1）触诊方法
触诊法包括浅部触诊和深部触诊。
①浅部触诊
用于发现腹壁紧张度、浅表压痛、肿块、搏动、腹壁上的肿物等。
②深部触诊
用于了解腹腔内脏器的压痛、反跳痛、肿物等。各种方法及其作用如图1-2-1所示。
图1-2-1 深部触诊方法及其作用
（2）腹部紧张度
①腹壁紧张度增加
a．全腹壁紧张：
第一，全腹壁紧张、无肌痉挛、无压痛：肠胀气、气腹、大量腹水。
第二，板状腹（腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显）：急性胃肠穿孔。
第三，柔韧感（腹壁柔软）：结核性腹膜炎、腹膜转移癌。
b．局部腹壁紧张：
第一，上腹或左上腹肌紧张：急性胰腺炎。
第二，右上腹肌紧张：急性胆囊炎。
第三，右下腹肌紧张：急性阑尾炎、胃穿孔。
第四，腹壁紧张不明显：年老体弱、腹肌发育不全、大量腹水、过度肥胖者、盆腔炎症。
②腹壁紧张度减低
a．全腹紧张度减低
见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水患者。
b．局部紧张度降低
多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。
（3）压痛及反跳痛
腹膜刺激征＝腹肌紧张＋压痛＋反跳痛。
①压痛
提示腹壁或腹腔内脏器的病变。
a．右下腹压痛见于急性阑尾炎；
b．左腰部压痛见于胰体尾炎和肿瘤；
c．右肩胛区压痛见于胆囊病变；
d．上腹或季肋部压痛见于下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死；
e．胆囊压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处；
f．阑尾压痛点为脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处（Mc Burney点）。
②反跳痛
提示腹膜壁层已受炎症累及，是腹内脏器病变累及腹膜的标志。
（4）脏器触诊
①正常情况下不能触及的脏器：脾脏、胆囊；
②正常情况下可以触及的脏器：肝脏、肾脏、膀胱、盲肠、横结肠、乙状结肠。
③肝脏触诊
包括单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法。
a．正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm内；
b．在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内；
c．在腹上角较锐的瘦高者剑突根部可下达5cm，但不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。
肝脏触诊的临床意义如表1-2-47所示。
表1-2-47 肝脏触诊的临床意义
④脾脏触诊
a．脾脏三线测量法：
第一，第1线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。
第二，第2线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。
第三，第3线测量：脾右缘与前正中线的距离。
b．脾脏肿大分度：
第一，轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm；
第二，中度肿大：超过2cm，在脐水平线以上；
第三，高度肿大：超过脐水平线或前正中线。
⑤胆囊触诊
包括单手滑行触诊法和钩指触诊法。
a．急性胆囊炎：胆囊肿大呈囊性感，并有明显压痛，有Murphy征。
b．壶腹周围癌：胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，有Courvoisier征。
c．胆囊结石或胆囊癌：胆囊肿大，有实性感者。
⑥肾脏触诊
双手触诊法：
a．肾下垂：深吸气时能触到1/2以上的肾脏。
b．游走肾：肾下垂明显并能在腹腔内各个方向移动。
c．肾肿大：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾。
d．泌尿系统疾病的压痛点和叩痛点：季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置。
⑦膀胱触诊
第一， 膀胱增大多由积尿所致。
第二， 第二，膀胱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿
潴留。也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。
⑧急性阑尾炎常见体征
阑尾点（Mc Burney点）固定压痛、反跳痛；Blumberg征；Rovsing征；Psoas征；Obturator征。
（6）腹部肿块
要正确区分正常脏器和病理性肿块。
①正常腹部可触到的结构
腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠等。
②异常肿块
条索状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物应疑为胆囊积液。
（7）液波震颤
主要见于大量腹腔积液患者。
①液波震颤阳性：腹水＞3000～4000ml。
②移动性浊音阳性：腹水＞1000ml。
③水坑征：腹水＞120ml。
4．叩诊
（1）肝脏
①肝界
a．肝上界：右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间。
