14医疗损害责任纠纷中独立性精神损害赔偿的司法救济

——杜某妹、陈某域诉厦门某某医院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

福建省厦门市思明区人民法院(2016)闽0203民初5549号民事判决书

2.案由:医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告:杜某妹、陈某域

被告:厦门某某医院

【基本案情】

2015年4月14日,杜某妹在厦门某某医院进行三维彩超胎儿影像检查。该项检查报告单载明,杜某妹为中期妊娠,估测孕周23W+5D大小,超声所见内容包括“……颜面部:上唇显示清晰;其他:三维仅部分显示胎儿颜面部及四肢未见明显异常”,超声提示内容包括:“……本次为胎儿常规彩超检查,仅检查报告中超声描述的内容,胎儿耳、指、趾、各种腺体、单纯腭裂、部分消化道等结构不能常规检查,超声也不能见到胎儿染色体……”杜某妹当日支付门诊医疗费597元。2015年8月3日,杜某妹在大田协和医院分娩(第2胎)产下一子,名为陈某旻。该婴儿被诊断为“新生儿唇腭裂”。2015年11月,陈某旻在厦门长庚医院住院治疗,诊断为“双上不完全性唇裂、双上牙槽嵴裂、完全性腭裂”,并行双侧唇裂修复术等。2016年10月,陈某旻又在该医院行腭裂修复术等,出院医嘱为“不适随诊、定期回诊,适时行牙槽嵴裂修复”。

另查明,陈某域系陈某旻之父。两原告因生育陈某旻缴纳社会抚养费1000元。庭审中,两原告确认杜某妹未办理孕期建卡事宜,孕期共进行三次超声检查:第一次是怀孕四周多在厦门某某医院检查,第二次是怀孕24周即案涉超声检查,第三次是产前五天在大田协和医院进行彩超检查,第三次检查时发现胎儿唇裂。

本案审理过程中,经两原告申请,法院依法委托福建省医学会对厦门某某医院在诊疗过程中是否存在过错,如有过错,该过错与患儿的“不当降生”之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。福建省医学会经鉴定认为:1.患儿系先天性唇腭裂;2.杜某妹于2015年4月14日(孕24周)在厦门某某医院进行胎儿彩超检查,未提示胎儿唇腭裂,从超声技术上不完全唇裂伴腭裂产前超声诊断有一定困难,不能100%显示,存在一定漏诊率。唇腭裂畸形不属于卫生部《产前诊断技术管理办法》规定必须筛查出的六种致死性畸形(无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良);3.医方夸大三维超声检查的作用,未能将三维超声检查在产前诊断中的作用据实告知,误导孕妇认为三维超声检查即为排畸检查;4.根据《母婴保健法》的规定,唇腭裂畸形不能实施选择性人工终止妊娠;5.经手术治疗,患儿的唇腭裂已修复。福建省医学会鉴定意见为:医方夸大三维超声检查的作用,未能将三维超声检查在产前诊断中的作用据实告知,误导孕妇认为三维超声检查即为排畸检查;根据《母婴保健法》的规定,唇腭裂畸形不能实施选择性人工终止妊娠。两原告为此支付鉴定费3500元。

【案件焦点】

唇腭裂患儿的出生与医院诊疗行为是否存在因果关系,治疗唇腭裂患儿所产生的医疗费、误工费等费用是否应予以赔偿;唇腭裂患儿父母是否有权主张精神损害赔偿。

【法院裁判要旨】

福建省厦门市思明区人民法院经审理认为:杜某妹在厦门某某医院进行超声产前检查,双方存在医疗关系。但是,患儿的唇腭裂系先天性缺陷,并非因超声检查导致,与厦门某某医院的超声检查这一诊疗行为缺乏因果关系。根据国家卫生部制定的《超声产前诊断技术规范》中“超声产前诊断应诊断的严重畸形”规定,妊娠16周至24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。《母婴保健法》第十八条规定:“经产前诊断,有下列情形之一的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见:(一)胎儿患严重遗传性疾病的;(二)胎儿有严重缺陷的;(三)因患严重疾病,继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”结合福建省医学会关于“唇腭裂不属于必须筛查出的六种致死性畸形”“唇腭裂不能实施选择性人工终止妊娠”等鉴定意见,杜某妹进行案涉超声检查时孕周约24周(已超过14周),除法定情形外不得人工终止妊娠。而胎儿唇腭裂不属于超声产前诊断必须筛查出的致死性畸形,也不属于实施选择性人工终止妊娠的情形,故两原告关于缺陷婴儿的降生影响两原告优生优育、属于“不当”降生的主张缺乏依据,亦与厦门某某医院的超声检查这一诊疗行为缺乏因果关系。至于两原告所称的胎儿违反计划生育,可以实施人工终止妊娠属于计划生育政策范畴,与本案讼争的医疗损害责任纠纷缺乏关联性,其意见不予采信。因此,两原告关于厦门某某医院赔偿因治疗陈某旻唇腭裂所产生的医疗费、误工费等费用的诉讼请求缺乏事实和法律依据,不予支持。

