第一章　全科医生法治化研究的科学自然法观

第一节　全科医生制度的医改背景

全科医生制度改革不是一场单纯的地方性医疗卫生体制改革，而是我国改革开放后第三轮医疗卫生体制改革的一个缩影。全科医生制度及其法治化研究，必须回顾和探究第三轮医改的核心理念，这样才能在医改大背景下对全科医生制度改革有清醒的认识和准确的定位。

一、新医改基本文件制定的时代背景

改革开放是一场深刻的社会革命，这场社会革命的范围和效应不仅仅体现在经济领域，公民医疗民生领域改革更能体现改革的意义。在2009年新医改之前，我国实际上已经进了两轮医改，但成效不佳。[1]20世纪80年代，中国开始了改革开放后的第一轮医改序幕。用经济手段管理卫生事业这一理念已成为当时卫生部门的共识。为提高医疗卫生服务供给能力和服务效率，公立医院权力开始下放并逐渐放松管制，允许私人开办诊所。对公立医院实行“定向或定额补助，超支不补、结余留用”的政策，而公立医院面对医疗器械和药品价格逐渐市场化带来的经济效益压力也与日俱增。公立医院纷纷采购大型、精密医疗器械并开展价格高昂的大型医疗检查项目，当时医疗政策也允许高于成本价的医疗收费做法。重治疗、轻预防和重视大医院、忽视基层医院的倾向十分明显。医疗人才和医疗设备等医疗资源迅速流向大城市，居民看病也不得不涌进医疗资源充沛的大城市，人满为患与一号难求成为大医院特有氛围的真实写照。药品和大型检查费用的快速上涨，引起百姓强烈不满，第二轮医改以《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）为标志。这一轮医改主要特色体现在职工基本养老和医疗保险制度、农村合作医疗和城镇医疗机构分类管理等方面，初步建立起城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险制度。[2]以“公立医院拍卖”为特点的公立医疗机构“市场化”产权制度改革成为社会热点并广受关注。[3]

经过两轮医改，人民群众的就医费用并没有明显下降。据有关资料显示，2003年到2008年，农村和城市居民医疗费用的增幅均超过农村居民人均纯收入和城镇居民人均可支配收入增幅的50％。[4]人民群众“看病难、看病贵”成为制约社会发展的一项沉重话题，引发一系列社会治理能力层面的思索。[5]2005年6月20日，卫生部政策法规司司长刘新民指出，医疗卫生体制改革主要靠政府，而不是走市场化的道路，这是卫生部首次站出来否认医改的“市场化道路”。[6]随后，中国青年报刊发了国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作开展的“中国医疗卫生体制改革”研究课题结论，认为市场化医疗卫生体制改革是完全错误的，违背医疗卫生事业发展基本规律，医疗服务公平性下降和卫生投入的宏观效率低下是其消极后果的主要表现。[7]

2006年9月，国务院成立由16个部门参加的“深化医药卫生体制改革工作小组”，由国家发改委和卫生部牵头，启动新一轮医疗卫生体制改革，将医疗保障制度作为主要内容纳入讨论范围。医改工作小组先后委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行和北京师范大学七家机构开展“医改总体思路和框架设计”的独立研究，这七家机构都先后提交了自己的医改方案，中国人民大学也主动提交了医改方案。2007年6月，医改协调小组召开闭门会议，对北大、复旦等八家医改方案逐一进行讨论与协商。这八家机构都认为现行医药卫生体制弊端丛生，如费用上涨过快，保障力度不够，医疗体系改革未形成真正的系统工程，等等。同时，提出八份全民医疗保障制度框架的改革建议书。[8]融合八套医改方案的《关于深化医药卫生体制改革的意见》多次向社会公布征求意见，措辞力求缩小模糊空间，增强可操作性。2009年年初国务院常务会议审议并原则通过了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。[9]有学者认为，新医改基本文件制定过程中广泛征求社会各界意见并反复讨论协商的民主历程，彰显了公共政策合法性供给机制民主化的时代转向。[10]

