项目三 临床检查的基本方法
【学习目标】
理解相关专业术语。
了解各种诊断方法的内容、注意事项。
掌握各种诊断方法的临床操作技巧。
【技能目标】
能熟练运用临床诊断的基本方法，并且能够独立对宠物个体进行临床检查以获得临床所需要的症状、资料。
【案例导入】
猫，5岁，最近1周未见排便，近2d精神沉郁、不爱吃食，怀疑肠梗阻，那么临床上使用下面哪种诊断方法效果比较好？（ ）
A．问诊
B．视诊
C．触诊
D．嗅诊
E．叩诊
【课前思考题】
1．临床常用的基本检查方法有哪几种？
2．假设你是宠物医院的一名医生，来诊病例时你打算从哪些方面和宠物主人进行交流？
3．临床上使用听诊器主要听诊哪些器官？
临床检查宠物的基本方法主要包括：问诊及一般称为物理检查法的视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊，由于犬、猫个体小、腹壁薄、被毛多等特点，问诊、视诊、触诊、听诊检查是最常用的检查手段。这些临床检查方法都是通过宠物医生的感觉器官，或配合使用简单的器械发现患病宠物的异常表现，为认识疾病、建立正确的诊断提供可靠的资料。
一、问诊
问诊是以询问的方式，向宠物主人了解宠物（犬、猫及鸽等）的发病情况和发病的经过。问诊也是流行病学调查的主要方式，即通过问诊和查阅有关资料，调查有关引起传染病、寄生虫病和营养代谢病发生的一些原因。
（一）问诊的方法
宠物医生应以和蔼的态度、通俗的语言，尽可能地向宠物的主人全面、重点地了解宠物的疾病情况，从中获取与诊断疾病有关的临床资料。根据临诊的启示和需要，可采取启发式询问。宠物的问诊可在临床其他检查方法之前，也可穿插在其他检查方法之中。
（二）问诊的内容
问诊的内容十分广泛，除了解犬、猫的品种、性别、年龄及特征外，应着重了解现病史、既往病史及宠物的饲养管理状况。
1．现病史
现病史是指本次发病情况及经过，应重点了解。
（1）发病的时间、地点 主人最先发现宠物不正常的时间、地点。不同的情况或条件，可提示不同的可能性疾病，并以此估计可能的致病原因。在发病时间上，除了季节性因素外，应着重了解发病时间与气候、饮食、嬉戏、调教、训练或运动、早晚、产前产后等的关系。对于发病地点，主要了解舍内或舍外及其周边的环境状况，了解是否各类事故发生的可能性，如惊吓、外伤、斗殴、中毒、车祸、人祸等；有些地域可能是某些疾病易发区、高发区。
（2）病后的表现 通常主人往往只介绍疾病的一般症状，如主人发现宠物异常的初始表现往往是食欲不振、呕吐、便秘或腹泻，尿淋漓、排尿疼痛、红尿，精神沉郁或过度兴奋，咳嗽、呼吸困难、流鼻液或流涎，运动障碍，腹胀等。而对疾病特有症状不一定介绍，这通常是提示诊断的重要线索，所以必要时，可提出某些类似的症候、现象，以求宠物主人的解答。
（3）（疾病的经过）诊治情况 目前与开始发病时疾病程度的比较，是减轻或加重了；症状的变化，又出现了什么新的症状或原有的什么症状减轻或消失了；是否治疗过，用过何药和方法，效果如何，曾诊断何病。这不仅可推断病势的进展情况，而且依治疗经过的效果验证，可做为诊断和治疗的参考，根据病势也可以正确地推断该病例的预后。
（4）主人对病因的估计 主人对病因的估计往往是客观具体的，是我们推断病因的重要依据，但不一定是主要的。甚至有的主人对疾病的症状描述不清楚，如：有的主人区分不出宠物是“咳痰”还是“逆呕”，所以对于主人描述的病因、症状要进行甄别。我们绝对不能问主人“你认为你的宠物可能患了什么病”这样的问题，而应该引导主人回答我们的问题，如“宠物患病当日吃了什么食物、吃了多少”、“是否受过烟熏”等类似问题。
