第三篇 骨科治疗学总论

第一章 骨科非手术治疗方法

非手术疗法在骨科损伤与疾病的治疗中占有重要的地位，有些伤病通过非手术治疗可以痊愈，而在有些伤病中非手术治疗则是全部治疗过程中一个重要的组成部分，譬如某些儿童骨折经过三角巾悬吊、牵引或闭合复位、石膏固定等方法可以顺利达到愈合；又如在通过手术方法矫正某些关节畸形之前，牵引可以适当缓解关节周围软组织的挛缩，不仅使手术易于施行而且还可以减少骨质的截除。功能练习则是骨科损伤或疾病的治疗中不可缺少的环节。

近年来经过循证医学的对比分析，对某些类型的骨折又重新强调非手术治疗的重要性，如肱骨干长斜形、螺旋形闭合骨折，单纯外踝骨折以及老年人某些桡骨远端骨折等，均可适当采用非手术治疗方法。例如老年桡骨远端骨折虽然手术组早期恢复功能较快，而且复位也满意，但是，通过一年以上的远期随诊，手术组与非手术组的功能结果相同，而非手术组则避免了手术所带来的并发症，因此在决定治疗方案时，应考虑各方面的影响因素，作出恰当的选择。

一、药物

抗化脓性感染和抗结核药物无疑是治疗这两类疾患至关重要的方法；非甾体抗炎药（NSAIDs）除用于风湿和类风湿关节炎以缓解疼痛和肿胀症状外，在临床上也常将其止痛和消炎作用用于其他需要减轻疼痛的疾患如骨性关节炎；止痛药应选用短效镇痛药，并且不宜长时间应用，特别是阿片类药物更应慎重使用，以防止出现嗜睡、抑制呼吸等副作用以及产生药物依赖；皮质类固醇类药物则绝对不能随意应用，否则将带来骨坏死等严重的后果；如欲使用肌肉松弛剂时应注意患者的工作或职业，对驾驶员则应慎重应用。骨质疏松的防治包括：①生活方式的改变——营养、锻炼、防止跌倒；②控制继发骨量丢失的原因——甲状旁腺功能亢进、戒烟控酒、控制激素的应用；③药物治疗——降钙素和二磷酸盐通过抑制骨吸收治疗骨质疏松症；骨代谢合成药物有甲状旁腺激素（teriparatide）、雷尼酸锶（strontium ranelate）；雌激素类药物副作用明显，需慎用。化疗药物在骨肉瘤的治疗中有重要的作用，由甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、阿霉素（adriamycin，ADM）、顺铂（cisplatin，CDP，CDDP）和异环磷酰胺（ifosfamide，IFO）4种药物组成不同的化疗方案。骨科药物治疗应当适应证明确、用药准确，对于功能性下腰痛在已经排除其他器质性病变诊断以后，如为患者解除症状而单纯选择变换不同药物的方法是不可取的。近年来关节内注射低分子量、非交联透明质酸以及关节内注射血小板浓集血浆（plateletrich-plasma，PRP）治疗关节内骨软骨退行性病变的报告比较活跃，但随诊时间与结果并不一致，至今尚缺乏高水平的循证医学的肯定。

二、卧床

卧床不仅仅是休息，在骨科治疗中更有其积极的意义，脊椎骨折、结核、化脓性炎症均需卧床，避免脊椎承受重力和活动，不仅有利于病损部位的修复，还可以避免因脊椎承重和活动而引起的并发症，尤其是脊髓受到压迫而产生严重的神经症状甚或截瘫。近年来对于急性功能性下腰痛的治疗只主张短时间的卧床，一般不多于2天，急性功能性下腰痛进行积极主动活动的治疗比单纯卧床休息的结果要好。骨盆骨折无论手术或非手术治疗均需一定时间的卧床，有利于骨折的稳定和愈合。急性髋关节化脓性关节炎除采用抗炎药物治疗外，卧床并且牵引是十分重要的治疗措施，不仅可以防止髋关节病理性脱位，同时还可减少关节软骨的破坏，也有利于病变的稳定和抗感染药物的治疗效果。