学界和卫生行政部门就新医改的主导方向争论不休，形成政府主导派和市场主导派两大阵营。政府主导派主张医改应该由政府主导，我国医疗卫生服务的公平性较差，医疗资源配置效率低下，应当强化政府在医疗卫生体制改革中的主导作用，去除医改的市场化倾向并回归公益性。例如，葛延风认为，改革开放以来医疗卫生体制改革市场化是医改不成功的主要原因，要强化政府对于医疗服务体系的干预，经济领域改革的成功经验，不能简单套用到社会卫生领域；有必要将整个医疗卫生服务区分为公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务，基本医疗服务和公共卫生服务定位于公共产品，主要由国家向全民提供，确保所有公民都能得到基本医疗卫生服务的制度化保障，诊疗、药品等医药费用主要由政府财政投入；非基本医疗服务费用主要由个人和家庭承担，充分发挥商业保险的社会互保作用。[11]市场主导派认为应当发挥市场在医疗卫生资源配置中的基础性作用。例如，北京师范大学的顾昕教授认为，医改应当走有管理的市场化道路，中国医疗卫生体制改革不成功的根源在于市场化过程中政府职能的缺位，主要表现为政府未能有效推动医疗保障的普遍覆盖，医疗保障组织者未能有效行使第三方购买者的职能，政府与医疗服务提供者的关系没有理顺。[12]其实，将医改方案人为地严格划分为政府主导派和市场主导派是不科学的，政府主导派的观点中也有“市场”，如应当强调非基本医疗服务领域的市场作用和商业医疗保险的积极作用，主要由个人和家庭负担医疗费用；市场主导派不仅强调市场在医疗资源配置中的决定性作用，还特别突出政府在我国医疗保障制度中的“管理”作用，明确政府与市场各自在医疗卫生体制改革中的地位。

二、基本医疗卫生服务的新医改定位

（一）新医改基本文件的主要内容和主要经验

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称为《意见》）奠定了我国第三轮医改的指导思想和制度建构基础，是我国当前及今后深化医药卫生体制改革领域的一份权威纲领性文件。[13]《意见》积极吸收和采纳政府主导派和市场主导派观点的有益成分，将医疗卫生服务划分为四大块，即基本公共卫生服务、非基本公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务。公共卫生服务作为公共产品向全民免费提供，基本医疗服务作为准公共产品也向全民提供，而非基本医疗服务则走市场化道路，由居民自己承担，国家鼓励发展商业健康保险。基本公共卫生服务和基本医疗服务被统称为“基本医疗卫生服务”，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位并以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点。[14]《意见》提出深化医药卫生体制改革的总体目标，提出完善医药卫生四大体系和保障医药卫生体系有效规范运转的八项具体措施，并就2009-2011年着力抓好的五项重点改革作了部署。[15]

确保基本医疗卫生服务的可及性和公平性，是新医改基本文件的核心指导思想和各项基本原则与具体措施的灵魂。政府主导派的分层论得到高度重视，即将整个医疗卫生服务分为基本医疗卫生服务和非基本医疗卫生服务，前者由政府主导，建立覆盖全民的基本医疗卫生体系和基本医疗保障制度，建立主要由政府出资的筹资机制；后者交由市场进行调节，鼓励社会资本办医和发展商业保险制度。新医改政策实践两年多后，李克强总理总结了我国医改方向和思路方面的三点经验，“坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径”，[16]这三点经验与新医改基本文件精神一致且高度契合。

（二）基本医疗卫生服务的新医改定位

“基本医疗卫生服务”这一概念在先前医改和卫生理论界尚未出现且并未从理论上予以廓清，以至于学者之间对什么是“基本医疗卫生服务”及其覆盖领域，在认识上存在差异。有学者认为，基本公共服务包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督等十二个领域；基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。[17]基本医疗服务与基本医疗保险制度有关，是指医疗保险制度中对劳动者或社会成员最基本的福利性照顾。[18]也有学者将基本医疗服务与通常所说的“看小病”联系起来，认为国家基本药物目录已明确基本医疗服务的药物范畴，除药品以外，应当制定基本医疗服务相对应的基本设施、检查等目录，将药品和检查等目录合二为一后将能确定基本医疗服务。[19]李克强总理在医改会议上指出，“基本医疗卫生制度是由政府统一组织、个人适当投入、向全体居民公平提供基本医疗卫生服务的健康保障制度安排，包括覆盖城乡居民的基本医疗保障、常见病和多发病等基本医疗服务、重大疾病防控和突发公共卫生事件处置等”。[20]2009年新医改基本文件相关解读性的著作，也未对“基本医疗卫生服务”概念和范围予以明确界定。[21]

