第二章 骨科的手术治疗基础

一、手术前的准备

（一）病人及家属的医疗知识培训和告知

骨科手术的难易和重要程度差别很大，有相对简单的足趾矫正，也有较复杂的节段脊柱融合。在决定选择手术方法治疗后，应帮助病人完全理解术前、术中和术后的情况。这个在法律程序上被称为“知情同意”的过程，其更重要的目的是保证病人的合作。

医生必须解释手术风险、预后、手术方案的选择以及可能并发症。对于常见的典型风险应进行比较详细的解释。风险和并发症是密切相关的，因此应同时交代。有时对于交代手术方案的选择可以直截了当。例如，对于一个开放骨折的病人，如果不尽快进行冲洗、清创以及抗生素治疗就有很高的感染风险。任何讲道理和理智的人都会同意这个手术。但是有些手术方案的选择会更为微妙。例如，有时必须在两种不同的手术或是否手术间进行选择，这种情况下医生必须考虑病人的社会心理以及生理因素，帮助病人作出决定。生活方式比较活跃的病人会更关心术后的情况，包括何时可以安全地旅行、工作以及完全生活自理。他们还会关心在他们生活不能完全自理的情况下有什么社会服务可以帮助他们。医生必须准备好讲解这些问题，而且对于有下肢和脊柱疾患的病人要提出关于何时可以下地行走的建议。同样对于手和上肢术后的病人医生必须对何时可以使用手提出建议。

1．截肢

除严重的创伤外，截肢的问题很少被早期涉及。截肢的问题经常被和感染的风险一起讨论，因为缺血和感染可能会增加截肢的风险。

2．麻醉

骨科手术的一个主要风险是和麻醉有关的，并不是因为麻醉的并发症经常发生，而是因为一旦发生结果可能是灾难性的。麻醉导致的死亡率是1/20万。另外还可能出现如下的并发症：神经阻滞导致神经损伤和麻痹；椎管内麻醉后出现头痛；胃内容物的误吸；心脏问题，如缺血和心律失常等。外科医生应该仅向病人交代关于麻醉的一般情况，由麻醉师向病人具体解释。

3．关节炎

除关节置换外，所有关节内的手术都有可能损伤关节。例如，对于关节内骨折，手术可能会减低关节炎的风险，但即使如此还是应该告诉病人关节破坏的风险是现实存在的，因为关节面的愈合最终不会是一个完全正常的软骨面。

4．失血

术前准确地估计失血量也利于自体血回输。自体血回输不一定更加安全，但给病人一种安全感。为减少术中的失血，应该在术前2周停用非甾体类消炎药（NSAIDs）。停用NSAIDs会使很多病人不适并可能引起类风湿的加重。为减少这些问题可以在这段时间使用COX-Ⅱ抑制剂NSAIDs作为替代，这类药物不会引起血小板和出凝血时间的异常，因为它们不会影响血小板功能或抑制凝血因子A2。

5．血管损伤

血管尺寸越大，损伤的后果越严重，随年龄增加和血管疾病的存在会增加动脉的硬化。病人通常会理解这些，但还是应该向他们适当地强调。髋和膝关节置换时会对股动脉或腘动脉造成异常的张力，可能会损伤硬化的动脉。

6．深静脉血栓/肺栓塞

事实上所有下肢和脊柱的骨科手术都会涉及深静脉血栓（DVT）的风险，医生必须把这个情况向病人交代。在全髋置换的病人中有多达25%的病人能通过静脉造影发现DVT。但致死性肺栓塞（PE）的风险要小得多，大约是0.3%。

