第一节 医疗服务市场的一般性
要搞清医疗服务市场的属性，首先需要了解市场的属性。我们将通过对市场四个核心问题的探讨，引出对医疗服务市场一般性问题的基本观点，并通过几个案例进行分析。
一、市场的一般性
市场是买者和卖者的集合，是两者相互作用共同决定商品、劳务和资产的价格及交易数量的机制[2]。一般来说，市场具备五大要素——商品交换的场所、供需双方、可供交换的商品、可供交换的媒介（货币）和商品的价格。然而，随着科技的发展，市场已经成为一个超越了物理空间的概念[3]。尤其是随着信息技术、互联网技术的发展，很多交易已经看不到具体的交易场所。不过，这些交易仍然没有跳出市场的概念。
关于市场的起源，马克思主义将其归结为社会分工，并强调它是在原始部落之间偶然发生的。[4]法国学者莫斯提出“全面给予”体系，认为这一体系表面上是自动自发、慷慨无私的馈赠，背后却是道德上身不由己的义务与经济上利己因素的驱动；这一交换制度在相互馈赠的人群之间，事实上共享财产的所有权，不断地产生彼此给予、接受和回报的义务，从而使得个人和群体之间形成了长期的交换契约[5]。我国学者龙建民将市场起源概括为以下几个步骤：一是远古氏族男女婚外交往中的互赠礼物发展成氏族部落间以物易物的“访问式交换”；二是交换反作用于氏族内部，经历了“援助式”“馈赠式”或“访问式”交换等形式；三是随着原始共同体解体，交换成为“碰巧性交换”；四是从两人偶然碰巧的聚会交换，到无数买卖双方共同聚会交换，经历了“集会集市”的中介环节，而后脱离集会形成集场。
无论哪一种观点，有一点是共同的——市场不是人为设计的，而是偶然因素的结果。认识到这一点，对于我们进一步理解市场的本质至关重要。无论是兴起于西方的新公共管理运动，还是党的十八届三中全会公报提出“市场在资源配置中起决定性作用”，都说明了市场的有效性，但这并不代表它是最有效的和唯一的。
关于市场的本质，无论是亚当·斯密的“自由放任”的秩序，还是传统经济学教材所说的一系列关系的集合，抑或是张维迎认为的一种交易关系[6]，都可以将其归结为一种制度。制度的作用在于减少不确定性或将不确定性转化为风险[7]。认识到市场的本质是一种制度，是减少人类交往中的不确定性的方式之一，更有利于帮助我们认识市场本身，也有利于帮助我们理解市场的变迁、市场与政府的关系等基本问题。经济学家将市场分为完全竞争市场、垄断市场、寡头垄断市场、垄断竞争市场等不同类型，正是认识到了市场作为一种制度，有着不同的表现形态。
张维迎反复强调，人类历史上存在两种逻辑——强盗的逻辑和市场的逻辑。强盗的逻辑是通过使别人不幸福，自己变得幸福；而市场的逻辑则是每个人只有为他人创造价值，自己才能够获得收入；只有给他人带来幸福，自己才能够变得幸福[8]。他认为，人类历史上很长一段时间是强盗的逻辑占据主导，直到近代之后，特别是第二次世界大战之后，市场的逻辑才逐渐占据主导。从理论上说，市场的逻辑与亚当·斯密提出的“个人满足私欲的活动将能够促进社会福利”[9]的逻辑起点是一脉相承的。
然而，无论是“只有给他人带来幸福，自己才能够变得幸福”，还是“个人满足私欲的活动将能够促进社会福利”，并不代表市场能够带来整个社会的帕累托最优[10]，而且这也不是市场的追求。市场并不是一种最完善的制度，在这种制度下，利益之间也不存在所谓的自然和谐。它之所以存在和延续，只是因为它有着当前人们珍视的某些价值。正如哈耶克所说，市场“所关注的不是人们处于最佳境遇时可能偶尔取得的成就，而是在人们处于最糟糕境遇时，如何尽可能地减少他们做损害他人之事的机会”。换句话说，市场是一种能够把坏人造成的损害减少到最低限度的制度，这也是它的价值所在。