“基本医疗卫生服务”与“初级卫生保健”含义是否相同？第二轮医改目标是到2000年基本实现人人享有初级卫生保健，[22]“初级卫生保健”来自1978年世界卫生组织在苏联阿拉木图发表的《阿拉木图宣言》。“初级卫生保健”（primary health care）是国外分级诊疗体系下（即三级诊疗体系，包括初级、二级和三级）初级医疗卫生服务的称谓，主要内容至少包括对卫生及其预防和控制方法的宣传教育、改善食品供应及适当的营养、安全饮用水的供应及基本环境卫生、妇幼卫生保健（包括家庭计划、主要传染病免疫接种、基本药物提供）等。[23]初级卫生保健再向前迈进一步就是分级诊疗体系中的二级医疗，即手术和住院治疗。1986年3月，我国政府在第39届世界卫生大会上宣布，世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”战略是英明的，实施是卓有成效的，我们必须同心协力支持并为它的实现做出应有的贡献，中国政府已经从多方面加强措施，促进这一目标在我国的实现。这标志着我国正式接受了初级卫生保健战略。我国1997年医改基本文件提出到2000年基本实现人人享有初级卫生保健，是对《阿拉木图宣言》的官方回应和政治承诺。2009年新医改基本文件不再使用“初级卫生保健”这一国际术语，而由“基本医疗卫生服务”取而代之。[24]结合2009年新医改基本文件提出建立社区首诊和双向转诊的分级诊疗体系来看，“基本医疗卫生服务”当与“初级卫生保健”意义相当。

至于“基本医疗卫生服务”的外延，笔者认为，基本公共卫生服务范畴，应当以国家标准为依据。根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版），基本公共卫生服务包括11项内容，即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重型精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务。[25]基本医疗服务范围目前尚缺乏国家标准，笔者认为应当通过基层医疗机构、基本药物制度和基本医疗保险诊疗项目三个要素来确定基本医疗卫生服务的范围，即基本医疗服务范围限定在基层医疗机构使用基本药物并且属于国家基本医疗保险诊疗项目范围内的服务。基层医疗机构包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等。国家基本药物目录已经颁布。[26]国家基本医疗保险诊疗项目在1999年《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中已有所涉及，应当随着新医改的不断推进而及时增减。

三、基本医疗卫生服务政府提供模式

基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，公共医疗卫生责任主要由政府承担。[27]基本医疗卫生服务是基本医疗服务和基本公共卫生服务的总称，是“初级卫生保健”这一国际卫生领域通行术语在我国新医改基本文件中的同义表达。基本医疗卫生服务具有公益性特点，基本医疗卫生服务涉及每一个社会成员的生存权和健康权，而生存权和健康权是公民的最基本人权。为确保基本医疗卫生服务的公益性，实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，政府在基本医疗卫生领域的主导作用不可或缺。政府具有维持公民基本医疗卫生条件的宪法义务，也是各种国际公约明确规定的职责。各国政府通常免费或通过覆盖全民的医疗保险为公民提供基本医疗卫生服务，如英国、德国、印度、古巴等。另外，各国政府纷纷制定法律来推动医疗保障制度的建立。[28]我国应当顺应世界各国基本医疗卫生服务或初级卫生保健法治化发展趋势，实现基本医疗卫生服务的法治化并用法治的办法规范政府基本医疗卫生服务的提供。[29]