7．骨折

很多手术都有术中发生骨折的风险。有些手术例如非骨水泥型髋关节置换，此风险的发生率很高，不过其实所有骨科手术都有这种风险。因此必须告诉病人出现此类问题的可能性。

8．感染

骨科手术发生感染的风险从零（例如关节镜手术）到百分之几（例如开放骨折的手术）。要根据风险的程度向病人强调感染的问题。例如，对一个要接受全膝置换同时有糖尿病的病人不仅要说明医生会使用所有可能防止感染的方法（如预防应用抗生素、使用超净化的空气或手术室使用紫外线照射等），还应该说明一旦感染发生会考虑采用各种方法来解决。这些方法包括扩创、假体取出、腓肠肌瓣、重新置换假体、关节融合以及截肢等。对于骨折经常使用的外固定架术往往会出现针道的问题，医生应该向病人及家属交代针道感染的问题，以免他们误认为是某些过程出了问题。皮肤问题通常是和感染相关的，但也可能是其他问题引起的，如邻近瘢痕对皮瓣血运的影响等。老年病人、吸烟者、糖尿病病人以及下肢远端有伤口的病人，他们出现皮肤问题的风险会增高。对他们应该交代伤口延迟愈合以及皮缘坏死的可能性。

9．复位丢失

尽管针对骨折的手术在不断提高，但如出现内固定物或骨折块的移位可能还需要再次手术治疗，对这种风险的解释要根据不同的骨折和不同的人进行。复位丢失可能会导致骨折的延迟愈合或不愈合。有时虽然医生采取了最好的治疗方法但这种可能性依然会发生。血运差或吸烟可能会导致骨折不愈合。骨折不愈合和骨折位置有关，但是占很少的比例。

10．神经损伤

某些手术容易发生神经损伤，尽管通常是很小的神经。例如膝关节的髌内侧切口容易损伤隐神经的髌下支从而导致某些区域的麻木。病人在术前应被告知预期有小的神经会因手术入路而被损伤，还有在所有手术中都有意外损伤神经的风险。

（二）术前计划

由治疗组中的护士、住院医生、麻醉师以及其他成员共同进行术前计划可以提高手术效率以及治疗的最终结果。正确估计手术时间、失血量以及需要肌松的情况，能减少手术和麻醉的风险。复习一下手术部位的情况，并估计术中可能需要的特殊设备、材料，如人工假体、激光或牵引床等，这些也同样会有助于提高手术效率以及治疗的最终结果。治疗组的所有成员必采用一些特殊的处理方式防止手术“做错边”，应在患侧做标记。

1．手术准备和病人的体位

一旦病人进入手术室，应尽力使其舒适。每个人在麻醉前后均保持镇静、高效和专业的作风是必要的。如果麻醉师建议使用防血栓栓塞的弹力袜、简短充气加压的长筒袜或止血带等，可以在麻醉诱导前安置。动脉插管、中心静脉插管和Foley导管应尽可能在麻醉后进行。要调整手术台的位置以利于光线、术者和工作人员的操作以及保持无菌。

病人体位的安置是术者和麻醉师的共同责任，以便于手术和保证病人安全。因术野以外的某处没垫好而导致的神经麻痹会使一个原本很完美的手术被破坏。对于侧卧位的病人要注意保护膝关节处的腓总神经和腋窝下的臂丛神经。在肩部手术要扩大术野时，要避免牵拉臂丛神经和颈神经根。同样，不应使病人的肩关节外展超过90°，也不应用力使挛缩的关节置于过度的位置。这些警告尤其适用于治疗类风湿或骨质疏松的病人。仔细计划并且在摆放体位时保持同步可以避免损伤肢体或损失对线。

2．应用抗生素

除某些特殊的需要明确细菌培养结果的病例，一般应在切皮之前开始使用预防用抗生素。一代或二代头孢比较适合于骨科手术。

3．止血带的使用

止血带对于很多手术是非常有帮助甚或必需的。止血带可以阻断一个肢体的血流。为达到这个目的，要将充气式止血带打到明显高于动脉压的压力，止血带下方的软组织会分散很多的压力。

（1）止血带尺寸和放置：

在不影响手术显露的情况下，止血带应足够宽。尤其当手术涉及通过肘关节或膝关节的肌肉时，应尽可能使止血带靠近近端，以防止肌肉影响关节活动。当在肥胖的肢体上使用止血带时应注意防止下滑，这可能会造成止血带褶皱以及局部皮肤的压力集中。防止下滑的一个方法是将止血带下方的衬垫用5cm的胶布纵形固定。