但是,厦门某某医院作为医疗机构,患者对其医务人员的专业性有充分信赖,医务人员在诊疗过程中应谨慎、勤勉,负有高度注意义务。若医务人员疏于注意而违反义务,则其具有法律上的过错。本案中,不完全唇裂伴腭裂虽然从超声技术上在产前诊断时不能100%显示,存在一定漏诊率,然而,案涉超声检查并非因为超声检查时的显示问题未诊断出胎儿唇腭裂,而是确定胎儿部分颜面部可见,并对胎儿颜面部进行部分描述——“上唇显示清晰”。从日常生活经验的角度,一般人对该超声描述的理解为“该胎儿上唇完整,不存在唇裂的可能”。由此可以看出,厦门某某医院的医务人员在超声检查时不够谨慎、细致,未尽到医方的高度注意义务,做出了“上唇显示清晰”的超声描述,也未能将三维超声检查在产前诊断中的作用据实告知,未尽告知和说明义务,误导孕妇认为该超声检查即为排畸检查,存在过错。厦门某某医院主张“唇腭裂在超声检查中存在一定漏诊率”、医方不存在过错缺乏依据,不予采信。医方的上述行为致使两原告在案涉超声检查后认为胎儿健康,至少是能够确信胎儿不存在唇裂的可能。两原告直至产前五天在其他医疗机构进行彩超检查时才被告知胎儿唇裂,并在数天后看到婴儿唇腭裂之状况。从对胎儿不存在唇裂可能的确信,到得知胎儿唇裂、看到婴儿唇裂的震惊,两者巨大差异带来的冲击必然给两原告造成心理上的极大痛苦,使两原告精神健康受到损害。基于此,本院认为两原告要求厦门某某医院返还超声检查费用并给予一定的精神损害抚慰金是必要和合理的。考虑到厦门某某医院的过错程度、侵权后果等因素,本院酌定精神损害抚慰金为25000元。

综上,厦门某某医院在诊疗过程(超声检查)中存在过错,对两原告造成心理痛苦和精神损害,应赔偿两原告超声检查费用597元、精神损害抚慰金25000元,共计25597元。两原告为证明其诉求主张支出鉴定费3500元,综合本案查明情况,本院酌定厦门某某医院赔偿两原告50%的鉴定费用即1750元。因此,厦门某某医院共计应赔偿两原告27347元。

福建省厦门市思明区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条,《中华人民共和国母婴保健法》第十八条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条,《福建省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠条例》第八条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定,判决如下:

一、厦门某某医院于本判决生效之日起十日内赔偿杜某妹、陈某域27347元;

二、驳回杜某妹、陈某域的其他诉讼请求。

【法官后语】

一、医疗损害责任纠纷中独立性精神损害赔偿的正当性

(一)附随性精神损害赔偿的公式化及其不周延

自精神损害赔偿制度确立以来,就医疗损害责任纠纷,在司法实践中逐步形成了“非生理伤害、无精神损害赔偿,精神损害赔偿数额对锁伤残等级”的审判套路。该审判套路表达了司法裁判中法律解释的立场,即“无生理伤害,即无精神损害,精神损害程度,近似于伤残等级程度”。该“附随性精神损害赔偿的公式化审判”固然有其司法实践中的积极意义,但随着精神科学的发展和多元、复杂的时代演变,在个案中,当事人的精神损害并非一律保持与伤残等级同频的递进或者衰减。更为重要的是,当前不导致伤残评定却造成问诊者精神损害的加害行为正呈现明显增长之势,而裁判尺度的自我束缚,在悄悄地对这类行为提供“沉默而刚性”的圈护的同时,也等于在公然地放弃对这类损害的救济。

(二)不规范诊疗行为可能造成独立性精神损害

本案被告作为诊疗机构,其为问诊者提供的医疗行为系超声产前诊断,其诊断结论记载胎儿“颜面部:上唇显示清晰……”后问诊者所产婴儿经诊断为“新生儿唇腭裂”。福建省医学会的鉴定意见至少能够得出判断:医方的医疗行为属于不规范诊疗行为。显然,就该不规范诊疗行为,医方并未造成问诊者任何可确定的生理性伤害。新生儿唇腭裂则属于先天性病情,并非医方诊疗行为所造成。若沿袭前述审判套路的解释立场,可以简单地形成该不规范诊疗行为不会造成问诊者精神损害的结论。