基本医疗卫生服务政府提供模式主要有两种类型：

第一类是政府直接提供模式，即政府投资建立各种基层医疗卫生机构并将基本医疗卫生服务作为公共产品免费或以覆盖全民的基本医疗保障制度向全民提供。主要特点：其一，公益属性明显。政府依靠财政投资建立基层医疗卫生服务机构向全民提供基本医疗卫生服务，运作资金均来自国家财政，包括人员工资、公共卫生服务经费、设备及维修经费、培训经费、发展经费等。公立属性的基层医疗卫生服务机构，代表国家履行基本医疗卫生服务提供的法定职责，不以营利为目标，不得从事与职责无关的其他营利性事务。其二，基本医疗卫生服务具体提供者为基层医疗卫生机构组建的、以全科医生为核心的全科团队。全科团队由政府代表即基层医疗卫生服务机构组建并负责监管，全科团队组建涉及团队成员构成、成员配备标准、协作机制、设置场所等。组建全科团队行为具有公权力属性，是政府授权公立基层医疗卫生服务机构在机构内行使公权力的表现，任何其他私立医疗机构非经允许，不得擅自组建全科团队。[30]其三，采取政府直接提供模式的国家不多，主要以古巴为代表。古巴于1959年革命后，卫生保健由国家免费提供。国家设立初级卫生保健机构即全科医生诊所，诊所内配备一名护士，协助全科医生工作，每个全科诊所服务大约600名居民或150个家庭。[31]

第二类是政府间接提供模式，即政府通过购买方式承担基本医疗卫生服务的提供职责，以充分发挥政府对市场的管理职能。主要特点：其一，基本医疗卫生服务公益属性仍然不可动摇。政府虽不直接提供基本医疗卫生服务，但向第三方购买基本医疗卫生服务的经费来自国家税收，第三方具体提供基本医疗卫生服务的内容和形式受政府监管。其二，直接提供者并非政府设立的公立医疗机构，而是具有私立属性的社会医疗机构。政府通过规范第三方提供者的专业人员培养、资质、服务标准、开设诊所准入条件及退出机制等，确保第三方公平且高效地向全民提供基本医疗卫生服务。但符合条件的社会医疗机构作为承担基本医疗卫生服务的第三方，有权组建自己的全科服务团队，至于全科服务团队的组成、人员比例及成员之间的协作等，皆由社会医疗机构决定，政府一般不作干预，相关行业自治组织对全科团队成员的职责规范作出指引性规定。[32]其三，采取政府间接提供模式的国家居多，以英国为典型。英国“二战”后根据《贝弗里奇报告》制定了《国家健康服务法》（1946年）（《National Health Service Act，1946》），创制了覆盖全民的医疗服务保障体系（NHS），主要依靠税收保障免费向全民提供基本医疗。[33]政府把卫生保健职责委托给了英联邦4个行政区域，即英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰，卫生保健主要通过国家税收进行筹资。在每一地区，购买卫生服务责任由相应的地方机构承担，即英格兰的初级卫生保健托拉斯PCT、苏格兰的卫生委员会、威尔士的地方康健集团（LHGs）和北爱尔兰的初级卫生保健公司。中央政府直接将资金转移支付到PCTs/LHGs。[34]初级卫生保健服务提供者主要为全科医生，除此之外，还包括牙医、药剂师、验光师、NHS非预约中心、NHS咨询系统等。全科医生与基本医疗信托机构签约为其提供基本医疗服务，患者在基本医疗信托机构认可的医院、门诊外科等进行诊疗。全科医生通常开办全科诊所并组成团队进行工作，除了全科医生外，团队还包括护士、健康视察员、助产士、理疗师以及一些专科医生等。[35]