（5）周边同种动物发病情况 此时周边地区同种动物是否在大量发病，疾病症状和经过如何，采用哪些方法治疗，转归怎样。是一种动物发病还是多种动物（如狐狸等）同时发病等情况，可作为是否为群发病（传染病、寄生虫病、营养代谢病和中毒病）的诊断条件。如果有，要了解发病率、死亡率及预防情况。询问疾病的传播速度，可以识别疾病是爆发型还是散发型。还要了解发病动物的来源调动情况。这对群发病的诊断很有帮助。
2．既往病史
患病宠物与同窝宠物以往的患病情况，可帮助了解是继发性疾病还是疾病复发，是否是传染病或中毒性疾病。
预防接种的内容、时间、效果等；过去有无类似的症状出现，经过和结局如何；临近区域经常发生疾病的情况等，可帮助判定是否有传染病或中毒性疾病的发生。
3．饲养管理状况
一般来说，动物疾病的发生都与饲养管理有着直接或间接的关系。饲养管理不当是造成动物疾病发生最主要的原发病因。一个身体强壮的动物具有强大的抵抗疾病的能力。饲养管理是养育健康动物的第一要素。在收集临床资料的时候，一定要收集饲养管理信息。
（1）日粮种类及饲养制度 多数宠物为杂食动物，宠物日粮来源丰富、种类繁多。我国目前饲喂宠物的日粮形式和来源主要有3种：商用宠物日粮、家庭为宠物专门调制的日粮和随家庭共用的饭菜。一般说来，在日常生活中为宠物专门调制日粮是没有必要的，对于某些主人来说甚至是不科学的。从门诊病例看，享受家庭专门调制日粮的宠物发病比例更高。
（2）日常管理措施 不同的宠物日常管理措施不同，但是宠物的日常管理措施必须依据该种动物的生理特点。在制定宠物日常管理制度时，不可以凭自己的想象把自己认为是最好的管理措施强加于宠物。兽医在收集临床资料时应着眼于宠物的饲喂时间、餐数、饲喂量、食物温度、饮水情况，定时定点大小便情况，笼舍卫生，运动情况，调教训练情况等。
（三）注意事项
（1）要具有同情心和责任感，和蔼可亲，考虑全面，语言要通俗易懂，尽量不用专业术语，态度诚恳、亲切、和蔼。这样才能得到主人的密切配合，避免可能引起主人不良反应的语言和表情，防止暗示。
（2）对所得资料不要简单地肯定或否定。要认真分析主人所述内容，主人所述可能不系统、无重点，还可能出现主人对病情的恐惧而加以夸大或隐瞒，甚至不说实话，应对这些情况加以注意，要设法取得主人的配合，运用科学知识加以分析整理，从而提出诊断的线索。
（3）如果是其他门诊或兽医介绍来的，主人持有的介绍信或病历可能是重要的参考资料，但主要还是要依靠自己的询问、临床检查和其他有关检查的结果，经过综合分析来判断。
（4）对于危重病例，在做扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救。详细的检查和病史的询问，可在急救的过程中或之后再做补充。
二、视诊
视诊是用眼（借助简单器械——额镜、内窥镜）对患病宠物的整体或局部进行观察的一种诊断方法，是认识疾病最常用、最简单、最重要的检查方法。
（一）视诊的方法
一般视诊时，检查者应先站在宠物左前方1～1.5m的地方，观察全貌。然后由前向后边走边看，顺序地依次观察宠物的头部、颈部、胸部、腹部及四肢。到正后方时，应观察尾部、会阴部，并对照观察两侧胸、腹部的对称性，再由右侧到正前方。如发现异常应按相反的方向再转一圈，做进一步的检查。最后进行牵遛、观察步态等。
