1.2 点归纳与历年真题详解
一、发热
1．定义
发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
2．正常体温及生理变异
（1）正常体温
正常人体温一般为36℃～37℃左右，体温调节中枢位于下丘脑。
（2）生理变异
①在24小时内下午体温较早晨稍高；
②剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃；
③妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；
④在高温环境下体温也可稍升高；
⑤老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。
3．发病机制
（1）致热原性发热
包括外源性致热原和内源性致热原两大类。
①外源性致热原
作用机制为：
激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原。可分为：
a．各种微生物病原体及其产物；
b．炎性渗出物及无菌性坏死组织；
c．抗原抗体复合物；
d．某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；
e．多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。
②内源性致热原（白细胞致热原）
作用机制为：
a．直接作用于体温调节中枢，使调定点上升；
b．通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。例如：IL-1、TNF和干扰素等。
（2）非致热原性发热
①体温调节中枢直接受损（颅脑损伤、出血、炎症等）
②引起产热过多的疾病（癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症）
③引起散热减少的疾病（广泛性皮肤病、心力衰竭）
【例1】（A型题）人体发热初期出现畏寒、寒战的原因是（ ）。[2016年研]
A．散热过程受阻
B．体温调定点上调
C．体温调节中枢功能异常
D．产热过程过强
【答案】B
【解析】机体保持体温相对稳定的机制为体温调定点学说：当体温调定点上移时，人体出现畏寒、寒战等现象，促使机体产热活动加强，散热活动减弱，直到体温达到调定点。AD两项，产热过程增强和散热过程受阻为畏寒、寒战的结果，而非原因。C项，体温调节中枢功能异常可导致中暑，不出现畏寒、寒战。
4．分类
临床上可分为感染性与非感染性两大类，以前者多见。
（1）感染性发热（各种病原体均可出现发热，如病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体等）；
（2）非感染性发热
①吸收热
无菌性坏死物质的吸收、导致无菌性炎症，引起发热。如血栓及栓塞疾病（心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢体坏死等）。
②抗原-抗体反应
通常为变态反应性疾病（如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等）。
③内分泌与代谢疾病
如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、痛风、重度脱水。
④皮肤散热减少
皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，见于广泛性皮炎、鱼鳞癣等，一般为低热。
⑤中枢性发热
见于颅内疾病（如脑出血、脑震荡、脑挫伤），常见高热无汗。
⑥自主神经功能紊乱
影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热。
发热类型如图1-1-1所示。
图1-1-1 发热类型
5．临床表现
（1）发热的分度
以口腔温度为标准，可将发热分为：
①低热：37.3～38℃。
②中热：38.1～39℃。
③高热：39.1～41℃。
④超高热：41℃以上。
（2）发热的临床过程及特点
发热的临床过程如表1-1-1所示。
表1-1-1 发热的临床过程
6．热型及临床意义
发热的热型及临床意义如表1-1-2所示。
表1-1-2 发热的热型及临床意义
7．伴随症状
（1）主要有寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血发热伴皮肤黏膜出血、关节肿痛、皮疹和昏迷等。
（2）先发热后昏迷者见于乙脑、流脑和中毒等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
二、水肿
1．定义
水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀的症状。不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。
2．发生机制
组织液生成的有效滤过压＝（毛细血管血压＋组织液胶体渗透压）－（血浆胶体渗透压＋组织液静水压），当组织液的生成大于回吸收时，可产生水肿。
产生水肿主要因素：
（1）毛细血管血流动力学改变
①毛细血管滤过压升高（如右心衰竭）；
②毛细血管通透性增高（如急性肾炎）；
③血浆胶体渗透压降低（如血清白蛋白减少）。
（2）钠水潴留
①肾小球滤过率降低；
②肾小管对钠水的重吸收增加。
（3）静脉、淋巴回流障碍
多产生局部水肿（如丝虫病等）。
3．病因及临床表现
（1）全身性水肿
①心源性水肿和肾源性水肿
心源性水肿和肾源性水肿的比较如表1-1-3所示。
表1-1-3 心源性水肿和肾源性水肿的比较
注：a．水肿从上至下者—肾源性水肿；
b．水肿从下至上者—心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿；
c．水肿上下均明显者—粘液性水肿、经前期紧张综合征。
②肝源性水肿
a．发病机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多。
b．发病特点：失代偿期肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
③营养不良性水肿
多见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所导致的低蛋白血症、维生素B缺乏。
④其它原因水肿
