前言
一、问题的提出
没有任何疾病的人是不存在的，疾病往往伴随人的一生。在医疗秩序混乱的就医环境里，“全国人民跑协和”成为医疗资源严重分配不公的代名词。我国医疗资源分配不公问题由来已久，以至于全国最优质的医疗资源均集中在北京、上海等一线城市，医疗资源分配与经济发展明显成正比关系。三甲医院人满为患，一号难求，长时间排队后换来的是医生简单的询问和做不完的检查，而街道、社区门诊则无人问津，有的甚至发不出工资。“看病难、看病贵”成为影响和制约社会文明与进步的社会藩篱，成为考验政府“全心全意为人民服务”的一道世界性难题。[1]
自20世纪80年代以来，医改渐已成为颇受关注的社会民生话题。老百姓关注的是，当自身健康出问题时，如何得到既方便、高效又能充满人性化、连续性的医治和关照。什么样的医疗卫生制度能使居民在家门口就能得到全面性基本医疗卫生服务？什么样的医疗卫生制度能够一直关注居民日常健康并如同家庭成员般的提供基本医疗卫生服务？什么样的医疗卫生制度能有效地筛选出居民健康问题中的“小病”和“大病”并有针对性地提供转诊和病后康复的基本医疗卫生服务？也许还可以再提出一些更具有热切期盼性的疑问，这是因为中国老百姓对于那样一种医疗卫生制度太过于渴望！2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）开启了我国改革开放后第三轮“医改”序幕，也被称为“新医改”。[2]中央提出深化医药卫生体制改革的总体目标，即建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，将基本公共卫生服务和基本医疗服务统称为“基本医疗卫生服务”，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位并以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，并指出，我国要逐步实行社区首诊、双向转诊和分级诊疗制度，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。
全科医生制度的提出和建立是政府对于老百姓“看病难、看病贵”在体制机制层面上一项有魄力的举措。在国外50多个国家实行并被证明成效显著的全科医生制度，在这轮“新医改”中正式登上我国医疗卫生体制改革的前台。改革往往先行试点，上海作为我国改革开放的重镇，自2011年4月起，在长宁、闵行、徐汇等10个区率先开展居民区全覆盖的全科医生制度改革，在总结试点经验基础上，2013年上海出台了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，就家庭医生制度的内涵界定、指导思想、基本原则、工作目标以及主要任务等作了全面规定和部署，争取2020年基本建立起家庭医生制度，实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标。[3]家庭医生与全科医生，两种称谓往往被视为同义语。[4]
中国新闻网上的一则关于上海浦东新区全科医生家庭责任制的报道，较为生活化地彰显了全科医生制度的特色和优势。报道说，李冬华是上海浦东新区全科医生家庭责任制首批签约的全科医生，邓阿姨一家是她的签约户，邓阿姨是“空巢老人”，女儿不在身边，老爷子身体也不好，有事总是先想到找李冬华医生，李医生就像他们的女儿一样。“有一次，老人由于吐血被家人送至三甲医院，邓阿姨习惯性地把三甲医院医生开的药名告诉李医生，李医生发现，吐血怎么开的是活血的药？建议邓阿姨再去问大夫。原来三甲医院的门诊大夫开错了药。邓阿姨说，要不是李医生，后果不堪设想，医院大专家医术我们不怀疑，但他们那么忙，根本顾不上了解病人全部情况。”[5]这一事例至少说明了以下几点：一是全科医生家庭责任制在关照和呵护签约家庭健康状况方面发挥着疾病预防的积极作用。事例中，邓阿姨一家看病都是在社区医院，李医生作为邓阿姨一家的签约全科医生，双方存在具有法律约束力的医疗服务合同关系，李医生须根据协议履行义务，包括日常家庭随访、疾病诊断、健康管理等。