市场作为一种制度，更善于调整人与人之间的平等关系，并一步步将不平等关系转化为平等关系，这部分内容将在“市场的边界”中进行详细的阐述。哈耶克将人与人之间的平等关系称为“扩展秩序”[11]，并认为市场秩序是更晚近的产物。这种制度之所以能够逐步侵蚀人类原始的休戚与共和利他主义本能，是因为历史条件的变化，使得它更符合物性和人性。物性即稀缺，人性即自私。说物性稀缺，不仅是指传统意义上的稀缺资源，还指富足资源使用时造成的拥挤。本书将借助孤岛上的鲁滨逊与高速公路免费通行的例子，对医疗服务的产品特性加以说明。说人性自私，也并不否认人性光辉的一面，而仅在于强调自私所带来的信息的可靠性。说自私，既包含有意的自私，也包含无意的自私。前者强调在多方博弈中威胁的可信性，后者强调人类历史发展过程中的规律性。本书将借用张五常关于白痴开加油站的例子对后者加以说明，并类比提出医疗服务市场中相关主体的生存法则。此外，说自私，既包含基于权利行使的自私，又包含基于义务履行的自私。前者强调事物本身，是多元化的基础，后者强调相互关系，是延展性的前提。
此外，认识到市场是一种制度，在看待不平等关系时，就更容易理解供给方与需求方的相互转化。汉姆菲特（Robert Hemfelt）的《爱是一种选择》所阐述的父母之爱，是供给方转化为需求方的有力论证。梯诺尔（Jean Tirole）的“夜总会经济学”，又给需求方转化为供给方提供了有力支撑。经济学和社会学的阔步发展，给市场边界的扩展提供了越来越多、越来越有力的理论支撑，相关内容本书将在“市场的边界”部分详细论述。
1.价格机制和供求机制
说到市场的基本原理，首先要说价格机制和供求机制，两者相互联系，你中有我，我中有你。所谓价格机制，是指在竞争过程中，与供求相互联系、相互制约的市场价格的形成和运行机制，是市场的基本机制；它包括价格形成机制和价格调节机制。要正确地理解价格机制，首先要了解价格对于生产者和消费者的不同意义。在此有必要提及生产者剩余和消费者剩余的概念。价格，不论是否波动，在某一时点上，其划定了一条界线：界线之上的有效部分，是可以接受该价格的消费者，差值为消费者剩余；界线之下的有效部分，是可以接受该价格的生产者，差值为生产者剩余。可以说，价格具有双重作用：一是阻止部分消费者；二是排除部分生产者。前者站在当前时点解决稀缺问题，后者站在未来视角改善稀缺问题。界限的波动则受到供求、竞争等多种因素的影响。
供求机制则是指商品的供求关系与价格、竞争等因素相互制约、相互联系而发挥作用的机制，是市场机制的主体。经济学家构造了需求曲线与供给曲线，用以说明需求量与需求、供给量与供给的变化，及其对均衡价格的影响。在这里，替代效应、收入效应、弹性的概念将有助于我们更好地理解这一概念。替代效应是指当一种商品的价格上升时，我们会用其他商品来替代它；收入效应是指当一种商品价格上升时，我们发现自己比以前穷了一些。弹性是指一个变量相对于另一个变量发生的一定比例的改变的属性，具体的概念包括需求的价格弹性、供给的价格弹性、需求的收入弹性、需求的交叉弹性等。近一段时间以来，国内关于供给决定需求，还是需求决定供给的讨论较多。这一波思潮源于2015年11月10日，习近平同志在中央财经领导小组会议上，首次提出“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧的结构性改革”的论断[12]。之后《人民日报》、国家行政学院，吴敬琏、贾康、滕泰等机构和专家学者纷纷出版专著或文集讨论这一问题，并基本讲清了为什么、是什么、做什么和怎么做的问题。这为本书提供了有力的理论支撑和写作素材。