如黏液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等。
（2）局部水肿
常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。
（2～3题共用题干）
女性，24岁。3周前上感发热，咽痛，1周来乏力、头晕，晨起颜面发胀，继而出现下肢水肿、食欲下降、尿少。自幼体弱，患有房间隔缺损，平素活动尚可。查体：T 37.2℃，P 88次/分，BP 150/90mmHg，发育营养稍差，自主体位，双眼睑水肿，颈静脉无怒张，双肺（－），心界不大，心律整，心音正常。P2＞A2，腹软，肝脾未及，下肢凹陷性水肿（＋）。
【例2】（A型题）该患者水肿最可能的类型是（ ）。[2016年研]
A．心源性
B．肾源性
C．肝源性
D．营养不良
【答案】B
【解析】根据患者近1周来乏力，下行性水肿，并出现尿少、食欲减退，同时3周前有前驱感染史，符合肾性水肿特点。A项，患者目前无心功能不全症状和体征，且水肿不是从双下肢向上蔓延，暂不考虑心源性水肿。C项，患者既往无肝病史，肝脾肋下未及，暂不考虑肝源性水肿。D项，患者发育差，但无营养不良病史，且水肿不是从双足开始蔓延至全身，遂不考虑营养不良性水肿。
【例3】（A型题）导致该患者水肿最可能的机制是（ ）。[2016年研]
A．钠、水潴留
B．血管通透性增高
C．低蛋白血症
D．静脉压增高
【答案】A
【解析】根据患者症状体征，考虑急性肾小球肾炎导致肾性水肿，则其水肿的机制主要为钠、水潴留。
（第4～5题）
A．颈静脉怒张
B．下肢水肿
C．贫血貌
D．腹部移动性浊音
【例4】（B型题）心源性腹水与肝源性腹水的主要鉴别点是（ ）。[2007年研]
【答案】A
【解析】①心源性腹水是右心衰竭的表现，常合并颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、静脉压增高等。②肝硬化腹水可伴下肢水肿，但不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征，此为心源性腹水和肝源性腹水的鉴别要点。BC两项，水肿和贫血均可见于心源性与肝源性腹水，不具有特异性。D项，各种原因所致腹水均可见腹部移动性浊音，提示腹腔积液量＞1000ml，不能提示腹水病因。
【例5】（B型题）尿毒症性心包积液与非特异性心包积液的主要鉴别点是（ ）。[2007年研]
【答案】C
【解析】无论尿毒症性心包积液，还是非特异性心包积液，只要心包积液的量较大，都会出现颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等体征，因此不能用于两者的鉴别。腹部移动性浊音更不能作为鉴别点。尿毒症性心包积液多发生于尿毒症晚期，患者几乎均有不同程度的贫血；而非特异性心包炎伴心包积液患者一般不出现贫血。
【例6】（A型题）可见于肝源性水肿的临床表现是（ ）。[2017年研]
A．由颜面部开始向全身发展
B．可表现为踝部水肿
C．常伴发颈静脉充盈
D．常为非凹陷性水肿
【答案】B
【解析】肝源性水肿为失代偿期肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
4．伴随症状
①水肿伴肝大者
见于心源性、肝源性与营养不良性水肿。
②水肿伴蛋白尿者
重度蛋白尿者见于肾源性水肿；轻度蛋白尿者见于心源性水肿。
③水肿伴呼吸困难与发绀者
提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征所致。
④水肿与与月经周期明显相关
经前期紧张综合征。
⑥水肿伴消瘦、体重减轻
营养不良性水肿。
三、咳嗽及咳痰
1．定义
咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此，如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。
痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。
2．病因
①呼吸道疾病
如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
②胸膜疾病
如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。
③心血管疾病
二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。另外，右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。
④中枢神经疾病
如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。但人们还可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。
⑤其他因素
如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心理性咳嗽等。
3．临床表现
①咳嗽的性质
咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
②咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
③咳嗽的音色
指咳嗽声音的特点。如：
a．咳嗽声音嘶哑；
b．鸡鸣样咳嗽；
c．金属音咳嗽；
d．咳嗽声音低微或无力。
④痰的性质和痰量
痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。且排痰与体位相关。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠，且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需要考虑肺泡癌的可能。
4．伴随症状
①咳嗽伴发热
多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。
②咳嗽伴胸痛
常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。
③咳嗽伴呼吸困难
见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。
④咳嗽伴咯血