邓阿姨一家看病也很方便，不用去较远的大医院，而是在家门口社区医院。二是全科医生与签约家庭之间人性化的医患关系令人感动。邓阿姨将李医生比作自己的“女儿”，说明李医生在日常工作中对签约家庭服务周到，时刻为签约家庭的病患着想，双方亲如一家，这种和谐而又充满温馨的医患关系，在城市中的大医院里绝难寻觅。三是全科医生家庭责任制对建立社区首诊制有积极的促进作用。事例中，邓阿姨一家现在都在社区医院看病，而且还有了自己家的家庭医生，平日里“小病”都在家门口社区医院找签约全科医生，不用总往大医院挤，既能节省来回路上开支，又能得到及时的医疗卫生服务。签约全科医生遇到解决不了的疾病或急诊时，再转诊到上级医院。四是全科医生家庭责任制对病患的连续性医疗服务，最终使患者受益。邓阿姨老伴的病状是吐血，三甲医院开的却是活血药，说明三甲医院患者众多，医生无暇全面了解每一位患者的详细病情，医患之间沟通不畅。邓阿姨将三甲医院医生开的活血药名告诉李医生，则说明全科医生在患者就医全程中能够发挥连续性的医疗照顾，不是将患者推给大医院，而是在患者离开大医院回到家后，仍然可以得到全科医生及时的医疗卫生服务。从有病来社区医院找签约全科医生，到大病在社区康复，全科医生成为签约居民的健康“守门人”，全科医生连续性、可及性与人性化的基本医疗卫生服务提供模式，使新医改文件上“人人享有基本医疗卫生服务”不再遥远。“健康——从拥有家庭医生开始，也许不远的将来，‘你与家庭医生签约了吗？’也会成为人们的一句流行语。”[6]
全科医生制度所拥有的上述特色和优势，应当通过法治化的规范表达和制度设计固定下来，成为“人人享有基本医疗卫生服务”的法治基础，而非一味以中央和地方政府及其部门的“红头文件”来推广和建立。[7]目前，国内还没有学者从法治角度研究全科医生制度。
笔者认为，上海作为全科医生制度改革试点城市，值得进行个案分析，进而总结在试点过程中存在的法律问题，针对这些问题提出有针对性的立法建议，应更具合理性与可行性。另外，我国人口老龄化趋势日益明显，医疗资源严重分配不公，上海作为全国经济中心，这些方面都具有典型性。以上海为个案进行全科医生制度改革的法治化研究，总结出可推广可复制的“法”规则并提出合理化立法建议。在导师的支持下，笔者对上海17个区县进行了为期近1年的实践调研，深入各区县基层街道社区卫生服务中心及其分布在各辖区的卫生服务站，与全科医生（包括中医全科医生、护士、公共卫生医生等）进行一对一式的深度访谈并发放调查问卷，深入探究全科医生制度在上海基层医疗机构的实际运作情况及其存在的问题，探讨法治层面上的破解之道。全科医生们对此积极响应，纷纷提出各种合理化建议，形成大量第一手访谈资料。
笔者认为，至少存在以下几个重要法律问题，值得探讨：一是全科医生制度推进模式问题。通过对全科医生制度在新医改基本医疗卫生服务政府提供模式中的作用分析与上海全科医生制度改革的实践分析，政策推进模式与法治推进模式需要在“法”规则中寻找自然法观层面，进行比较与选择并思考全科医生法律制度的立法策略问题。二是全科医生签约制度的法治化问题，包括全科医生的概念、签约协议书名称、签约主体、全科医生与签约居民权利与义务等，需要从立法层面进行规范化表达与制度设计。三是全科团队服务制度的法治化问题。在上海全科团队服务模式调研基础上，探讨全科团队及其名称、全科团队成员岗位设置、全科团队外部协作机制、全科团队主动服务机制等，并提出可行的制度设计与立法建议。四是全科医生在分级诊疗体系中的首诊服务制度法治化问题。有无必要赋予全科医生在分级诊疗制度中首诊与转诊执业权利；如何设计符合实践的全科医生首诊权及其保障机制以对居民无序就医进行有效制衡，通过利益诱导机制吸引居民选择签约全科医生作为首诊医生；如何设计具有可操作性的全科医生转诊权及其保障机制以规范转诊秩序等。五是全科医生执业发展制度的法治化问题。在上海全科医生制度改革调研基础上，对现行相关制度进行符合全科医生制度改革精神与分级诊疗制度设计初衷的深入反思，并提出有针对性的立法建议。