回到争论的焦点，法国经济学家萨伊认为，供给创造等量的需求；而凯恩斯则认为，供给方创造的收入并不能全部转化为需求，因此建议政府增加开支，拉动需求以增加产出。而无论哪一方，都脱离不了规律和现实。规律是什么？规律就是经济人假设。现实是什么？现实是这一假设在任何一个具体时点上可能都不成立。张五常曾经举过一个关于白痴开加油站的例子。这些白痴听说开加油站很好玩，于是每个人都开办加油站。因为是白痴，他们之中有些把加油站建在荒山之上，有些建在密林之中，也有些建在了海上。但他们之中有几个同样的白痴，却糊里糊涂地把加油站建在公路旁。结果是适者生存，不适者被淘汰，那些恰巧在公路旁建起加油站的白痴生存了下来[13]。张五常举了这个极端的例子，一方面说明了现实中人们不懂得怎么追求最大利益，另一方面恰恰说明了追求最大利益方能生存的客观规律。在此，强调规律性，并不是否认经济学的假设是错误的，正如张维迎教授所说的，经济学的假设不是美化了市场，而是丑化了它，是“反市场”的[14]。就像价值规律中所说的价格围绕价值波动一样，人们总是围绕最大利益上下波动，这也是规律。
2.竞争机制和风险机制
市场的另一个重要机制是竞争机制。竞争机制反映竞争与供求关系、价格变动、资金和劳动力流动等市场活动之间的有机联系，它同价格机制和信贷利率机制等紧密结合，共同发生作用。竞争包括买者和卖者双方之间的竞争，也包括买者之间和卖者之间的竞争。竞争的主要手段，一是价格竞争，二是质量或服务竞争。价格竞争往往是边际成本接近或等于边际收入的结果；而质量或服务竞争则是边际收入超过边际成本，创造超额利润的结果。从长期看，质量或服务竞争终将转变为价格竞争。前者为消费者创造直接利益；后者则为消费者创造根本价值，是人类社会进步的根本所在。在市场经济中，有竞争才会促进社会进步、经济发展。竞争机制充分发挥作用和展开的标志是优胜劣汰，它促进资金的流入或流出，使资金由利润率低的部门流向利润率高的部门。
谈到竞争机制，也不得不谈到风险机制。竞争存在着风险，风险预示着竞争，两者密不可分。风险机制是指风险与竞争及供求共同作用的原理，在利益的诱惑下，风险作为一种外在压力同时作用于市场主体，与竞争机制同时调节市场的供求，它是市场运行的约束机制。它以竞争可能带来的亏损乃至破产的巨大压力，鞭策市场主体努力改善经营管理，增强市场竞争实力，提高自身对经营风险的调节能力和适应能力。那么，存在竞争和风险，为什么还有那么多人投入到竞争中呢？张维迎在《市场的逻辑》中，举了一个关于创业的例子，给出了很好的答案。案例大意如下：
10个人每人投资100万元，只有2个人成功，那么每个人都面临着20%的成功概率，成功者所要求的报酬就起码应该是500万元。进一步，如果考虑人们对于风险的规避态度，这个报酬就应该超过500万元。所以，从事后来看，分配可能很不平等，有人一无所有，有人却得到了好几百万；但是，从事前来说，却是很公平的，因为每个人都有平等的机会去冒这个风险。在机会均等的前提下得到的分配不均等结果如果不被承认，实际上就是否认了我们对机会均等的尊重[15]。这里需要注意的是，张维迎教授所讲的这些人，与张五常教授所说的白痴已经有了较大程度上的不同，是张五常教授所说的白痴中的存活者，是经历了多个阶段的投资后的优胜者，其间的能力相差无几；否则，报酬不必超过500万元，能力最强的那个人就会投资。可以猜想，某个项目的投资报酬取决于能力最强的一拨人的投资总额，而不是所有人的投资总额。换句话说，张维迎的这个例子，说的是规律层面的问题，不是现实层面的；现实层面达不到这么高的收益率。当然，如果市场发育不完全，白痴太多，那么收益率可能奇高。
3.激励机制
回到正题，张维迎教授用这个例子很好地阐释了企业家利润的来源之一：风险。那么，要更深层次地理解市场，需要我们进一步探索市场的另一个基本原理：激励机制。