但是,所谓当事人是否因此存在精神损害,本质是一个事实问题。就本案而言,基于医方的前述诊疗行为,原告相应地会形成对其将来所产婴儿无唇腭裂的心理预期,这种预期扎根于其作为父亲、母亲对自己孩子强烈的情感纽带之中。而最终的生育结果,则撕裂了这样一种情感预期。又有谁敢断言,这没有造成精神损害?因此,不规范诊疗行为可能造成独立性精神损害,这在客观事实上完全可能存在。

(三)独立性精神损害赔偿的请求权规范基础

在我国的法律体系架构下,民事审判支持独立性精神损害赔偿的前提,是在法律解释的框架内,可以确定该独立性精神损害赔偿的请求权规范基础。如果法律已然明确拒绝对特定损害排除救济,仅仅作为审判机构而非立法机构的法院自然也无权擅开赔偿之门。《侵权责任法》第二十二条规定:“侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿。”该规定已成为支持精神损害赔偿最直接的请求权规范基础。该条款实质上完全没有排除若权利人存在独立性精神损害下的赔偿请求权。因此,该条款是独立性精神损害赔偿充分的请求权规范基础。

二、医疗损害责任纠纷中独立性精神损害赔偿的现实合理性

近年来,医疗机构各类影像医学检查服务,因不断被设计成类似“快消品”为医院创收提供源源不断的收入而为公众所诟病。与此同时,即便影像医学检查不规范,只要不因此导致病人伤残,医院几乎无任何责任。从规则治理的角度,显然是由于前述一刀切式的审判套路扭曲了违规诊疗的成本,使之不断外部化,转嫁由受损的患者承担,最终导致财务上违规的成本与利润完全不相称,不断激励该类不规范诊疗行为持续扩大。

独立性精神损害赔偿在规则治理上的积极意义在于,通过司法救济方式让切实造成损害的医疗机构承担相应责任,从而阻断医疗机构将违规诊疗行为错误转嫁由患者承担这一外部化机制运行,进而激励医疗机构在通过大型医疗影像设备快速提高医疗诊断精确度的同时,以患者为导向提供更加规范、谨慎、优质的医疗服务,也可进一步缓和当前紧张的医患关系。

三、医疗损害责任纠纷独立性精神损害赔偿的审判模型建构

(一)构成要件界定

1.精神损害的识别

由于原告方并无外在的生理伤残评定,法官原则上很难断定当事人是否存在精神损害。在此,可预见的方法有二:(1)若当事人可以提供客观连续性的精神诊疗记录,法官可由此判断其精神受害状况。(2)求诸于法官对社会经验、情感的有效认知。例如,本案中法官可直接透过父亲、母亲与婴儿这一天然的情感关系纽带,认知到医疗机构的不规范诊疗必然给婴儿父母造成相当的精神损害。

2.诊疗行为的不规范

即独立性精神损害赔偿中过错要件。在相应地为独立性精神损害问诊者提供救济的同时,也应当保护医疗机构的正当利益。倘若医疗机构在诊疗过程中完全合乎规范,即可认定患者的精神损害并非医疗机构导致。就目前而言,医疗鉴定可能仍是判断诊疗行为是否违规、医疗机构是否存在过错的唯一路径。

3.因果关系

这是侵权责任构成要件的因果关系要件,系指权利人主张的精神损害与医疗机构的诊疗行为之间应具有相应的因果关系。

(二)赔偿的可独立性

赔偿的可独立性系指该讼争诊疗行为仅仅造成了权利人的精神损害,而不涉及其他方的生理性损害。假设某诊疗行为造成孩子伤残,虽然我们可以判断,该诊疗行为既给孩子造成附带性精神损害,也同时给其父母造成精神损害。但在这种情况下,父母的精神损害不具有可独立性,不宜同时赋予儿童及其父母并行的两个损害救济,因为孩子在此时成为损害的最终承担者。

(三)赔偿量化与判后检视

独立性精神损害赔偿的司法实践仅仅是“小荷才露尖尖角”,缺乏大样本的积累。在这一司法探索性问题上,只要独立性精神损害的整体赔偿幅度没有超越原有基于伤残等级评定的精神损害赔偿数额范围,应可大致认为合理。量化均衡在现阶段更多只能从判后当事人是否行使上诉权/申诉权来检视其合理性。从这一意义上说,对于本案精神损害赔偿数额的量化结果,双方均未提出上诉,应可断定对应类似的情况,判决所最终选择的尺度是符合司法正义的。

编写人:福建省厦门市思明区人民法院 曾臻