视诊在临床中分为全身（大体）视诊和局部（各部位）视诊两种。
1．全身视诊
全身（大体）视诊通常不进行保定，应尽量让宠物采取自然姿势和状态，宠物医生站在宠物的左前方，观察全貌（图3-1）。然后由前向后边走边看，依次观察头部、颈部、胸部、腹部及四肢，走到正后方时应停留一下，观察尾部及肛门、会阴部，并对照观察两侧胸部、腹部的状态及对称性，由右侧到正前方。如发现异常可稍接近做进一步检查。
图3-1 全身视诊
2．局部视诊
局部视诊根据情况可实行保定，主要观察宠物局部（各部位）如头部、颈部、胸部、腹部、四肢、尾部及肛门、会阴部等有无异常，如肿胀、创伤、溃疡等。
随着科技的发展，视诊的范围也越来越大，对于某些特殊部位，如鼓膜、眼底、胃肠道黏膜等，也可借助某些仪器进行视诊，如耳镜、内窥镜等。
（二）视诊的内容
视诊时主要注意以下几方面内容。
1．体质与外貌
如体格的大小、营养及发育状况，被毛的光润程度及胸、腹部的对称性等。体质与外貌的判断应该以动物的品种、年龄、性别、生理状态等为前提。
2．精神、姿势、运动及行为
如精神沉郁或精神兴奋，姿势是指动物站立时的样子，运动是指行走时的体态。动物站立时的异常情况如交替负重，四肢集于腹下，悬肢，曲颈，僵直等；有无腹痛不安等（图3-2）。
图3-2 病犬精神呆滞
3．生理活动及代谢物的状态
如撕咬、嘴嚼、吞咽、饮水、呕吐、排粪动作等，排尿姿势、尿液改变、咳嗽、喘息等及排泄物的数量、性状等。
4．可视黏膜及与外界相通的体腔
如口、鼻、眼、咽喉、生殖道及肛门等黏膜的颜色、完整性，分泌物及排泄物的数量、性状及混合物等。
5．表被状态
如被毛状态，皮肤和黏膜的颜色及特征，体表的创伤、溃疡、疹块、疱疖、肿物等。
6．其他
饲料及饮水品质、宠物笼舍卫生等。
（三）注意事项
（1）在自然光照好的宽敞场所进行。光线对检查结果有影响，如在黄色光线下进行检查，轻微黄疸就不易被发现。
（2）对患病宠物一般不保定，使其保持自然状态。要求患病宠物在安静的状态条件下进行，对远道而来的宠物应先休息后再进行视诊；视诊所获得的资料应结合其他临床诊断资料再做出结论。
三、触诊
触诊是用手或手掌，或者借助某些检查器具（探管、探针等）对宠物的组织、器官进行触压和感觉，以判断其有无病理变化的一种诊断方法。
（一）触诊的方法
触诊在临床上分为直接触诊（用手指、掌直接接触宠物体）和间接触诊（借助于器械间接地接触宠物体，如胃管探诊）；此外，根据触诊的部位分为内部触诊和外部触诊。临床诊断中触诊与视诊一般同时进行。
1．外部触诊法
外部触诊法即直接触诊法，分为浅表触诊法和深部触诊法。
（1）浅表触诊法 用平放而不加压力的手指或手掌以滑动的方式、轻柔地进行触摸，试探检查部位有无抵抗、疼痛或波动等，这种方法适用于皮肤、胸部、腹部、关节、软组织浅部的动静脉和神经的检查。如检查皮肤的湿度时用手掌或手背贴于体表检查。
判断敏感性，如以刺激为目的而判断动物局部的敏感性时，在触诊时应注意观察宠物的反应、头部和肢体的动作，如动物表现为躲闪、回视或反抗，常是敏感或疼痛的表现，但此时应注意宠物可能因为害怕而发生不真实的反应。
检查体表的肿物，主要是感觉肿物的硬度和性状，根据感觉和压后的现象进行判断。有以下几种触感：
①捏粉状：当指压时呈凹陷形成指压痕，但很快恢复原形，类似捏压生面团样的感觉，多见于组织间发生浆液性浸润，如水肿等。