激励机制是市场的动力机制，是指当一项行动的收益上升时，人们（企业、社会）更可能采取这一行动；如果该行动的成本上升，则采取它的可能性变小[16]。为了更好地理解它，需要明确两个责任：一是企业家的严格责任或剩余责任，二是员工的过失责任[17]。严格责任或剩余责任是指，你没有发现别人的错误，那么所有的错误就是你的，企业家没有权利在消费者面前由于自己没有犯错误而要求收入。而过失责任是指，别人没有发现你的错误，你就没有错误，员工可以在企业家面前因为自己没有犯错误而要求收入。我们所说的激励机制，主要对应严格责任或剩余责任。那么严格责任或剩余责任的本质是什么呢？是产权。首先，企业家创造或制造出的东西，是否包含无主物；有无主物，说明企业家的创造和制造过程是有价值的，创造或生产出的商品或服务是有剩余价值供控制和索取的。其次，无主物的分配是否合理，无主物的控制权和索取权是否归企业家所有。用霍普的话说，就是“一旦某样财货被初次占有或生产，可以借助财产项下从先主人至后主人的自愿契约转让方法取得它的所有权”[18]。这就使我们不得不引入关于产权的界定和保护。本书将通过关于保护森林、保护珍稀动物、戒烟等案例，对这一问题进行深入阐释，并对比解释医疗服务市场的产权特点。
说起市场的边界，要从市场失灵这一概念说起。市场失灵是指市场无法有效率地分配商品和劳务的情况，它有四个基本的原因：市场势力、不完全信息、外部性和公共产品[19]。市场势力是指一个经济活动者或经济活动者的一个小集团不适当地影响市场价格的能力，也称垄断势力。不完全信息是指市场参与者因为认识能力的限制，不拥有某种经济环境状态的全部知识。外部性是指经济当事人（生产者和消费者）的生产和消费行为会对其他经济当事人（生产者和消费者）的生产和消费行为施加的有益或有害影响的效应，包括正外部性和负外部性。公共产品是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品，公共产品又分为纯公共产品和准公共产品。这四种原因，之所以会产生市场失灵，表面上是因为它们缔造了一种不平等的关系，实质上是产权没有得到清晰而完整的界定。后文我们将会谈到，只要产权界定清晰、完整，并得到有效保护，市场机制同样能够有效调整不平等关系。
首先，市场适合调整平等关系。那么什么是平等关系呢？平等关系的本质又是什么？翟学伟教授从时间和空间两个维度，将关系分为四类：约定关系、固定关系、松散关系和友爱关系。时间上的维度是指预期交往时程上的长短，空间上的维度是指交往者预期彼此交往时的稳定性，以此引申为个体在交往中的自主选择性。如果选择性大，那么自主性就高；如果选择性不大，自主性就低。约定关系具有短时效性、低选择性的特点，松散关系具有短时效性、高选择性的特点，固定关系具有长时效性、低选择性的特点，友爱关系具有长时效性、高选择性的特点[20]。平等关系大致涵盖约定关系、固定关系和友爱关系，而中国人的关系则多属松散关系和友爱关系。随着市场经济的发展，近年来，中国人的关系中松散关系逐步向约定关系和固定关系转变。可见，平等关系的表现形式是多种多样的。而究其根本，却要区分平等地对待人们和试图使人们变得平等之间的差别[21]。平等地对待人们，要求我们正视人与人之间的差别，所获资源要与个人禀赋相适应；而试图使人们变得平等，仅对个人禀赋在某一界限之下的成员有效，我们称之为底线公平，超越这一界限的平等，将造成无谓损失[22]。这一平等观不仅为我们调整平等关系提供了理论依据，还为我们调整不平等关系的多种形态以及将不平等关系形态转化为平等关系形态奠定了基础。
总体而言，市场由平等关系向不平等关系延展的因素至少有两个：一是产权，二是机会成本。先谈产权的界定，其本质是对剩余价值的占有，表现为剩余控制权和剩余索取权的统一。张维迎教授认为产权的界定要区分权利和利益；对权利的侵害要补偿，对利益的侵害不需要补偿[23]。再进一步阐释，对权利的侵害需要补偿，是因为侵害了基于剩余控制权的剩余索取权；而对利益的侵害不需要补偿，是因为此时剩余索取权不是依赖于剩余控制权，而是其他因素。
