一、违规使用医保案
本案看似是患方对诊疗结果不满而与院方发生的争执，但实际上是由于违规使用医保报销造成的纠纷，不是诊疗技术过错导致的不良后果。患者掌握医院违规报销的相关证据，以举报为要挟，要求不合理赔偿。院方为避免行政处罚，投鼠忌器，没能坚决要求进行鉴定，不得不忍受患方无理由逗留医院，与之在调解桌上进行拉锯战。本案带来的各种麻烦都在提醒医院：规范使用医保。
（一）案情介绍
患者李某，男，28岁，因头晕乏力9个月，诊断为尿毒症，为求肾移植于2008年11月12日入住某医院移植外科5病室，诊断为：（1）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（2）肾性贫血；（3）肾性高血压。经完善术前检查与术前准备，于2008年11月15日在全麻下进行亲体供肾肾移植术，肾移植手术过程顺利，术后一天出现尿量少，血压下降，临床考虑为移植肾超急性排斥反应，于2008年11月16日在全麻下进行急诊移植肾切除术，术后进行抗炎、纠正贫血、降压、定时血透等治疗，病理结果回报为移植肾超急性排斥反应，符合临床判断。患者于2009年1月18日办理出院手续，但未曾实际出院而一直寄住在医院，门诊行降压、透析治疗。
患方因对肾移植术后出现超急性排斥反应不理解，认为院方存在诊疗过错，要求赔偿，与院方发生纠纷。
李某在手术后，以要求赔偿为由，寄住医院时间近一年。每当医生查房时，要么挥舞水果刀，要么砸凳子，采用各种粗暴的方式威胁医生和护士，其所居住的病房不能安排其他患者入住，影响恶劣。住院期间，患方为减少开支，违反相关法律规定，不但拿同事的医保卡恶意套保，而且拒绝缴纳剩余的医药费用。
为解决该纠纷，医院医务部一直在积极进行调解。医患双方第一次达成调解协议时，协议约定院方赔偿患方1．3万元结案。但是因为种种客观原因，协议未获得上级签字批准。所以有后来的二次、三次直到多次调解。
（二）调解过程
此案经过很多次调解，患方反复纠缠，又不肯进行医疗事故鉴定，也拒绝向法院起诉，只是一味向院方要求巨额赔偿，以下记录一次院内调解和一次派出所调解过程。
院内调解：受移植科室和患方的委托，医院医务部对此案进行调解。调解会由医务部工作人员担任调解员，出席调解会的医方是治疗科室医生代表，患方是患者的父母。调解一开场，调解员首先申明调解会的目的和纪律。患者父亲选择先发言，他提出由于夫妻两人均已下岗，收入微薄，李某一直是家里的希望，刚刚从某大学毕业准备考研，突然患病之后，为了治疗花了十几万元，家里早已债台高筑，他认为：（1）手术存在风险，医院虽然不能负全责，但是也要承担相应的责任；（2）通过询问专家和网上查找资料，医院术前没有给患者打抗排异的针，导致排异的风险加大；（3）医院术后处理不及时耽误了治疗。听闻此言，医方代表表示患方的理解有误，手术有风险，医生只要没有违反诊疗规范，风险就不应该由医方承担，也没有法律规定如此风险应该由医方承担。双方各执一词，调解员询问患方是否愿意申请鉴定，待鉴定意见出来之后再讨论如何分清责任的问题，遭到患方的断然拒绝。医方不同意对手术风险承担责任，双方无法达成共识，调解失败。
派出所调解：由于患者经常在病房大吵大闹，医院曾报警请求附近派出所出面解决。有鉴于此，受医院和患方的委托，医院所在辖区派出所委派宁警官主持了一次调解。调解开场后，调解员（即宁警官）首先申明了调解会的目的和纪律，告诫患方遵守调解秩序，尊重对方当事人。患者本人首先发言，提出在肾移植手术之前，手术医生没有打抗排异针，是导致移植失败的主要原因。他认为，据其同班同学的月均工资（两万元左右），肾移植成功之后的平均寿命10年～12年，医院应该赔偿他300万元人民币，一分都不能少。医方代表听后，表示对患者提出的无理要求无法接受，如此狮子大开口，没有诚意，调解无法进行下去，患方只能去法院起诉要求法院判决解决问题。调解再次失败。
拉锯近一年之后，2009年某日上午，患方又申请医院所在地某区联合人民调解委员会对此事进行调解，经过努力，双方最终达成调解协议，并提交所在地人民法院进行司法确认，原通过院内调解草签的协议作废，医患双方一次性解决此纠纷。
（三）调解结果
调解协议书约定医方补偿给付患方人民币11万元，该款于2009年某日一次性付清。同时，医方自愿放弃对患方所欠医疗费的追偿权。患者保证在2009年7月15日前下午办理出院手续，保证在收到补偿款后即刻离院。医方保证患者在离院前的正常药物治疗。患方保证在收到补偿款后，双方纠纷一次性处理完毕。双方一致同意之前签订的协议书即刻失效。
该案在调解结束、患者父母拿到赔偿款后，还发生了一个小插曲，患者本人继续在病房大闹，不按照约定履行调解协议搬出病房，后来经有关人员出面才予以阻止。冲突中，患者滑倒致轻微伤被送往急诊治疗，最后院方又赔偿了患方几百元医药费。
（四）过程评析
【调解启动】
此案调解经历了院内调解和人民调解两个阶段。院内调解由患方申请启动，调解不成，又由双方申请人民调解，过程反复多次，最后达成人民调解协议，再由法院进行了司法确认。
【是否适用鉴定或专家咨询】