（2）止血带时间和压力：

止血带对组织的影响是根据不同个体的时间和压力的共同结果。神经和肌肉组织是最敏感的，直接的压力和远端的缺血会导致其坏死。

选择止血带压力是要考虑以下两个方面问题：首先要低于可能造成神经组织损伤的压力水平，而又要使作用于动脉周围的压力高于收缩压。其次，如果病人的血压不稳定，把握好安全范围非常重要。如果病人的血压稳定，止血带压力比收缩压高75mmHg通常是比较合适的，尽管有些医生使用收缩压两倍的压力。如果用于肥胖的肢体，需要使用高一些的压力以使得在动脉周围有足够的压力阻断血流。止血带的压力可以通过单独测压装置来校准，也可以通过一边摸动脉搏动一边逐步升压直至搏动消失。

止血带压力长时间持续会导致并发症。不良的后果有时可以通过使用宽大弧形的袖带减轻。这样的袖带可以允许止血带下方有更高也是更均匀的压力。首要的原则是，止血带压力不能持续2小时以上，时间越短越好。在一个狗的动物试验中，研究者发现，每90分钟的止血带间隔5分钟能减少远端肌肉组织的缺血损伤。松止血带后经常会出现反应性充血和水肿，使关闭伤口的困难增加。打止血带前用驱血带驱血有利于清空肢体大静脉里的血液。认真驱血可以有助于防止DVT，尤其是打算多次打止血带时。

二、手术

除了新开展的手术外，所有手术的成功其实已在手术之前确定了。这是因为术者的经验决定的，但是术前计划是十分必要的。譬如，骨折的手术在术前就应知道术中用何内置物，内置物摆放的位置，多少颗螺钉。最有效的办法是在X线看片灯上用X线片描绘出骨折图形，用重叠技术复原正常的骨质。对于住院医生是一种必要的训练。

（一）切口和入路

切口应垂直于皮肤，一般采用纵形的方式，应使用锐利的手术刀。肿瘤活检通常使用纵切口。通过皮下脂肪层的入路根据身体的不同部位而有所不同。在多数部位，一般是用刀锐性分离皮下组织达筋膜层。在上肢的某些区域如果损伤皮神经会造成麻烦，那么应该钝性分离，因为皮神经走行于脂肪组织中。很多医生喜欢用剪刀垂直于切口方向钝性分离。止血要逐层进行。通常不把脂肪从皮肤剥离，因为可能会造成坏死。

手术医生应非常注意保护皮肤，在使用止血钳时必须避免捻挫皮肤。皮肤不能钳夹，也不能过度牵拉。大一点的切口比过度牵拉要好得多。保护软组织的措施包括保持湿润、避免过度牵拉以及特别慎重对待血管神经束等。张力和压力对神经均有损伤。在医生和病人都会认为，神经损伤会破坏原本做得很好的手术。

手术入路要通过神经平面之间，例如三角肌和胸大肌之间，避免造成肌肉的失神经支配。应避免劈开肌肉，这样通常会造成更大的创伤，而且可能损伤神经肌支。这个原则不一定适用于肿瘤的手术，因为必须保持肿瘤细胞在单一间室。

（二）骨科器械和引流

必须一直保持工具的锐利，以避免在伤口深处过度的压力引起问题。在使用骨刀或骨膜剥离器时最好同时使用锤子，可以通过锤击的力量和次数进行确切的控制，而光靠手去推骨刀是很难控制的。保持钻头和电锯的锐利可以减少热坏死而且利于手术操作。如不使用套筒，在开始钻骨头时应保持垂直，即使最终需要与骨有一定的成角。这样可以防止从选定的入点处滑开。长骨上的钻孔是应力集中的地方，应该注意减少圆孔应力集中的可能和程度。如果长骨上有钻孔，尤其是在下肢，应建议病人避免使其产生旋转应力。

骨质上止血比较困难，由于骨蜡会产生异物反应，所以最好是用微晶体蛋白胶。术后骨面通常有渗血。虽然医生们传统上都使用引流，如果使用引流，应该注意防止意外拔出，而且要有足够直径，防止被凝血块阻塞。除非是用于消除无效腔，一般在术后48小时拔管。