由于抗感染药物、内固定器材和支具的进展，卧床的时间日趋缩短，减少了过去由于卧床过久所带来的并发症，特别是老年人因卧床而容易发生的压疮、肺炎、泌尿系感染、深静脉栓塞甚至肺栓塞等并发症；由于工作和生活节奏的加快，随着医疗技术的不断提高，尽管卧床时间较过去有所缩短，但是根据治疗的要求，一定时间的卧床仍然是一项必要的治疗内容。

三、石膏

自20世纪70年代以后由于内固定器材与方法以及外固定器、支具的迅速发展，石膏的应用较之过去有所减少，譬如石膏床、髋人字、肩人字石膏目前已很少应用；但是石膏使用方便，塑形性好，价格便宜，因此仍然是和平与战争时期骨科外固定的优良材料。在儿童骨折的治疗、先天性畸形的矫正以及骨科术后肢体制动方面石膏仍然有着难以完全被替代的用途。

生石膏（CaSO4·2H2 O）经加热后变为熟石膏［（CaSO4）2·H2O］，熟石膏遇水重新结晶还原而硬化，在完全变硬之前可以塑形。将已制备好的石膏绷带卷浸入水桶中，待冒泡停止后，双手握住石膏绷带卷的两端离开水面并向中央轻轻相对挤压，缠绕石膏前必须用薄棉衬垫将肢体骨突部位垫好，以防止压疮，缠绕石膏时不能反折，每圈重叠1/2以上，在塑形时用手掌大鱼际部位进行，切忌用指端作局限性加压，石膏变硬的过程中不能再摺动石膏去改变形状，否则石膏不能硬固定形，如欲加快石膏硬固的时间可适当提高水的温度，在等待石膏变硬的过程中应该保持肢体和关节的位置。除非特殊的治疗要求，一般石膏固定后应允许并强调掌指关节或跖趾关节进行主动活动，从指或趾端便于观察肢端的血供情况，石膏干固以后不能再蘸水，以免会变软损坏。石膏固定后应注意观察：是否石膏过紧而影响血供，严重者可以发生Volkmann缺血性挛缩（Volkmann’s ischemic contracture）；石膏内局部是否持续存在疼痛而有压疮发生；腓骨小头部位因石膏压迫导致腓总神经麻痹是常可见到的并发症；特别应该注意防止骨筋膜室综合征（compartment syndrome）的发生；在骨折经石膏固定2～3周后因肢体消肿后石膏会松动，从而骨折可以发生移位，应及时进行调整或更换石膏。

石膏的种类有管形石膏、U形石膏、前后石膏托、石膏托或石膏夹板等；在肢体上又有长腿、短腿、长臂和前臂之分，髋人字石膏用于固定髋关节，肩人字石膏用于固定肩关节，石膏背心用于脊椎的固定，蛙式石膏用于儿童先天性髋脱位闭合复位术后。

纤维石膏（fiber plaster）或称合成树脂绷带（synthetic resin bandages）：由合成树脂（synthetic resin）材料构成［棉纤维或玻璃纤维与聚氨酯树脂合成物（cotton fabric or glass faber fabric+polyurethane resin）、聚丙烯纤维与聚氨酯树脂合成物（polypropylene fabric+polyurethane resin）］，它轻便、透气、X线透光性好，并且可以耐受浸水，因此可带着纤维石膏沐浴，一般多用于肢体无明显继续肿胀可能的情况，如新鲜有移位的骨折在闭合复位后先用普通石膏固定，待消肿后可更换成纤维石膏，而轻微裂纹或不全骨折也可直接用纤维石膏，在用纤维石膏前同样也要用薄的棉衬垫。此外，术者需戴橡皮手套操作，以避免对术者皮肤的粘着和刺激，操作时还要避免黏着衣服。纤维石膏的费用高于普通石膏，其塑形也不如普通石膏容易，易恢复成圆筒状，不易按塑形要求定形。