②弹力感：弹力感像压肝脏一样的感觉，表现稍有弹性或较硬的弹性感，如指压蜂窝织炎或新生肿瘤时的感觉。
③硬固：硬固感像触及骨样坚硬的物体时的感觉，如肠结石、硬粪块、异物、骨刺等。
④波动：内容物为血液、脓液及浆液样液体时，表面柔软略有弹性，触之有波动感，指压抬起后立即恢复原位，如脓肿、血肿、腹水等。
⑤气肿：气肿是指在组织间蓄积空气或气体时，体表呈现肿胀的外观，肿胀部位有界限不明显的膨隆触感。压迫时发出捻发音或小水泡破裂音，叩诊时发出鼓音。见于气肿疽、恶性水肿及其继发的皮下气肿。
⑥温感：温感是指对被检宠物体表温度的感觉，是被检宠物全身或局部血液循环的影响所引起的。如局部炎症或高热时呈现热感，贫血时呈现冷感。
⑦疼痛：当触诊宠物某一部位时表现出敏感、不安，可视为局部组织器官有炎症；针刺无反应可视为麻痹。局部炎症或麻痹在临床上非常重要。
特殊情况，在腹下、腹侧或脐部有肿胀，触之柔软，而且有的能还纳，可摸到疝孔，应提示疝（称为赫尔尼亚）。
（2）深部触诊法 是用不同的压力从外部检查内脏器官的位置、形状、大小、活动性、内容物及压痛等的方法。
检查时用一手或两手，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器的情况，根据检查目的不同，可分为以下几种：
①按压触诊法：以手平放于被检部位，轻轻按压，以感知其内容物的性状与敏感性，适用于检查胸腹壁的敏感性及腹腔器官与内容物的性状（图3-3、图3-4）。
图3-3 按压触诊法1
图3-4 按压触诊法2
②切入（深压）触诊法：是以一个或几个手指并拢，逐渐用力按压，用以探测腹腔深在病变的部位和内部器官的性状，适用于检查肾脏、肝脾的边缘（图3-5）。
图3-5 切入触诊法
③冲击触诊法：用拳或手掌连续冲击动物被检部位2～3次，以感觉深部组织器官的性状或状况（图3-6）。此法宜用于大的宠物。
图3-6 冲击触诊法
2．内部触诊法
内部触诊法即间接触诊法，又称深部组织触诊，是通过手掌或借助于器械检查内部组织、器官变化的方法。如用并拢的2～3指用力深入触压，检查痛感和疼痛范围（称插入触诊法）；用双手从宠物的腹背或两侧腹壁、胸壁同时加压，感知内脏实质器官有无肿瘤、积粪、肿胀等（称双手触诊法）。
（二）触诊的内容
1．体表状况
如感觉感知动物体表的温度、湿度，皮肤及皮下组织的质地、弹性、硬度，浅表淋巴结及局部病变的位置、大小、形态、性质、硬度及疼痛反应等。
2．组织器官生理或病理性冲动
如心搏动或脉搏的强度、频率、节律、性质等。
3．腹部状况
腹壁的紧张度、敏感性，腹腔内组织、器官的大小、硬度、游动性等。
4．感觉功能
如疼痛反射等。
（三）注意事项
（1）注意安全，必要时可适当保定。
（2）触诊四肢及下腹时，一手支撑点，由上至下，从前向后。
（3）检查敏感性时，要由健区到患区先轻后重，并注意比较。
①手法要轻柔，以免引起宠物的精神、肌肉紧张而影响检查效果。
②做腹部检查时，应注意不要将肾脏、充盈的膀胱误认为是腹腔包块。
③触诊时要手脑并用，边触摸边思索病变的解剖位置和毗邻关系，以明确病变的性质和来自何种脏器。
四、叩诊
叩诊是专门用于宠物的胸部、腹部及其含气部位的诊断。是用手指或叩诊器叩击宠物患病部位所产生的振动声音（叩诊音），间接地判断内部病变的方法。
（一）叩诊的方法