（三）缝合包扎

应该快速有效地缝合伤口以减少整个的手术和麻醉时间，同时要注意防止进一步损伤皮肤。如果从原有瘢痕处切开，有时需要在正常皮肤边界处切除瘢痕，同时切除相应的皮下组织，以利于愈合。对于四肢的很多部位，应仔细缝合皮下组织，以防止皮肤张力过大。每针至少要打4个方结，尤其对术后在伤口愈合前需要使用CPM或需进行早期活动的患者。

术后用棉花或纱布包扎防止形成血肿。避免使用胶布，因为胶布有时会引起过敏反应，而且伤口的肿胀和胶布压力的共同作用会导致水疱或其他问题。

三、术后处理

（一）术后处理

从麻醉恢复室开始，包括住院和门诊。医生必须积极地进行早期术后处理，包括止痛、止血预防DVT等。术后应尽快进行神经和血管的评价，尽快记录肢体感觉、运动的检查情况。如果远端动脉搏动消失或减弱应尽早请血管外科会诊。应该检查伤口引流量，并在适当时候考虑是否有骨筋膜间室综合征的可能。虽然病人的一般状况是术后早期是麻醉师关注的内容，但也要通过自己的检查以确认麻醉师已经了解每个病人的特殊情况。

在接下来的术后过程中，对于多数手术的骨科方面处理相对是常规的。骨科医生主要根据临床的不同情况而定。通常每日观察即可，但对于有潜在骨筋膜间室综合征可能的病人需要每小时检查一次。硬膜外吗啡镇痛会明显掩盖或改变术后疼痛情况，使术后对骨筋膜间室综合征的判断困难加大。

（二）疼痛治疗

近年来疼痛治疗已经成为一个很重要的课题。越来越多的医生关注病人疼痛的治疗，使病人无须无谓地忍痛。人们也已经接受这个概念，使得疼痛治疗得到规范。疼痛评分用数字0～10，类似于一种视觉类比方式，0代表无痛，10代表无法忍受的疼痛，可以接受的疼痛用4及其以下的数字表示。

疼痛是一种非常主观的感觉，是疼痛刺激的一个情绪反应。疼痛刺激由4个单独的过程组成。首先是组织损伤，导致第一个过程，形成神经脉冲，下一个过程是传导到脊髓，在这里又产生第三个过程，神经调制。这个调制信号最后被大脑皮质感知。疼痛感知取决于文化、种族、性别等。这是非线性的，两倍的刺激并不一定导致两倍的疼痛。

传统的疼痛治疗包括静脉或口服镇痛药。病人自控止痛（PCA）已经成为主流。这种设备用吗啡作为止痛剂，一般通过静脉给药，每剂1mg，通常可以每10分钟一剂。剂量可以根据病人的情况增减。这个水平的剂量对有些病人可能会有呼吸抑制，但另一方面，更加谨慎的剂量可能无法足够地缓解疼痛，从而对有些病人可能会加重心脏负担，导致心肌缺血。用传统的镇痛剂治疗疼痛也会导致其他的问题，病人的康复会被延迟。恶心、呕吐、便秘、幻觉以及定向力障碍等会致使住院时间延长以及病人产生不满情绪。

其他的术后镇痛方法也使用过，包括通过连续或“单发”的装置在硬膜内、外注射局麻药和止痛药。这些方法能明显缓解疼痛，但因为诸多缺点而未能推广。“单发”式方法是向腰麻或硬膜外麻醉追加吗啡，能在有限的时间内缓解疼痛，一般是12小时。它的问题是不能再通过其他途径给止痛药，因为可能会导致过量。长时间使用椎管内镇痛的问题是限制康复锻炼。护士和理疗师不会去移动椎管内有导管的病人，在有些医院这些病人还强制被送往ICU。神经阻滞和关节腔内注射受局麻药物作用时间的限制。使用泵以一定速度持续注射可以延长作用时间，这些泵通常使用长效药物，如布比卡因（0.25%或0.5%），速度一般是2～4ml/h。