石膏主要用途：骨折和软组织损伤（如韧带、肌腱损伤）的固定；防止畸形（如腓总神经麻痹防止足下垂可用石膏托制动踝关节于功能位）；矫正畸形（如儿童先天性马蹄内翻足的矫正）；肌腱、神经、血管等组织缝合或移位、移植术后关节位置的固定；管状骨骨移植、截骨术以及关节融合术后；化脓性感染、结核性感染以及不同原因引起的关节滑膜炎用石膏托作肢体和关节的制动；石膏夹板可用来固定骨质有破坏的肢体以防止发生病理性骨折；制作临时假肢（temporary prosthesis）的训练用接受腔等。

四、颈腕吊带、三角巾悬吊、绷带、支具

粘膏固定和支具颈腕吊带和三角巾悬吊除用于上肢软组织损伤外还经常用于上肢不全骨折、青枝骨折或某些嵌入骨折；软组织损伤特别是体育运动所致的扭伤可用弹力绷带或粘膏作固定，症状轻者固定后可继续参加体育运动；护膝、护踝、护腕、护肘等利用材料的弹性固定作用可以增加关节的稳定性，预防和减少运动中关节发生损伤；支具对于关节和脊柱的稳定作用则更明确，如颈椎术后常用颈围制动，腰椎术后常用围腰制动；青少年特发性脊柱侧凸用支具可以减轻其随发育而病情发展（如Milwaukee支具）；支具也用于膝关节交叉韧带重建术后（如Lenox支具）；先天性马蹄内翻足矫正后用短腿支具或矫正鞋维持，防止在发育过程中畸形复发；支具在预防和矫正手部畸形以及手部肌腱吻合、松解、移位术后恢复功能有着重要的作用。有报告在高中和大学生足球或篮球运动中，穿用系紧鞋带的支具（lace-up brace）可以降低踝关节扭伤的发生率，但不能改变损伤的严重程度。

五、牵引

牵引是通过一定的作用力沿肢体或脊椎的纵轴产生牵伸的作用，主要用于骨折的复位和维持复位，特别是儿童股骨骨折的治疗；髋关节外伤性脱位复位后；骨折因全身或局部原因而不能手术治疗时；预防畸形和矫正畸形其中包括肢体长度的延伸；减轻关节的压力以减少炎症所引起的关节软骨的破坏；制动肢体而减轻疼痛；牵引时患肢抬高则有利于消除肿胀；因此牵引既有直接的治疗作用也有间接的辅助治疗作用。

牵引可分为骨牵引、皮牵引和布兜或吊带牵引；手术中利用手术床进行牵引也可达到骨折复位的目的；另外通过外固定器也可以完成肢体延长和骨转移中的牵引作用。根据治疗的不同需要从作用的时间上又可分为持续牵引和间断牵引，譬如骨折的治疗用持续牵引方法，而枕颏吊带间断牵引是治疗颈椎病的一种方法。

牵引的方式在肢体上有直接滑动牵引、Russell牵引、固定牵引；以冰钳作颅骨牵引（crutchfield traction）则用于颈椎损伤和疾患，属于滑动牵引，而Halo牵引固定架则为固定牵引。

直接滑动骨牵引悬挂重量一般为体重的1/7～1/12，皮牵引重量不超过2.5kg，反牵引力则依靠体重，床尾抬高可避免身体因牵引而向床尾滑动，使体重真正起到反牵引的作用；直接滑动牵引作用力的方向应与肢体长轴一致。Russell牵引装置在被牵引肢体远端有两个滑轮，作用力（X）等于悬挂重量的2倍，如悬挂重量为5kg则实际牵引力约为10kg（需克服床面的摩擦力，故实际作用力＜10kg）；其作用力的方向为水平方向（2X）与垂直方向（1X）所形成的平行四边形的对角线方向，调整垂直向上牵引绳的方向可以改变平行四边形对角线的方向，亦即改变了牵引力的作用方向，一般牵引力的方向应保持与肢体的长轴一致。