叩诊在临床上分为直接叩诊和间接叩诊两种方法。其中，直接叩诊是小动物临床常用的叩诊方法。
1．直接叩诊
直接叩诊是用叩诊槌或弯曲的手指直接叩击患病部位表面的方法。常用于额窦炎、上颌窦炎、气肿部位的诊断，也可用于叩击关节或肌腱等以检查宠物的反射功能。
2．间接叩诊
间接叩诊是用叩诊器或指与指进行的叩击宠物的方法，是临床应用最为广泛的诊断方法。在临床上又分为：
（1）指指叩诊 主要用于小宠物的胸部叩诊，是将左（右）手指紧贴于被叩击部位，用另一只屈曲的右（左）手的中指进行叩击的方法。
（2）叩诊器（槌板）叩诊 主要用于胸、腹部的叩诊，是将叩诊板紧贴患病部位的体表，用叩诊槌叩击的方法。
（二）叩诊的内容
叩诊音是叩击组织、器官时产生振动所发出的声音。叩诊音的性质取决于被叩组织的弹性、致密度和含气量。
声音的强弱、清浊取决于声波振幅的大小，振幅大则声音强而清晰，振幅小则声音弱而钝浊。振幅的大小又决定于叩诊的力量及被叩组织、器官的弹性和含气量的多少。因此，在叩打肌肉等组织器官时，其振幅小，声音弱而钝浊，呈浊音；叩打肺脏边缘时，呈半浊音，其声音介于清音与浊音之间。
音调的高低取决于振动的频率，即单位时间内振动的次数，频率高的音调高，频率低的音调低。
叩打含有一定量气体的单一腔体时，器官振动规律呈周期性振动，因此发生近于乐音的鼓音，如叩击含气部位发出的音响。
在临床叩诊检查过程中，常见的具有临床价值的声音如下：
1．浊音
浊音是叩击坚实或不含空气的部位时发出的小、弱而短的振动音。浊音是类似叩击肌肉多的股部发出的声音，又称股音或肌音。在肺浸润或渗出性胸膜炎等临床叩诊时，可听到明显的浊音。
2．半浊音
半浊音是清音与浊音之间的过渡音响，如叩击肺脏边缘时发出的声音。
3．清音
清音是叩击肺脏区域发出的强大而清晰的声音，又称肺音。它是由肺泡、肺组织及气管内的空气振动所引起的。
4．过清音
过清音是介于清音与鼓音之间的过渡音响，音调较清音低，音响较清音强，极易听到。表明被叩击部位的组织或器官内含有多量气体，但弹性较弱。过清音是额窦、上颌窦的正常叩诊音。
5．鼓音
鼓音是叩击含气器官发出的大而强的声音，其振动一致。在宠物患有肠鼓气、局部气肿时，叩诊能听到此音。
（三）注意事项
（1）叩诊应在安静的环境中进行。
（2）要选定好叩诊部位，不可盲目。
（3）叩诊板或被叩之指应该平放在被叩部位，紧密连接但不可强力按压，更不可枕于骨骼之上或之间。
（4）利用腕力用叩诊指或叩诊锤垂直打击被叩部位，之后叩诊指或叩诊板要自然弹起，连续叩击2～3次。
（5）叩击力量适中并根据被叩部位而适当改变。
五、听诊
听诊是听取体内某些器官功能运动所产生的声音变化，从而推测内部组织器官有无异常的一种诊断方法。听诊与叩诊相同，也是临床非常重要的诊断方法。主要应用于胸部和腹部器官的检查。
自兰耐克（Lannec）1819年制成单耳听诊器以来，先后有多种类型的听诊器问世。近年来又生产出电子听诊器，主要是通过轻便的电子扩音装置，将听诊的声音进行放大。常用于心音和肺呼吸音的听诊检查。
（一）听诊的方法
听诊的方法包括以耳直接贴于宠物的体壁上直接听诊和用听诊器间接听诊两种方法。
1．直接听诊法
直接听诊法是将纱布或特制的听诊布覆于宠物的体壁上，用耳部贴附听诊布上，直接听取内部组织、器官的音响。本方法诊断价值虽大，但检查时有一定的危险性。除特殊情况外，一般不用此方法。
2．间接听诊法