b．肝下界：右锁骨中线右季肋下缘，右锁骨中线第10肋骨水平。
②肝浊音界
a．肝相对浊音界：沿右锁骨中线，由肺区向下叩诊时，当叩诊音由清音变为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部。
b．肝绝对浊音界：如继续向下叩诊1～2肋间，则叩诊音由浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称为肝绝对浊音界，即为肺下界。
肝浊音界变化的临床意义如表1-2-48所示。
表1-2-48 肝浊音界变化的临床意义
③肝叩击痛
见于肝炎、肝脓肿、肝癌。
（2）胆囊
胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
（3）胃泡鼓音区及脾叩诊
①胃泡鼓音区（Traube区）
位于左前胸下部肋缘以上。Traube区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水患者。
②脾脏叩诊
脾叩诊多采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。
a．脾浊音区扩大见于脾肿大。
b．脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气。
（4）移动性浊音
①当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。
②大量腹水与巨大卵巢囊肿的区别：前者浊音具有移动性，后者浊音不呈移动性。
5．听诊
（1）肠鸣音
肠鸣音变化的临床意义如表1-2-49所示。
表1-2-49 肠鸣音变化的临床意义
（2）血管杂音
血管杂音有动脉性杂音和静脉性杂音。
六种疾病的血管杂音鉴别如表1-2-50所示。
表1-2-50 六种疾病的血管杂音鉴别
（3）摩擦音
在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎时，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。
（4）搔弹音
在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。
【例12】（A型题）正常人腹部触诊时，下列结构不能触及的是（ ）。[2011年研]
A．腰椎椎体
B．横结肠
C．胰腺
D．带粪块的乙状结肠
【答案】C
【解析】胰腺是腹膜后器官，腹部触诊不能触及。A项，正常人腹部触诊时，对于形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位可触及第4、5腰椎或骶骨岬。B项，正常较瘦的人，于上腹部可触到横结肠。D项，正常乙状结肠用滑行触诊法常可触及，内存粪便时更明显。
【例13】（A型题）患者出现剧烈阵发性腹痛，约数分钟一次，无排气。查体：腹部膨隆，压痛（＋），可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进呈金属音调。最可能的诊断是（ ）。[2010年研]
A．血管性肠梗阻
B．麻痹性肠梗阻
C．痉挛性肠梗阻
D．机械性肠梗阻
【答案】D
【解析】①患者有阵发性腹痛、无排气、肠型及蠕动波，可诊断为肠梗阻。患者肠鸣音亢进呈金属音调，可诊断为机械性肠梗阻。②血运性肠梗阻由于肠管供血不足，将导致肠蠕动和肠鸣音减弱。麻痹性肠梗阻无肠蠕动，肠鸣音消失。痉挛性肠梗阻常为一过性，一般不会导致排气排便障碍，可有肠鸣音亢进，但不会出现金属音调。
五、四肢脊柱检查
1．脊柱检查
（1）脊柱弯曲度
脊柱弯曲度的表现及临床意义如表1-2-51所示。
表1-2-51 脊柱弯曲度的表现及临床意义
（2）脊柱活动度
①正常人脊柱的活动度
正常人颈椎段和腰椎段活动范围最大，胸椎段活动范围小，骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。
②脊柱颈椎段活动受限
颈部肌纤维炎及韧带受损、颈椎病、结核或肿瘤、颈椎外伤、骨折、关节脱位。
③脊柱腰椎段活动受限
腰部肌纤维炎及韧带受损、腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出症、腰椎结核或肿瘤、腰椎骨折或脱位。
（3）脊柱压痛与叩击痛
①斜方肌中点处压痛：可见于落枕。
②锁骨上窝和颈外侧三角区压痛：可见于颈肋综合征、前斜角肌综合征。
③颈肩部压痛：可见于颈部肌纤维炎。
④脊柱棘突压痛：可见于胸腰椎结核、椎间盘突出、外伤或骨折。
⑤椎旁肌肉压痛：可见于腰背肌纤维炎、腰肌劳损。
⑥脊柱叩击痛：可见于脊柱结核、脊柱骨折、腰椎间盘突出症。
（4）脊柱的特殊检查
脊柱特殊检查方法如表1-2-52所示。
表1-2-52 脊柱特殊检查方法
2．四肢和关节检查
（1）上肢长度
正常情况下双上肢应等长，长度不一见于先天性短肢畸形、骨折重叠、关节脱位。
（2）肩关节
常见肩关节畸形及运动异常如表1-2-53所示。
表1-2-53 常见肩关节畸形及运动异常
（3）肘关节
肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻（称携物角，约5°～l5°，此角＞15°为肘外翻；＜15°为肘内翻）。
①肱骨髁上骨折
肱骨下端向前移位，导致肘窝上方突出。
②桡骨头脱位
肘窝外下方向桡侧突出。
③肘关节后脱位
鹰嘴向肘后方突出，肘后三角（Huter三角）解剖关系改变。
（4）腕关节及手
腕关节及手畸形的临床意义如表1-2-54所示。
表1-2-54 腕关节及手畸形的临床意义