患方拒绝申请鉴定，医方申请鉴定而患方拒绝配合。
【双方争点评析】
1．患方拒绝承担任何风险。器官移植是高风险手术行为，手术前医方已经向患方告知手术可能产生的各种风险。术后发生排斥反应，患方对此不理解，要求院方承担手术风险，这是对医疗风险的不正确认知。
2．患方的行为给医院的诊疗秩序造成极坏的影响。患方一味强调院方责任，置客观事实于不顾，每日在所在科室打打砸砸，无人可以约束，医院报警也不能解决问题。
3．医方违规操作医保。医院方面为帮助患者做肾移植手术，减轻患方手术费用的负担，违规默许患方套用他人医保，这增加了患方谈判的筹码，患方以举报为要挟把院方拉到调解桌上。
4．医方坚持应该通过鉴定来分清双方的责任，而不是由着患方随心所欲地敲竹杠，双方就赔偿数额一直存在分歧。
5．医方内部存在利益分歧，科室主任与医院领导对处理此案有不同看法，导致之前已经达成的协议没有得到医院签字盖章，以致作废，才会有之后的反复调解。
【核心调解技巧或教训】
本案调解员要面对的最大难题是：医方在诊疗方面没有过错，调解如何进行？从上述争点可以看出，患方无理，但握有医方的短处，准备打持久战。医方不想承担行政处罚的后果，要维护医院正常诊疗秩序，无时间陪患方消耗精力，需要尽快解决纠纷。这给调解提供了一定的空间，调解员可以通过风险评估和利益比较，从医方的时间和秩序利益入手，建议医方适当考虑患方的补偿要求，以促进双方达成协议。医方最后选择了时间利益，在持续了近一年的调解之后，在妥协、妥协、再妥协的过程中艰难地达成了协议。此外，本案患方无理擅自霸占病房，扰乱诊疗秩序，违反了《治安管理处罚法》的相关规定，调解员还可以利用患方的这个短板，指出患方应该承担的责任，采用适当强制法以降低患方的期望值，打破调解中的僵局。
也许有人会说，此类案件调解，是助长某些当事人的非法行为。从医患纠纷调解解决的思维方式看，医方虽然没有诊疗过错，但在管理方面医院确有违规行为，付出代价可以警示下一次不再违规操作，提高医院的管理水平。
（五）参考案例
【案例名称】
付中华与鄂州市鄂城区杜山镇卫生院医疗损害责任纠纷，案号（2015）鄂鄂城民初字第00754号。
【案例内容】
该案原告提出，被告有套用他人医保卡的行为，限制了原告的知情权、选择权。但是，审理法院并未对原告的该项主张进行评价，而是根据“谁主张，谁举证”的原则判决原告败诉。
法院认定该案事实如下：
2014年4月15日，原告付中华因需要取出内固定物，在被告杜山卫生院处就诊，就诊时原告付中华的姐姐董敏将其名字报为杨敬东，被告杜山卫生院入院诊断为右股骨骨折内固定术后。当天，董敏签署了《鄂州市杜山卫生院麻醉同意书》《杜山卫生院手术同意书》，被告杜山卫生院为原告付中华进行内固定装置取出手术，原告术后于2014年4月17日出院，所用医疗费1 310．58元。因被告杜山卫生院为原告付中华进行手术时髓内针未取出，原告付中华于2014年4月21日在武汉市普爱医院治疗，该院入院诊断为右股骨骨折术后，于2014年4月24日行右股骨干骨折内固定物取出术，原告于2014年4月29日出院，所用医疗费9 904．20元。故原告付中华起诉至本院。在诉讼过程中，原告付中华申请本院对被告杜山卫生院过错行为与患者损害结果之间的因果关系及过错参与程度，以及伤残等级、护理、休息时间、后期治疗费作出司法鉴定，但其拒不提供鉴定资料和鉴定费用，经催交仍不闻不问导致鉴定无法进行。
法院认为，医疗损害责任纠纷是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在治疗护理活动中受到损害的，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任而引起的民事侵权纠纷。根据湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第27条的规定，“人民法院确定医疗损害责任的大小，应根据医疗损害鉴定意见，综合考虑医疗损害后果、治疗过失行为在医疗损害后果中的原因力，对医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系以及患者个体差异等因素进行认定”。原告付中华未向本院提交医疗损害鉴定意见，本院无法确认医疗损害责任的大小，故其要求被告杜山卫生院赔偿各项费用21 059．78元的诉讼请求，本院依法不予支持。据此，依照湖北省高院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第27条的规定，判决驳回原告付中华的全部诉讼请求。
【案例指导意义】
原告方以被告方医疗机构有套用医保的欺诈行为作为诉讼理由之一，欲证明被告方严重违反我国法律法规的规定，要承担损害赔偿责任，但未获法院支持。法院认为原告无法提交医疗损害鉴定意见，则无法确认医疗损害责任大小，故对原告的诉讼请求不予支持，判决驳回诉讼请求。从该案例中我们可以发现，套用医保等证据不足以用于证明医方对损害后果的责任。该案可以帮助调解员控制患方不合理的期待值。