常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。
⑤咳嗽伴大量脓痰
常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。
⑥咳嗽伴有哮鸣音
多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。
⑦咳嗽伴有杵状指（趾）
常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
四、咯血
1．定义
咯血是指喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
2．病因与发病机制
（1）支气管疾病
①相关疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎。
②发病机制：炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂。
（2）肺部疾病
①肺结核（最常见的原因）
发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎。其发病机制为：
a．结核病变使毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；
b．病变累及小血管可造成中等量咯血；
c．空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。
②肺炎
见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎少见。
③肺脓肿
（3）心血管疾病
①常见于二尖瓣狭窄
肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂。
②先天性心脏病
肺动脉高压或原发性肺动脉高压。
（4）其他
3．临床表现
（1）年龄
①青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。
②40岁以上有长期吸烟史，应高度注意支气管肺癌的可能性。
③儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
（2）咯血量
①＜100ml/d为小量。
②100～500ml为中等量
③＞500ml上或一次咯血100ml以上为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支扩和慢性肺脓肿。
④痰中带血多见于支气管肺癌、慢性支气管炎和支原体肺炎。
（3）颜色和性状
咯血的颜色如表1-1-4所示。
表1-1-4 咯血的颜色
4．伴随症状
（1）伴发热
（2）伴胸痛
（3）伴呛咳
（4）伴脓痰
（5）伴皮肤黏膜出血
（6）伴杵状指
（7）伴黄疸
5．呕血和咯血的鉴别
呕血和咯血的鉴别要点如表1-1-5所示。
表1-1-5 呕血和咯血的鉴别要点
五、呼吸困难
1．定义
呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、其至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律等改变的症状。
2．病因
（1）呼吸系统疾病
如气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍等。
（2）循环体统疾病
如心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压等。
（3）中毒
包括糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性CO中毒。
（4）神经精神性疾病
包括脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、癔症。
（5）血液病
包括重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
3．临床表现
（1）肺源性呼吸困难
临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型，三种肺源性呼吸困难的鉴别如表1-1-6所示。
表1-1-6 三种肺源性呼吸困难的鉴别
（2）心源性呼吸困难
主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
心源性呼吸困难如表1-1-7所示。
表1-1-7 心源性呼吸困难
（3）夜间阵发性呼吸困难
急性左心衰时，可出现夜间阵发性呼吸困难。其发病机制为：
①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低；
②小支气管收缩，肺泡通气量减少；
③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重；
④呼吸中枢敏感性降低，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢做出应答反应。
（4）中毒性呼吸困难
中毒性呼吸困难如表1-1-8所示。
表1-1-8 中毒性呼吸困难
注：a．Kussmaul呼吸：是指在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，机体出现深长而有规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。
b．Kussmaul征：是指吸气时颈静脉扩张更明显的症状，常见于缩窄性心包炎。
（5）神经精神性疾病
神经精神性呼吸困难如表1-1-9所示。
表1-1-9 神经精神性呼吸困难
【例7】（A型题）下列疾病中，可出现抑制性呼吸现象的病因是（ ）。[2015年研]
A．急性胸膜炎
B．糖尿病酮病
C．充血性心力衰竭
D．支气管哮喘
【答案】A
【解析】抑制性呼吸指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。
【例8】（A型题）下列呼吸困难类型中，最可能是左心功能衰竭所致的是（ ）。[2008年研]
A．劳力性呼吸困难
B．吸气性呼吸困难
C．呼气性呼吸困难
D．夜间阵发性呼吸困难
【答案】D