布兜牵引在肢体多用于短期制动而不用于治疗目的；枕颏吊带牵引可用来治疗颈椎病和感染性自发性寰椎半脱位。

皮牵引用于儿童股骨干骨折，如3岁以下行Bryant悬吊式固定皮牵引，使患儿臀部离开床面，则臀部的重力产生反牵引力；大于3岁者可行Russell皮牵引，年龄偏大或体重较大的儿童则应选用骨牵引治疗；Dunlop牵引用于儿童肱骨髁上骨折。

骨牵引常用的部位有股骨髁上骨牵引，多用于股骨干骨折，可将患侧大腿放在Thomas架上，小腿放在Pearson副架上，采用直接滑动牵引方法；也可用于骨盆骨折；胫骨结节骨牵引用于股骨干骨折和股骨近端骨折；跟骨骨牵引用于小腿骨折和胫骨远端骨折（Pilon骨折），小腿放在Braun架上；颅骨骨牵引用于颈椎骨折脱位；尺骨鹰嘴骨牵引用于肱骨远端骨折。骨盆、髋臼、股骨、胫骨髁、胫骨远端等骨折在由于全身或局部条件不能施行手术治疗时可选用牵引治疗。截骨后以外固定器作牵引可行肢体延长和骨转移术。

滑动牵引治疗骨折过程中注意及时调整重量，避免发生过度牵引使骨折端分离而影响骨折愈合；注意避免发生神经损伤和缺血性挛缩，尽管皮牵引也可发生这些严重的并发症；皮牵引注意皮肤是否过敏，绷带不应缠绕过紧，骨突处要垫好防止发生压疮；骨牵引应防止穿针针道部位感染。

利用外固定架施以牵引，并在牵引下活动关节，可用来逐渐矫正关节畸形并改进关节活动。

六、手法复位

手法复位后以石膏固定是治疗骨折的重要方法，在闭合复位前应仔细分析骨折的损伤机制、骨折的类型和特点、软组织损伤情况的估计特别是软组织铰链（soft tissue hinge）存在于那一侧，在闭合复位时不应进一步破坏软组织铰链，而可利用软组织铰链的完整来维持复位后骨折的稳定。手法复位应在麻醉下进行，以使肌肉充分松弛，一般在逐渐增加徒手对抗牵引下反损伤机转进行整复，用骨折远折端对合近折端，有时则需用加大成角或用旋转方法进行复位。对于前臂骨折的整复，通过牵引下在尺桡骨之间掌背侧相对挤压，利用骨间膜的紧张有时可以得到复位。手法整复切忌用力粗暴和反复进行，因为这样无疑会加重皮肤、骨折端和骨折部位软组织包括血供的进一步损伤，因此在试行手法复位失败后应及时改变复位的方法，如切开复位内固定、用器械经皮撬拨协助复位、外固定器或牵引等方法。目前手法复位石膏外固定主要用于儿童骨折、成人桡骨远端骨折和踝关节骨折以及复位后稳定的肱骨、尺桡骨、胫腓骨骨折；儿童骨折愈合后由于在生长过程中可以塑形，而且年龄越小塑形能力越强，因此其手法闭合复位外固定的要求与成人相比相对要宽；成人骨折手法复位要求骨折对线一定良好、对位则应是解剖或接近解剖复位，至少骨折断端也需对位2/3以上。对线差会发生畸形，影响肢体功能；对位差则会影响骨折愈合。

手法复位还适用于关节急性脱位，如大多数髋关节、肩关节、肘关节新鲜脱位均可行手法闭合复位获得成功；桡骨头半脱位或牵拉肘在2～3岁儿童十分常见，通过将前臂旋前或旋后并屈曲患肘立即可以解除症状；颞下颌关节急性脱位也是手法复位的适应证。