那么，如何界定剩余索取权是否以剩余控制权为基础，或者如何界定剩余控制权和剩余索取权是统一的呢？这里有必要提及机会成本的概念。机会成本是指为了得到某种东西而所要放弃另一些东西的最大价值。往少处说，任何一件事情对于任何一个人至少有两个选择：做与不做。往多处说，任何一件事情可能都有无数种选择。但机会成本只有一个，即放弃的价值最大的那一个。剩余控制权取决于自身的机会成本，而剩余索取权则取决于与他人的机会成本对比。自身机会成本越小，剩余控制权越大；别人的机会成本与自身机会成本越接近，剩余索取权越小。一般说来，自身机会成本小，说明选择不够细分。别人的机会成本与自身机会成本接近，有两层含义：一是同行之间的接近导致竞争；二是非同行之间的接近，说明不同行业间效用差距较小。选择不够细分，往往伴随着竞争不充分和效用激增，此时剩余控制权与索取权相统一。
那么，市场如何借助产权和机会成本的概念或理论，将不平等关系转变为平等关系的呢？首先谈关于产权的例子。在中国，父母与子女之间的关系，往往被认定为一种不平等关系。这种有别于西方社会的关系，同样是一种产权安排。中国的父母子女关系，是一种基于义务履行的合约，而不是基于双方同意的合约[24]。这样的合约安排，在子女成年之后仍然延续。在这样的合约安排下，子女尤其是他们的劳动在一定程度上成为父母事实上的财产。在封建社会，这种制度安排发挥了配置资源的作用。在现代社会的今天，这种制度安排仍然发挥作用，但市场配置资源的方式已开始渗透到这种关系中。理解这种渗透，首先要理解父母对子女的爱。爱是一种选择，父母的爱是父母的需要，而非子女的需要；子女的爱是子女的需要，而非父母的需要。这种爱之所以伟大，并不在于无私，而在于充分了解对方需求条件下的自私，换句话说，父母之爱与子女之爱很容易达成妥协。这种妥协并不是自然和谐，尤其在子女成人之后。
关于机会成本，在此，举一个生活中经常遇到的例子。假设同学之间事先商定结婚时每人给1000元礼金，那么两个同学凑成一对结婚时，应该给1000元还是2000元呢？当然，先于这两个人结婚的人，大都会给2000元，毕竟要还人家。但是没有结婚的人呢？你可能会觉得给1000元就可以，这样等自己结婚的时候，人家两口子给1000元就好了。但是，你有没有想过，万一两个人离婚呢？离婚后的两个人参加其他人的婚礼时，应该给多少钱呢？各给500元吗？所以，这个时候给2000元是更合适的。当然，你可能会说人家为什么要离婚？离婚后还有再婚的呢？但是，当你在讨论这些细化的假设时，你就开始考虑机会成本了，市场的边界也开始向不平等的关系延展了。
说到产权和机会成本，我们再回过头来看稀缺。稀缺虽然是物性，但不离人性，稀缺是相对于人的需求而言的。就需求而言，真正稀缺的东西，其实只有一个，那就是时间。一是当期消费的东西不可逆。在任何一个时点上，我占据的空间，不能容纳其他任何人；我吃掉的面包，不可能复原给另一个人吃。那么，如何解决这一问题呢？靠产权。首先，每个人都是他自己身体的私人（排他性）所有者；其次，每个人都是他认为稀缺且运用他的身体最先利用的一切天赋财货（自然资源）的私人所有者；再次，每个人在他的身体及原始占有财货的协助下生产新产品，并因而成为这些产品的正当所有者，假如他在生产过程中，没有物理毁损另一人拥有的财货；最后，一旦某样财货被初次占有或生产，可以借助财产项下从先主人至后主人的自愿契约转让方法取得它的所有权[25]。二是有些东西不能按照我们要求的时点进行消费。不能按照我们要求的时点消费，就会产生极高的机会成本。这里又分为几类：①加班加点可以提前消费的，自然需要增加赶工的费用；②加班加点也无法提前消费的，此类商品具有当前条件下不可分的属性；③当前条件下无法通过劳动获得，如极为稀有的矿产资源、人体器官等。第一类往往出现在某一商品的诞生之初，随着竞争的加剧，市场将自然解决这一稀缺问题。第二类受生产条件所限，竞争的力量有限，需要技术的重大突破。第三类同样受生产条件所限，需求在价格形成中发挥了更大的作用，然而，在技术层面也存在巨大的机会成本。