【解析】左心衰竭主要表现为肺淤血，无呼吸道阻塞发生。由于肺淤血，可出现不同程度的呼吸困难，按严重程度依次为：劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿。A项，劳力性呼吸困难无特异性，最可能是左心功能衰竭所致的是夜间阵发性呼吸困难。B项，吸气性呼吸困难多见于上呼吸道部分阻塞患者。C项，呼气性呼吸困难多见于下呼吸道阻塞患者。
（9～10题共用题干）
男性，66岁。2个月来稍事活动即感心悸、气短、呼吸困难，1周来反复发生夜间憋醒，需坐起方可缓解。既往有两次急性心肌梗死病史，慢性支气管炎病史30年，吸烟40年。查体：R 18次/分，BP 140/80mmHg，高枕位，无发绀，轻度桶状胸，双肺底可闻及湿啰音，心律整，心率108次/分，第一心音低钝，A2＝P2，下肢不肿。
【例9】（A型题）该患者呼吸困难的主要类型是（ ）。[2017年研]
A．肺源性
B．心源性
C．神经精神性
D．血源性
【答案】B
【解析】患者老年男性，1周以来反复夜间阵发性呼吸困难，端坐位缓解。有心梗、慢支、吸烟史，双肺底可闻及湿啰音。考虑为心衰所致呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”。患者老年，常夜间发作，且有病史，可与支气管哮喘鉴别。
【例10】（A型题）该患者产生呼吸困难的最主要病理生理机制是（ ）。[2017年研]
A．血氧分压降低
B．肺泡张力增高
C．小支气管痉挛
D．肺淤血
【答案】D
【解析】左心衰心排量下降，导致肺淤血，且睡眠平卧使肺血量增加。此外，夜间阵发性呼吸困难的发生机制还包括夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等。
3．伴随症状
（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音
多见于支气管哮喘、心源性哮喘等。
（2）突发性重度呼吸困难
多见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
（3）呼吸困难伴咳嗽、咳痰
多见于慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等。
（4）呼吸困难伴意识障碍
多见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克性肺炎等。
六、胸痛
1．病因与发病机制
（1）胸壁疾病
胸壁皮肤炎症性病变、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经痛。
（2）心血管疾病
心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤。
（3）呼吸系统疾病
胸膜炎、肺尖部肺癌。
（4）纵膈疾病
纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤。
（5）其他
肝胆疾病及膈下脓肿。
2．临床表现
引起胸痛相关疾病的特点如表1-1-10所示。
表1-1-10 引起胸痛相关疾病的特点
3．伴随症状
（1）胸痛伴咳嗽、咳痰、发热
常见于气管、支气管和肺部疾病。
（2）胸痛伴呼吸困难
常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
（3）胸痛伴咯血
常见于肺栓塞、支气管肺癌。
（4）胸痛伴苍白、大汗、血压下降、休克
常见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
（5）胸痛伴吞咽困难
常见于食管疾病，如反流性食管炎。
【例11】（A型题）男性，46岁，发热伴咳嗽、咳痰3天，右侧胸痛2天。既往“关节炎”病史。查体：T 38.7℃，右下肺呼吸音减低，可闻及少许湿性啰音。胸片提示右侧胸腔积液，胸水检查示白细胞15000×106/L，单核细胞10%，pH 6.9，LDH 986U/L，ADA 90U/L。胸腔积液最可能的原因是（ ）。[2017年研]
A．结核性胸膜炎
B．肺癌
C．类风湿关节炎
D．脓胸
【答案】D
【解析】男性患者，咳嗽、咳痰、胸痛，右侧胸腔积液。胸水示白细胞明显增高，LDH＞500U/L，ADA＞45U/L，pH＜7.0，考虑为脓胸。脓胸是指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
七、腹痛
1．病因
（1）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛
肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
（2）全身性疾病所致的急性腹痛
腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒等。
（3）中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛
铅中毒、尿毒症。
2．发生机制
腹痛的发病机制如表1-1-11所示。
表1-1-11 腹痛的发生机制
【例12】（A型题）下列选项中，属于内脏性腹痛特点的是（ ）。[2007年研]
A．疼痛部位不确切，接近腹中线
B．疼痛程度剧烈而持续
C．可有局部腹肌强直
D．疼痛可因体位变化而加重
【答案】A
【解析】腹痛的发生机制分3种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号主要由交感神经传入脊髓，其疼痛特点是：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。
3．临床表现
腹痛的特点如表1-1-12所示。
表1-1-12 腹痛的特点
【例13】（A型题）男性，45岁。间断发生腹痛、腹泻5年，发作时大便2～4次每天，有时便中有黏液无脓血，排便后腹痛可缓解，因再发1周来诊。查体：左下腹轻压痛。化验粪常规：WBC 0～1个/HP，隐血试验（－），细菌培养（－）。该患者最可能的诊断是（ ）。[2016年研]
A．慢性细菌性痢疾
B．肠易激综合症
C．克罗恩病
D．溃疡性结肠炎
【答案】B
【解析】A项，细菌性痢疾表现为阵发性腹痛、腹泻，典型者为黏液脓血便伴有里急后重，与患者症状不符。B项，肠易激综合症最主要临床表现是腹痛或腹部不适、排便习惯及粪便形状的改变，与患者病情相符。C项，克罗恩病多为右下腹压痛。D项，溃疡性结肠炎的典型表现为黏液脓血便。