对于基本医疗卫生服务两类提供模式的差异性与共同性，需要理性看待。差异性主要体现在基本医疗卫生服务具体提供的主体不同。政府直接提供模式本质是政府向公立属性的基层医疗卫生服务机构购买基本医疗卫生服务，但由于基层医疗卫生服务机构具有公立属性，政府向公立基层医疗卫生服务机构购买基本医疗卫生服务，并由政府财政承担费用，故基本医疗卫生服务具体提供者实为政府之代表。政府间接提供模式本质是政府向非公立基层医疗卫生服务机构购买基本医疗卫生服务，政府财政通过协议向非公立基层医疗卫生服务机构支付服务费用，即基本医疗卫生服务的具体提供者非为政府代表。相同性主要有二：一是政府与具体提供基本医疗卫生服务主体间形成基本医疗卫生服务的购买与具体提供关系，无论具体提供基本医疗卫生服务的机构是公立属性抑或非公立属性。二是具体提供基本医疗卫生服务机构均实行全科医生制度并组建全科团队向签约对象提供符合约定的基本医疗卫生服务。政府直接提供模式由公立属性的基层医疗卫生服务机构负责组建全科团队，政府间接提供模式则由社会办基层医疗卫生服务机构（通常为全科私人诊所）在行业规范指导下自行组建。全科医生制度在基层医疗卫生服务机构中作为具体承担服务提供职责的主要制度设计，目的在于形成分级诊疗秩序。[36]

我国基本医疗卫生服务以政府直接提供模式为主。一方面，作为提供基本医疗卫生服务的基层医疗卫生机构，皆由政府投资设立并作为国有事业单位对待。以上海为例，截止到2014年4月，上海17个区县共建成标准化社区卫生服务中心245家，实现了每个街道（乡镇）设置1家社区卫生服务中心的要求，社区卫生服务中心则以3-5个居委会或1-2万服务人群设立一个社区卫生服务站的标准，分别设置3-10个卫生服务站，约1200家；郊区按照每个中心村设置1个村卫生室的标准，共设置1476家村卫生室。根据社区卫生服务中心的设置标准，人口超过10万的街道（乡镇），每新增5-10万人口，由政府按标准增设1所社区卫生服务中心。[37]新增社区卫生服务中心，仍然由政府投资设立，社会资本不能投资设立。鼓励社会资本投资于医疗资源配置薄弱的基本医疗服务领域，包括鼓励举办老年医疗护理、康复、精神卫生、儿科、产科等医疗服务供给不足的专科医疗机构，中医或中西医结合医疗机构、有条件的医药企业开设中医坐堂诊所，设置独立的医学影像诊断、医学检验、病理诊断机构等医疗机构。[38]至于社区卫生服务中心社会资本投资，则不属于鼓励的领域。另一方面，作为具体提供基本医疗卫生服务的全科团队，皆由社区卫生服务中心组建并与其下设的卫生服务站设置重合。1个卫生服务站即为1个全科团队，全科团队实际成为卫生服务站的别称。由全科团队向签约居民及其家庭成员提供基本医疗卫生服务，是社区卫生服务中心代表国家履行提供基本医疗卫生服务职责的切实体现。尽管能否向社会资本开放基本医疗卫生服务并由其组建全科团队这一议题仍有讨论空间，但从上海全科医生制度改革的社会实践分析，基本医疗卫生服务皆由公立属性的社区卫生服务中心（站）具体提供，社会办医疗机构尚不存在于该领域。

基本医疗卫生服务提供模式的选择，需要考虑一国公民基本医疗卫生服务的就诊习惯、现行基层医疗卫生服务机构具体运作机制以及改革的阶段性问题，两类模式不存在孰优孰劣的价值判断。我国政府已经运用财政筹资的方式举办了初具规模的基层医疗卫生服务机构，公立属性基层医疗卫生服务机构就诊场所、人员素质、检查设备、服务效果及社会信用等，均以政府及政府财政为支撑并日渐形成选择公立基层医疗卫生服务机构的公众就诊习惯；相反，由于公立基层医疗卫生服务机构在基本医疗卫生服务领域的垄断地位、准入门槛限制与运作机制的政府财政保障优势，社会办基层医疗卫生服务机构无从产生，吸引公众能力方面也无法与公立基层医疗卫生服务机构相提并论。我国公立基层医疗卫生服务机构的整体规模基数以及政府投入的不断强化，[39]是基本医疗卫生服务政府直接提供模式合理性的客观依据。从医疗机构事业单位改革视角分析，公立属性基层医疗卫生服务机构终将实现“管办分开”并成为独立法人型单位。[40]政府将基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，必须对公立法人型基层医疗卫生服务机构提供基本医疗卫生服务的具体方式，进行制度建设并纳入法治化轨道，以确保新医改“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现。