说到这里，我想与读者分享从一位茶壶老板那里学到的东西。经朋友介绍，我曾与一位制作茶壶的老板聊天，他告诉我，如果有人大批量订制他的茶壶，他要加价而不是优惠，主要基于两方面的考虑：一是增加的订单量需要投入更多的劳动力，工人们需要加班加点；二是他可能因此损失许多零散的顾客，而这些顾客有可能培育起强大的竞争对手，这一点需要补偿，而且这是更重要的。这位老板对机会成本可谓深谙其道。
二、医疗服务市场的一般性
理解了市场的一般性，我们再来看医疗服务市场。医疗服务市场是为全社会提供医疗服务产品的要素、活动和关系的总和，其本质仍然是一种制度。而从医疗服务的发展历程来看，其经历了并经历着由模糊医疗、经验医疗向精准医疗[26]发展的趋势，可见，医疗服务市场与一般服务市场一样，是偶然因素的产物，而不是人为设计的。目前，医疗服务大都处于经验医疗阶段。而即使精准医疗，其技术本身的发展也是偶然因素多于人为设计因素。
与一般服务市场一样，医疗服务市场同样以满足他人的需要作为满足自己需要的前提。而且，由于其救死扶伤的属性，这一特性更加明显。在此，有必要讨论一下这一属性是使得医疗服务市场更一般还是更特殊。我们先来看一个非医疗领域的例子。近年来，天价拖车费一直为媒体所诟病，多地报道拖车费动辄几千元甚至上万元，引来舆论一片哗然。高速抛锚本是急难之事，靠别人的急难发财，表面上并不符合人类赖以生存的价值观。然而，从供给者的角度来看，高速抛锚是个小概率事件，拖车公司可能十天半月都没有一单生意，对于偶尔到来的客户，拖车公司自然会将等待的成本转嫁出去，否则，这一生意的供给将会消失。目前，天价拖车费的根源在于垄断，而即使在充分竞争的条件下，拖车费也会在较高的价格上达到均衡。天价拖车费仅仅是由于垄断使得价格远远超过竞争条件下的均衡价格，而这一市场并不具有本质上的特殊性。同样，医疗服务市场中的罕用药，也是救人于危难之际，但是由于发病概率极低，医方生产或供给这一产品的交易成本较高。但这并不能否定市场的一般性，而过分强调这一市场的特殊性。竞争和进一步的社会分工或产品细分，仍然是当前条件下解决这一问题的有效选择。由此，拓展到一般医疗服务市场，救人于危难之间的医生，其供给的医疗服务对于患者来说效用较高，因此更愿意付出金钱、时间等成本。这就导致医生具有了优先的剩余控制权和索取权。他们在整个社会的收入分配中处于有利地位。据《中国劳动统计年鉴（2014）》分行业城镇单位就业人员平均工资统计，2003年至2013年，卫生、社会保障和社会福利业就业人员平均工资，在全部20个行业类别中排名7-9位、不具有明显优势，且在整体水平上呈下降趋势。[27]根据埃文斯（Evans）的研究，医生会根据当地收入分配状况来设定目标收入水平[28]。任何一个地区，都有主导其经济发展的产业组合，其中领先的行业组合决定了当地的收入分配状况，医生无疑应当是这一组合的成员之一。换句话说，医生的应得收入，与当地的高收入人群密切相关，而与低收入人群关系并不紧密。这为医生群体实施“价格歧视”提供了依据。我国古代医生对富人和穷人的差别定价，充分体现了这一点[29]。
同样地，医疗服务市场受价格机制、供求机制、竞争机制、风险机制和激励机制等市场基本原理的影响。价格机制会引导医疗机构或医生追求利润较高的项目。供求机制的作用在医疗服务行业表现同样明显，当供小于求时，医疗机构或医生在竞争中处于有利地位，如当前大部分三级医院及大专家；当供大于求时，医疗机构与医生之间会展开激烈的竞争，如当前体检、牙科等服务项目。竞争机制会引导医院调整资源配置、降低服务价格、提高服务质量，竞争机制还会使医疗机构和医生对价格信号作出反应。风险机制促使医疗机构或医生有选择性地提供医疗服务和选择病人。激励机制促使医疗机构和医生在医疗服务质量、技术、服务等方面不断取得创新和进行产品细分。
此外，医疗服务市场与一般服务市场的边界也具有一致性，如果说有不同之处，那么也是在产品本身层面，而不是制度层面。这一问题将在本章第四节进行探讨。