4．伴随症状
（1）伴发热、寒战
炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
（2）伴黄疸
肝胆胰疾病、急性溶血性贫血。
（3）伴休克
腹腔脏器破裂、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、心肌梗死。
（4）伴呕吐、反酸、腹泻
食管、胃肠病变。
5．三种绞痛的鉴别
三种绞痛的鉴别如表1-1-13所示。
表1-1-13 三种绞痛鉴别表
【例14】（A型题）男性，65岁。反复上腹部不适、轻度黄疸3个月，腹痛、黄疸加重伴高热2天。入院查体：T 39.5℃，P 125次/分，BP 75/50mmHg，右上腹压痛。腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm，胰头显示不清。血WBC 15×109/L，中性粒细胞90%。该患者首选的治疗方法是（ ）。[2017年研]
A．大剂量抗生素抗感染后择期手术
B．全胃肠外营养后择期手术
C．大量输液抗休克同时尽早手术
D．应用血管收缩剂至血压正常后及早手术
【答案】C
【解析】男性患者，腹痛，黄疸、高热的Charcot三联征，伴有休克，有胆囊多发结石，考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎，治疗应抗休克同时紧急行胆道引流。
八、呕血
1．定义
呕血是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆、胰、胃空肠吻合口术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
2．病因
呕血以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
（1）消化系统疾病
①食管疾病
反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管损伤等。
②胃及十二指肠疾病
最常见为消化性溃疡。
（2）上消化道邻近器官或组织的疾病
（3）全身性疾病
3．临床表现
（1）呕血和黑便
①出血量多或在胃内停留时问短、出血位于食管则颜色鲜红。
②出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。
（2）失血性周围循环衰竭
①出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现；
②出血量占循环血容量10%～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；
③出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；
④若出血量在循环血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
（3）血液学改变
出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
（4）其他
大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
4．伴随症状
（1）上腹痛
①慢性反复发作的周期性上腹痛多为消化性溃疡；
②中老年人无规律性上腹痛，应警惕胃癌。
（2）肝脾肿大
①脾大、有腹壁静脉曲张者，提示肝硬化；
②肝大、质地坚硬，表面不平提示肝癌。
（3）黄疸
胆道疾病、感染性疾病（败血症、钩端螺旋体疾病）
（4）皮肤黏膜出血
血液疾病、凝血功能障碍性疾病。
九、便血
1．病因
（1）下消化道疾病
①小肠疾病
肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
②结肠疾病
急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。
③直肠肛管疾病
直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
④血管病变
血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、痔等。
（2）上消化道疾病
视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（3）全身性疾病
白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。
2．临床表现
消化道出血每日在5ml以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短。
（1）出血量多、速度快则呈鲜红色；
（2）若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。
（3）隐血试验阳性提示出血量＞5ml/d，肉眼黑便提示出血量＞50ml/d。
3．便血特点
便血的特点如表1-1-14所示。
表1-1-14 便血的特点
4．伴随症状
（1）伴腹痛
（2）伴里急后重
（3）伴发热
（4）伴全身出血倾向
（5）伴皮肤改变
（6）伴腹部肿块
十、黄疸
1．定义
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。胆红素在17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L（2mg/dl）时出现临床可见黄疸。
2．分类
（1）按病因学分类
①溶血性黄疸。
②肝细胞性黄疸。
③胆汁淤积性黄疸。
④先天性非溶血性黄疸。
（2）按胆红素性质分类
①以UCB增高为主的黄疸。
②以CB增高为主的黄疸。
3．胆色素代谢
三种黄疸的胆色素代谢检查结果如表1-1-15所示。
表1-1-15 三种黄疸的胆色素代谢检查结果
4．伴随症状
①黄疸伴发热
见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
②黄疸伴上腹剧烈疼痛
见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
③黄疸伴肝肿大
若轻度至中度肝肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；肝大不明显，质地较硬边缘不整齐，表面有小结节者见于肝硬化。