【例14】（A型题）下列疾病中，可出现杵状指（趾）的是（ ）。[2016年研]
A．肝硬化
B．慢性支气管炎
C．肢端肥大症
D．缺铁性贫血
【答案】A
【解析】A项，营养障碍性疾病如肝硬化可导致杵状指。B项，在肺部疾病中，杵状指最常见于肺部肿瘤和慢性脓毒性疾病，不常见于慢性支气管炎。C项，肢端肥大症主要表现为软弱乏力，手足粗大，而非杵状指。D项，缺铁性贫血患者指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，甚至凹下呈勺状（匙状甲），但不会出现杵状指（趾）。
（5）髋关节和膝关节
腕关节及手畸形的临床意义如表1-2-55所示。
表1-2-55 腕关节及手畸形的临床意义
（6）踝关节及足
①足内翻
小儿麻痹症。
②足外翻
胫前胫后肌麻痹。
③两侧踝关节对称性肿胀
踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎、类风湿性关节炎。
④踝关节局限性肿胀
腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟腱周围炎、跖骨头无菌性坏死或骨折。
六、常用神经系统检查
1．脑神经检查
脑神经检查如表1-2-56所示。
表1-2-56 脑神经检查
2．感觉功能检查
感觉功能相关检查如表1-2-57所示。
表1-2-57 感觉功能相关检查
3．运动功能检查
（1）肌力
肌力是指肌肉运动时的最大收缩力，共分6级。
①0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
②1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
③2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
④3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
⑤4级：能作抗阻力动作，但不完全。
⑥5级：正常肌力。
（2）肌张力
肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。
（3）不自主运动
不自主运动是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多见于锥体外系损害。
不自主运动类型及临床意义如表1-2-58所示。
表1-2-58 不自主运动类型及临床意义
（4）瘫痪
瘫痪类型及临床意义如表1-2-59所示。
表1-2-59 瘫痪类型及临床意义
（5）共济失调
①共济失调
患者轮替动作缓慢、不协调。
②小脑病变
同侧指鼻试验不准、闭目难立征阳性、跟-膝-胫试验不稳。
③感觉性共济失调
睁眼时指鼻试验准确、闭眼出现障碍；睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳；跟-膝-胫试验障碍。
4．神经反射检查
（1）浅反射
浅反射是指刺激皮肤、黏膜或角膜引起的反应。
浅反射病变的临床意义如表1-2-60所示。
表1-2-60 浅反射病变的临床意义
（2）深反射
深反射是指刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，也称腱反射。
深反射部位如表1-2-61所示。
表1-2-61 深反射部位
（3）病理反射
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
①Babinski征
取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
②Oppenheim征
检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
③Gordon征
检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
④Hoffmann征
反射中枢为C7～T10。（6版教材以前归为深反射，现归为病理性反射）
（4）脑膜刺激征
脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
①颈强直
除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
②Kernig征
伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
③Brudzinski征
头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。
5．自主神经功能检查
（1）眼心反射
向眼球两侧加压20～30s后脉率减慢超过12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。加压眼球后脉率加速，提示交感神经功能亢进。
（2）卧立位试验
由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次/分，提示迷走神经兴奋性增强。由卧位到立位脉率增加超过10～12次/分，提示交感神经兴奋性增强。
（3）皮肤划痕试验
红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。
（4）竖毛反射
根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍范围，提示交感神经兴奋。
（5）发汗试验
根据不同出汗部位判断交感神经功能障碍范围，提示交感神经兴奋。