四、深静脉血栓/肺栓塞

深静脉血栓（DVT）是一种威胁生命的病变，是骨科手术的一个阴影。在全髋置换、脊柱手术以及下肢术后制动时更为突出。这是一个可以预见的术后风险。静脉血栓栓塞可以导致3种问题：静脉炎后综合征、非致命性肺栓塞以及致命性肺栓塞。肺栓塞（PE）可以发生在非手术的情况下。发生PE需要很多的因素，包括年龄、体重、静脉曲张、制动、吸烟、既往DVT的发生、季节、雌激素治疗以及病变部位等。DVT和发生PE可能性之间没有明确的关系。很明显，没有凝血块就不可能有PE，但是哪个凝血块可能脱落变成栓子以及哪个会导致问题，还没有明确的概念。以前认为，大腿的凝血块比小腿的更危险，因为体积大可能造成脱落。然而，目前普遍承认DVT是PE的一个制造者，也是判断PE疗效的一个变量。非致死性PE造成忽略不计的肺部损伤，但这种说法也是靠不住的，据推测，0.01%～0.1%的病人有非致死性PE造成的后遗症。DVT本身也是一个严重的问题，会造成下肢深静脉瓣功能不全。这会导致持续的水肿，长期会进展成硬水肿以及溃疡。但是除DVT外，还有很多情况会导致这些变化。致死性PE的发生率随年龄而增加，尽管年龄可能仅仅是健康和活动水平的一个指标。在所有人群中，65岁以上发生致死性PE的比例是0.03%，而对于全关节置换的病人，这个比例是0.3%，因而对于全髋或全膝置换的病人，致死性PE的风险要高出10倍。

有3类药物可以用于预防DVT：华法林（维生素K抑制剂）、低分子肝素以及血小板凝集抑制剂。每种方法各有优缺点。华法林起效比较慢，有时需要几天才能达到治疗水平，可是它的口服给药方式很方便。但是需要监测凝血酶原时间（PT）以确保适当的治疗水平。低分子肝素不影响PT或APTT，但影响Ⅱa、Ⅹa因子的水平。这些指标不需要监测，因为给药剂量是标准的。华法林和低分子肝素都有与出血相关的问题。阿司匹林等NSAIDs尽管也造成术中出血，但确实对预防DVT没有什么作用。预防DVT的物理方式包括加压长筒袜和间断充气加压。这些作为辅助治疗是有效的。

美国胸科学会定期荟萃分析并发表DVT方面的数据，并提出最新的建议。通常对于骨科高风险的手术后，可以使用华法林INR2～3或术后12～24小时后使用低分子肝素，并且应用弹力袜或间断充气加压作为辅助预防DVT。建议至少使用7天。对高风险情况下，建议偶尔可使用肝素或腔静脉滤网。表3-2-1列出了目前的一些建议。

骨科组织的标准可能与胸科学会的标准不同。最近的骨科文献建议选用华法林，但要求较小的INR值。然而，预防用药的选择应由医生和病人决定，需权衡血栓栓塞和出血问题。

华法林和肝素，无论是低分子还是常规的，都会导致一些副作用。华法林会引起与手术无关的皮肤坏死和坏疽。肝素会导致血小板减少。目前市场上又出现一些新药，但并不适用于预防DVT。

诊断：如果病人在术后出现小腿肿胀或Homan征，可以用超声诊断DVT。有些高风险骨折的DVT发生率会升高。这些包括制动、下肢和骨盆手术（术后4周内）、既往DVT病史以及癌症病史。超声对于发现大腿静脉DVT非常可靠，但对于小腿静脉略差。DVT诊断的金标准是静脉造影，但这种方法应当谨慎使用，因为会使病人非常不适。PE的检测已经有所进展。D-二聚体对于非手术治疗病人的PE诊断很有帮助，但术后PE的风险持续数周，因此它对术后晚期也有一定的作用。过去通气/血流扫描是标准方法，如果不能确定再进行肺血管造影。目前螺旋CT是非常可靠的，但据报道仅有70%的敏感性和91%的特异性。在门诊，超声和肺扫描正常的病人，螺旋CT仅有7%的假阳性率和5%的假阴性率。另外据初步研究的证据表明，有PE和没有PE的全髋置换病人的纤维蛋白单体可能是有区别的。PE病人的D二聚体也较高，但直到术后7天以后才明显升高。