④黄疸伴胆囊肿大
提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。
⑤黄疸伴脾肿大
见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。
⑥黄疸伴腹水
见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。
（15～17题共用题干）
女性，35岁。9个月前因先天胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y吻合术，术中曾输血400ml，2月来易“感冒”，自服抗生素好转，近一周出现发热、寒战，最高体温达39℃。查体：P 123次/分，R 22次/分，BP 102/80mmHg,巩膜黄染，双肺呼吸音粗，上腹轻压痛。化验：WBC 18×109/L，中性粒细胞89%，TBil 121µmol/L，ALT 203U/L。
【例15】（A型题）最可能的诊断是（ ）。[2016年研]
A．急性胰腺炎
B．急性肝炎
C．急性重症胆管炎
D．上消化道穿孔
【答案】C
【解析】患者为中青年女性，既往有胆道手术病史，为细菌异位感染提供机会，出现“腹痛＋寒战高热＋黄疸”Charcot三联征，考虑诊断为急性重症胆管炎。
【例16】（A型题）下列治疗措施中，最有效的是（ ）。[2016年研]
A．加大抗生素用量
B．ERCP置管引流
C．腹腔镜探查
D．PTCD
【答案】D
【解析】患者诊断为急性重症胆管炎，原则是立即解除胆道梗阻并引流，应予PTCD即经皮肝胆管引流。
【例17】（A型题）引起此病的根本原因最可能的是（ ）。[2016年研]
A．体质虚弱易感染
B．胆肠吻合口明显狭窄
C．肝门部胆管癌
D．术中输血感染肝炎
【答案】B
【解析】A项，体质虚弱不是急性重症胆管炎的病因。B项，患者既往有胆道手术病史，此次病症的根本原因最可能是胆肠吻合口狭窄。C项，肝门部胆管癌阻塞胆汁流出通道，主要表现为肝功能受损。D项，输血感染肝炎造成肝实质炎症而非胆道系统炎症。
十一、血尿
1．定义
镜下血尿是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。
2．病因
（1）泌尿系统疾病
肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎，IgA肾病，遗传性肾炎和薄基底膜肾病，各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾。
（2）全身性疾病
①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等。
②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病。
③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时。
④心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
（3）尿路邻近器官疾病
急、慢性前列腺炎，精囊炎，急性盆腔炎或脓肿，宫颈癌，输卵管炎，阴道炎，急性阑尾炎，直肠和结肠癌等。
（4）化学物品或药品对尿路的损害
如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇及汞、铅、镉等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
（5）功能性血尿
平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
3．临床表现
①尿颜色的改变
受出血量多少而改变。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。肾脏出血时尿暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红；尿呈暗红色或酱油色见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平、氨基比林或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
②分段尿异常
尿三杯试验如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。
③镜下血尿
镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿。提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。
④症状性血尿
伴有全身或局部症状。以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。
⑤无症状性血尿
部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。隐匿性肾炎也常表现为无症状性血尿。
4．伴随症状
①血尿伴肾绞痛
这是肾或输尿管结石的特征。
②血尿伴尿流中断
见于膀胱和尿道结石。
③血尿伴尿流细和排尿困难
见于前列腺炎、前列腺癌。
④血尿伴尿频、尿急、尿痛
见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎。
⑤血尿伴有水肿、高血压、蛋白尿
见于肾小球肾炎。
⑥血尿伴肾肿块
单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性。肾脏见于肾下垂或游走肾。
⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血
见于血液病和某些感染性疾病。
⑧血尿合并乳糜尿
见于丝虫病、慢性肾盂肾炎。
（18～20题共用题干）
男性，21岁。肉眼血尿伴尿量减少6天入院，2周前曾有发热、咽痛。既往体健。查体：BP 156/95mmHg，皮肤黏膜未见出血点和紫癜，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿（＋＋）。化验尿常规：蛋白（＋＋），沉渣镜检RBC 50～60/HP；血肌酐156µmol/L，尿素氮11mmol/L。