膝关节半月板撕裂出现交锁症状时，可以通过轻柔的手法旋转和屈伸膝关节使其解除交锁而缓解症状。

七、按摩

运动损伤特别是肌肉痉挛和急性功能性下腰痛的治疗中按摩治疗有着一定的作用；先天性肌性斜颈早期开始按摩和被动牵拉可以收到显著的效果；被动手法矫正及胶布固定是早期治疗先天性马蹄内翻足的有效方法；Wadsworth、Cyriax等用推拿方法治疗网球肘，即将前臂旋前腕掌屈从屈肘位进行伸肘作被动牵拉，认为推拿手法可以牵开粘连，从而缓解症状。切忌暴力按摩和推拿以免造成软组织、关节、神经甚或脊髓的损伤，而引起严重的并发症。

八、物理治疗

直流电、经皮神经电刺激、超声波、冲击波、超短波有利于骨折愈合，有金属内固定物时禁用超短波和短波，因高频电磁场可使金属变热，有发生深度烧伤的可能；超短波（有金属内固定物者禁忌）、紫外线、红外线有消除炎症的作用；高（超短波、短波和微波）、中、低频电疗，紫外线、红外线和各种热疗都有镇痛作用；蜡疗、红外线、音频疗法可改善关节功能；急性扭挫伤早期用冷敷及加压包扎减轻出血，并在2～3天以后再开始理疗；物理疗法常与体疗、被动或主动活动、牵引等方法联合应用。

20世纪90年代，冲击波（shock wave）应用于骨科临床，治疗跟腱炎、网球肘等软组织慢性炎症性疾患取得满意疗效；而用于治疗骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等，因随诊时间不等以及评定结果标准不一致，其疗效尚缺乏循证结果的证据。Adie等（2011）报告用脉冲电磁场刺激（pulsed electromagnatic field stimulation）治疗新鲜胫骨骨折，并未能降低骨折迟延愈合与不愈合后的二次手术率。

九、体育疗法

体育疗法或称运动疗法，按运动方式分为主动运动、被动运动［连续被动活动练习器（continuous passive motion，CPM）常用作术后协助恢复关节功能］、主动辅助运动（予以一定的外力帮助完成主动运动，既改善关节活动范围又增加肌肉力量）、抗阻力运动；按肌肉的收缩方式分为等长收缩（isometric contraction，肌肉收缩时其长度不发生改变，即肌肉作用的关节不因肌肉收缩而发生运动，如伸膝位作股四头肌收缩练习，膝关节不发生运动；又如仰卧位用抬头的方法练习腹肌，此时腰部不发生活动）；等张收缩（isotonic contraction，肌肉收缩时张力保持恒定，关节随之发生运动，肌肉本身也因收缩而变短；如从屈曲位到伸直位练习主动伸直膝关节，加强股四头肌的锻炼；又如仰卧位上身坐起练习腹肌，腹肌收缩变短，腰椎发生屈曲活动）；等速收缩（isokinetic contraction，用Cybex仪器控制肌肉运动的速度，肌肉收缩力大时阻力也加大，肌肉收缩力小时阻力也变小，从而保持肌肉运动速度的恒定，由于肌肉收缩力大小与阻力的大小呈正比，故又称等动运动）。步态的训练分为平行双杠内练习、步行器练习、双拐练习、单拐和手杖练习等。脑瘫和截瘫则有特殊的站立和行走训练方法。

体疗可改善全身代谢，促进血液循环，增强心肺功能，对于骨关节系统则有增强肌力、改善关节活动、减轻关节肿痛、矫正畸形、促进骨折愈合和防止骨质疏松等作用。

十、作业疗法

通过生活和工作对患者肢体的功能进行训练，包括大脑对肢体支配和使用的训练，使患者对生活自理和恢复工作树立信心；其方法如通过触摸大小、不同形状和质地材料的物件来训练手指的感觉功能；如通过编织、缝纫等操作训练手的协调、精细、灵巧动作，促进功能恢复。作业疗法包括日常生活活动、生产操作、休闲活动等内容，也有用来模拟作业治疗的特殊专业设备用于患者进行训练。

（荣国威）

参考文献

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