间接听诊法是将听诊器的集音器头紧贴于宠物的体壁，通过连接的胶管，把听取内部组织、器官的音响传入两耳内的方法，在临床上广泛应用。
（二）听诊的内容
听诊时根据来自内部组织、器官发出的声音性质，判断内部组织、器官有无病变，并将所听取来的病理性声音与生理状态的声音进行对比研究探讨。听诊主要应用于如下器官系统的临床检查。
1．呼吸系统
通常能听取喉头、气管、支气管及肺泡等发出的声音和胸膜的摩擦音等。
2．循环系统
能听取心搏动的节律变化和心杂音以及心包的摩擦音、拍（击）水音等。特别在判定心瓣膜的功能变化上，心脏的听诊尤为重要（图3-7）。此外，听取胎儿的心音，在产科范围内是不可缺少的诊断方法。
图3-7 心脏听诊
3．消化系统
对消化系统用于听诊腹腔内肠管的声音。根据胃肠蠕动音的有无及蠕动音的性质判断消化功能。
4．其他系统
还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面摩擦音等。
（三）注意事项
（1）使动物安定后在安静的环境中接受听诊。
（2）听诊器的耳插向前与耳孔紧密接触，不留缝隙。
（3）听头与动物被听部位紧密接触，不可滑动、不可用力按压。
（4）听诊器的传导装置不可与任何物体接触、摩擦，防止外界摩擦音等干扰。
（5）听诊时应集中注意力听取并辨别各种听诊音，观察动物的各种行为表现。
（6）对一个目标的听诊应持续2～3min。
（7）听诊要有针对性，是在问诊之后有目的地进行的。
六、嗅诊
嗅闻是辨别动物呼出气、口腔气味及排泄物、分泌物等有无异常气味的一种检查方法。这些异常的气味多半来自皮肤、黏膜、呼吸道、呕吐物、排泄物、脓液和血液等病理性产物。嗅诊时兽医将患病宠物散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。在临诊工作中，通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索（图3-8）。
图3-8 嗅闻呼出气
常见分泌物和排泄物气味的诊断意义：如呼出气带有特殊的腐败气味，常提示有坏疽性肺炎；呼出气和全身有尿味，提示有尿毒症的可能。
视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊，是用检查者的视觉、触觉、听觉和嗅觉器官去感知外界现象。感觉器官的灵敏程度是不同的，人类感官精确程度的顺序是视觉、触觉、听觉、嗅觉和味觉，因此，视诊是最可靠的检查法，触诊次之，而依靠听觉的叩诊和听诊则更次之。
只应用任何一种哪怕是十分良好的检查法，其所得症状、材料也都是片面、不充分的，必须依靠其他方法的补充与验证。各种方法的适当配合、各种现象的综合分析，是临诊工作的一般常规和准则。
知识测试
一、单项选择题
1．检查体表的肿物，主要是感觉肿物的硬度和性状，根据感觉和压后的现象进行判断，如触诊时有波动感，可能是下面哪种情况？（ ）
A．皮下水肿
B．皮下气肿
C．蜂窝织炎
D．脓肿
E．新生肿瘤
2．下面哪种疾病可能与宠物受过烟熏有关系？（ ）
A．口炎
B．咽炎
C．唾液腺炎
D．气管炎
E．胃炎
二、问答题
1．临床上问诊有哪些内容？
2．临床上对宠物使用触诊检查时，应注意哪几个方面的问题？
3．临床上对宠物使用听诊检查时，应注意哪几个方面的问题？
知识链接
《2011年执业兽医资格考试应试指南（兽医全科类）》，www..cvma.org.cn。