五、失血与输血

输血已经成为一个复杂的问题，所幸不是所有的骨科手术都面临这个问题。血液占体重的7%～8%，一个70kg的人大约有5L。一般人在失血25%之内通过输液可以自行恢复。在失血的急性期应监测凝血状态，防止进一步出血加重。在术后出血的亚急性期可以补充血容量并根据病情决定是否需要输红细胞。病人有脑卒中、心肌损害或其他心输出减低的危险时，可能在较高的血红蛋白（Hb）水平即需输血。年轻健康的病人能耐受更低的Hb水平，除非有姿势性低血压、心动过速、眩晕以及虚弱等。

（一）输血的标准

术后早期输血取决于很多的因素，包括年龄、医疗条件以及心脏功能、估计失血、预计失血、血液供应（自体、异体或库存）以及病人对输血风险的接受程度。对年轻健康的病人，输血要慎重考虑，直到病人血细胞比容（HCT）20%～22%或出现姿势性低血压、心动过速、眩晕以及虚弱等症状时，才考虑输血。老年病人有脑卒中、心肌损害或其他心输出减低的危险时，可能在较高的Hb水平或症状较轻时即需输血。

（二）减少输血相关风险的策略

手术中失血是不可避免的。由于血库的血液虽然风险很低，但仍有一定风险，相应地减少风险的策略也因此产生。

为此目的，一个很明显的方法是减少失血。麻醉控制性降压既能实际减少出血也能通过缩短手术时间而减少失血。病人在术前应避免使用抗血小板的药物，包括所有含有NSAIDs的药物，这些药物可以说是无所不在，如止痛药、感冒药以及关节炎用药等。在术中，应考虑使用局部的用药，如骨蜡、明胶海面或类似胶原制品、凝血酶、氨基己酸（抗纤溶剂）以及纤维蛋白胶等。手术操作要有效而且细致，以减少手术时间及失血。病人的体位应有利于降低静脉的压力，从而减少失血，例如全膝术后置于屈膝位可以减少出血。以下方法可以减少病人输异体血的风险，即预先储存自体血、术前通过稀释自体供血以及术中术后回吸收自体血处理后回输等。自体输血也有费用高的问题，但这是另外的话题。有些老年人不能耐受供血后的贫血。异体输血最大的风险可能是细菌污染和程序性的错误，这种错误会导致可能致命的ABO配型错误。自体血如果不用就会被抛弃，不会被放入常规的血库。

术前血稀释会因为抽血延长手术室时间以及麻醉师参与等而增加费用。术前可以通过口服促红素升高HCT，这样可以减少手术失血的影响。促红素的价格相对于自体输血要高得多。另外还可能因HCT过高出现别的危险。因此这只适用于没有其他选择的情况下，如病人拒绝输血。

血液可以被储存35天或制成血细胞比容冷冻保存1年，但这方法均会影响红细胞的活性。使用自体输血能减少很多但不是全部骨科病人对库存血的需要。比如，有些病人的化验结果处临界水平（如Hb10g/dl，HCT30%），他们就不能自体供血。病人预先自体供血的能力和供血量可以通过重组人促红素的治疗来提高。每周可以注射两次，能显著提高HCT水平。虽然很昂贵，但可能对有些病人有益，尤其是有些病人很难配型或因宗教信仰原因不能接受异体输血。在术中的吸引器和术后引流中可以回收红细胞，当然一定的失血量会使这个过程的性价比提高。回收的血液通常需要洗去细胞碎屑脂肪以及骨块等新的过滤技术可以不需洗涤而将回收的血液回输。

六、骨科手术伤口缝合方法、缝合材料的选择

对于骨科医生而言，理想的缝线应该强度高，在愈合过程中提供足够的张力；组织相容性好，不易引起不良反应；材质最终被人体吸收而不留任何异物；能够防止细菌黏附、繁殖、扩散。