【例18】（A型题）该患者最可能的诊断是（ ）。[2016年研]
A．急性肾小球肾炎
B．急进性肾小球肾炎
C．IgA肾病
D．肾病综合症
【答案】A
【解析】患者为青年男性，主因肉眼血尿伴尿量减少6天入院。2周前曾有前驱感染史，本次起病较急，有肉眼血尿、蛋白尿、水肿、高血压等临床表现，同时伴有尿量减少，血肌酐、尿素氮轻度升高，肾功能轻度异常，符合急性肾小球肾炎的诊断。
【例19】（A型题）若进行肾穿刺病理学检查，最可能的病理类型是（ ）。[2016年研]
A．系膜增生性肾小球肾炎
B．微小病变性肾小球肾炎
C．毛细血管内增生性肾小球肾炎
D．新月体性肾小球肾炎
【答案】C
【解析】A项，系膜增生性肾小球肾炎为IgA肾病的常见病理类型。B项，微小病变性肾小球肾炎为肾病综合征的病理类型。C项，急性肾小球肾炎的最常见病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，符合题意。D项，新月体性肾小球肾炎为急进性肾小球肾炎的病理类型。
【例20】（A型题）该患者目前不宜选用的治疗是（ ）。[2016年研]
A．限制盐的摄入
B．利尿治疗
C．降压治疗
D．糖皮质激素与细胞毒药物治疗
【答案】D
【解析】该患者为急性肾小球肾炎，该病为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗。
【例21】（A型题）男性，25岁。因肉眼血尿2天来就诊，3天前有上呼吸道感染。既往体健。查体，血压BP 125/85mmHg。皮肤黏膜未见出血点和紫癜，心肺腹检查未见异常。化验尿常规：蛋白（＋＋），沉渣镜检RBC满视野/HP，WBC 0～3/HP。血常规Hb 105g/L，WBC 6.0×109/L，PLT 210×109/L。血肌酐120μmol/L。该患者可能诊断为（ ）。[2017年研]
A．急性肾小球肾炎
B．急进性肾小球肾炎
C．IgA肾病
D．肾病综合征
【答案】C
【解析】A项，急性肾小球肾炎常于链球菌感染后1～3周后发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压。B项，起病较急，多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症。C项，IgA肾病好发于青年男性，起病前多有感染，突发肉眼血尿。其他原发性肾小球疾病的各种临床表现均可出现。D项，诊断肾病综合征必须有尿蛋白＞3.5g/d及血浆白蛋白＜30g/L。
（第22～23题）
A．无痛性全程肉眼血尿
B．终末血尿伴膀胱刺激征
C．初始血尿
D．疼痛伴血尿
【例22】（B型题）膀胱结核的血尿特点是（ ）。[2017年研]
【答案】B
【例23】（B型题）膀胱癌血尿的典型特点是（ ）。[2017年研]
【答案】A
十二、意识障碍
1．定义
指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和谵妄，严重的意识障碍为昏迷。
2．病因
（1）重症急性感染
如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。
（2）颅脑非感染性疾病
①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。
②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿等。
③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。
④癫痫。
（3）内分泌与代谢障碍
如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒症等。
（4）心血管疾病
如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合征等。
（5）水、电解质平衡紊乱
如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
（6）外源性中毒
如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒，还有毒蛇咬伤。
（7）物理性及缺氧性损害
如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
3．临床表现
意识障碍可有下列不同程度的表现：
（1）嗜睡
是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
（2）意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
（3）昏睡
是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
（4）谵妄
是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。
（5）昏迷
是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
4．伴随症状
（1）伴发热
先发热然后有意识障碍见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
（2）伴呼吸缓慢
是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。
（3）伴瞳孔散大
见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
（4）伴瞳孔缩小
见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
（5）伴心动过缓
见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
（6）伴高血压
见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
（7）伴低血压
见于各种原因的休克。
（8）伴皮肤黏膜改变
出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
（9）伴脑膜刺激征
见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
（10）伴瘫痪
见于脑出血、脑梗死等。