外科缝线的意义在于在伤口愈合的关键期内提供足够的张力，促进组织的愈合。当伤口愈合达到自身的必要强度时，缝线就失去了自身的意义，而应该从体内消失。

1．外科缝线的分类

外科缝线按照原料可以分为天然和人工合成缝线，按照形态可以分为单股和多股编织缝线，按照是否吸收可以分为可吸收和不可吸收缝线（表3-2-2）。

天然材质的缝线如肠线、丝线，是动物蛋白，通过机体细胞酶的作用而降解，因此会引起缝线周围的炎症反应和变态反应。在可吸收缝线中，人工合成的可吸收缝线则与之不同，它是化学合成的，通过自身水解过程而降解，不需要依赖缝线周围的细胞活性，最后在体内形成的最终产物是水和二氧化碳，因此组织反应较轻。另外，每一种可吸收的人工合成缝线其伤口支撑时间和材质吸收时间都是可预知的，而天然材质的缝线则难以精确预测。因此，随着外科手术的范围和难度不断增大，以及外科医生对缝线的张力、操作性和吸收性的要求，外科缝线向着合成新型聚合体材料的方向发展。自20世纪50年代至今，外科专家和化工专家共同协作，创造出能满足各种要求的人工合成缝线。

2．选择外科缝线的原则

缝线的品种很多，可以根据骨科组织特性、各层组织的关键愈合期以及伤口的分类，选择合适的缝合材料。

（1）骨科手术常见层次、愈合特性与缝合要求：见表3-2-3。

（2）骨科手术各层组织的愈合关键期：伤口愈合的关键期是指伤口愈合达到一定的抗张强度，在不需要外力拉合（比如缝线）的情况下也不会裂开。人体内各类组织都有各自的特性，这些特性决定了组织的伤口愈合关键期并不完全相同。因此，在选择手术缝线时，应根据愈合关键期的不同选择合适的缝线。

骨科手术常见组织的愈合期见表3-2-4。

（3）骨科伤口分类：根据伤口内有无微生物污染，继而可能出现感染几率的高低，手术伤口可以分为：清洁伤口（如关节置换手术）、清洁污染伤口、污染伤口（如开放性创伤）和污染感染伤口。在清洁污染、污染伤口应特别避免使用丝线。由于细菌可以停留在缝线纤维的空隙中，有可能使得污染的伤口转变为感染的伤口，而经久不愈。应改用单股或可吸收缝线，特别是有抗菌作用的可吸收缝线。

3．缝合方法

骨科手术中常用的缝合方法包括连续缝合、间断缝合、包埋缝合、皮下缝合。

连续缝合是用一根缝线所做的一系列缝合，其强度来源于沿整条缝线均匀分布的张力，然而必须注意运用稳定张力而不是紧绷张力以避免张力过强和器械损伤，防止缝线断裂而使伤口裂开。连续缝合使伤口内几乎没有异物残留。存在感染时最好使用单股可吸收缝线，它不存在能使细菌生存的细小间隙。

大块肌肉组织，比如臀部脊柱肌肉筋膜组织的缝合，也可采取“圈套线”缝线连续缝合的办法，加快缝合速度。

间断缝合是利用许多缝线闭合伤口缝入后的每条缝线被分别结扎、剪断，这使得缝合更加牢固，因为即使有一条缝线断裂，其余的缝线仍能使伤口边缘对合。存在感染时，可采用间断缝合，因为细菌几乎不可能沿着一系列间断缝合线进行传播。

包埋缝合完全置于表皮层的下面，可像连续缝合或间断缝合那样进行包埋缝合。缝合线术后无法拆除。

皮下缝合是位于上皮层下的皮下组织的连续缝合，缝合线与伤口平行，沿着整个伤口边缘进行短小缝合。当缝线拉紧后，远侧端以与近侧端相同的方式固定，缝线的两端在伤口的中部结扎。

在骨科手术中肌腱的缝合方法与普通软组织（筋膜、肌肉、皮下脂肪、皮肤）有所不同。肌腱缝合的适应证包括：①急性或陈旧性肌腱损伤和断裂或缺损。②开放性损伤的肌腱断裂，凡在伤后8～12小时以内，污染不重，清创彻底，有完整健康皮肤覆盖，可一期缝合肌腱。否则应延期或待伤口完全愈合后择期修复。③因肿瘤或其他病变需要切断或部分切除的肌腱，应予一期修复。

在外科缝合的过程中，手术技术是第一位的。但是如果医护人员能够熟悉各种缝线的不同特点并且懂得如何选择它们，势必将有助于外科医生获得最佳的伤口缝合效果。表3-2-5中列出了我院骨科手术应用缝线的情况。

（王满宜）

参考文献

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