第二篇 骨科诊断学

第一章 诊断基础

第一节 病史的采集与记录

一、诊病中的医患关系

医师开始接触患者，能否迅速确立医患之间的信任关系是诊断治疗能否成功的关键。无论在什么样的场合，医师和患者都是平等的关系。面对患者，医师应该具有和蔼的态度和良好的修养及礼仪，使用患者可以理解的、文明的语言，不随意和患者开玩笑，也不过分拉近和患者的关系，使患者感到医师缺乏诚意。特别要忌讳随意地对其他医师的诊断治疗进行评价，造成不必要的纠纷。

随着社会的发展，患者对医疗的需求越来越高，对个人的权利非常重视。作为医师要用积极的态度正面对待这样的现实，同时也要充分认识到自己的合法权益。医师特别要注意疾病诊疗中的法律问题，病例记录要真实、完整和及时。特别要注意以下几点：①医师有义务尽量避免出现医疗意外，而且要有充分证据证明。如手术前分析各种可能出现的并发症，并采取相应的措施去避免。②医师有义务尽最大的可能满足患者对治疗的恰当的期待并接受诚实的治疗。患者希望达到的治疗结果，手术前一定要了解清楚，同时要知道自己是否掌握相应的技能并达到患者的要求，这些要在手术前和患者达成一致的意见。③医师有义务说明治疗相关的各种可能性。特别是重大的副作用和合并症，要有充分的说明。④对于医疗的法律判断应该依据一般的医疗水准，因此作为医师有义务通过不断学习达到和维持这样的水准。⑤医师应该保持身体和精神的良好状态便于开展正常的医疗活动。⑥医疗场所有必要维持良好的工作关系和和谐的互相帮助的氛围。

二、病历的记录

按照医师法的规定，医师必须及时地在病历上记载关于诊疗的事项。诊疗记录是法律文件，是关于患者的诊疗内容、经过和处理情况。由于诊疗记录是法律上被要求公示的文件，因此所写的内容要经得起推敲。特别是患者及家属可以能够判读。

诊疗记录的记载有以下几点原则：

1．按照日期记载当时的诊疗事项。

2．将症状、检查所见和治疗计划等要点简洁记录，可能的话按照面向问题的组织方法（problem oriented system，POS）进行记录。

3．记录中间不能空行。

4．必须使用钢笔填写。

5．记载的订正部分用两道横线标识，再记上新的改正内容，旧的记录要可以看见。

6．记录必须是他人可以看懂的字迹。

7．略语必须按照标准医学略语记录。

8．必须记载诊断名称、急性或慢性、部位和左右。

9．关于向患者和家属说明的内容，要记载说明的日期、时间、内容，说明的对象和在场的人员姓名，以及当时的提问和回答内容。

10．治疗医嘱及处方药剂的用量、用法，要正确记录。

11．诊疗记录需签名或按手印。

12．介绍信、检查单和手术同意书要在病历中保存。

13．病历至少保存5年以上。

三、问诊的方法

问诊是诊疗中关键的一步，要仔细聆听患者和家属的诉说并设法在较短的时间内，从中找到关键性的内容并予以记录。特别是和疾病相关的关键症状和阴性内容。对住院患者有时要询问数次才能得到正确的信息。

1．医师的自我介绍

为了迅速拉近医患关系，医师首先让患者和陪同人员恰当了解自己非常必要，因此首先简要介绍自己是重要的一步，以便迅速获得患者的信任。内容应包括姓名、科室、专业和职称。

2．问诊中患者的姿势

问诊时要细心观察患者的病痛是否有一个痛苦最少的姿势，可以灵活地让患者保持这样的姿势，并且迅速观察到这样的姿势可以帮助医师掌握患者可能的病因。

3．善于倾听

可以在患者等待期间让其填写一些关于症状的表格，问诊时，医师可以一边听患者诉说一边对照表格，迅速了解患者的真实情况。一般不要轻易打断患者诉说，只是必要时予以及时的提醒，将话题拉回关键部分。善于倾听别人诉说，即使对于普通人际交往也是建立良好关系的重要手段。作为采集病历的手段常常可以获得非常重要的内容。千万不要上来就不断提问，要让患者按照自己的思路回答问题，这样可以避免将诊断引入“歧途”。对于儿童患者有时注意听一听本人的叙述可能非常重要。对于患者已经在其他医院就诊，不要过度关心其他医师的诊断，因为可能会被前面的医师的意见误导，更重要的是了解当时因为什么样的症状而去医院看病。

4．不要使用专业用语

我们在询问患者的时候可能会顺口说出一些专业词汇，因为能够更准确地反映出我们思维方式。可是患者却常难于理解，使用患者的文化背景下可以理解的语言，对于准确了解实际的情况非常重要，而且可以迅速拉近和患者的距离，获得患者的信任。这不是一件容易的事情，需要将头脑中专业的思考翻译成普通的语言，再将从患者处得到的信息翻译成专业的结果。

5．年龄和性别

问诊时一定要注意很多疾病是有年龄上的倾向性或是独有的。在问诊时要注重这样的特点来思考患者最有可能诊断。比如儿童会有一些生长发育相关的疾病，比如骨骺的坏死：胫骨结节骨骺炎、Perthes病等，像强直性脊柱炎就常发生于年轻的男性，而退行性骨性关节炎和骨质疏松症就是老年人的常见病。

6．生活环境和家庭

骨科疾病最常见的问题会造成患者的活动上的困难，但是这种困难的程度和患者居住环境非常相关。比如是否住楼房、是否有电梯；是否在丘陵地带；家庭的环境、成员、日常需要做的家务等；还有就是患者本身的生活习惯和喜好，是否喜欢到处活动还是愿静静地待在家里。这些都是决定治疗方法的重要因素。

7．疼痛

疼痛是骨科最常见症状，也是最迫切要解决的问题。医师在询问病史时，特别要注意疼痛发生的时间、部位和是否有向其他部位的放射，起因、程度、变化过程，已经使用的治疗、方法和效果。对于疼痛的询问要注意是否有以下特点：

（1）关联痛（referred pain）：疼痛的实际部位和表现部位有一定距离，比如髋关节可能反映在膝关节，腰椎可能反映在髋关节。

（2）放射痛（radiating pain）：疼痛的发生部位沿着神经走行方向放射样串痛，如从腰部沿着臀部和大腿小腿后侧放射到足部的疼痛。

（3）运动痛（motion pain）：运动时某个部位发生的疼痛。

8．既往史

患者过去的一些生活情况可能对诊断非常重要，比如长期的饮酒史或者使用激素史，严重的肝脏损害或肾透析史对于诊断骨坏死非常重要。如过去患过癌症，那么就应该考虑有无骨转移的可能。是否有过敏史有时甚至和生命相关。另外使用抗凝药和糖尿病患者的病史可能与手术密切相关。

9．家族史

很多骨科疾病可能和遗传相关，如一些骨系统性疾病和周期性四肢麻痹，强直性脊柱炎，韧带骨化症和先天性髋关节脱位。

10．职业史

职业有可能使某些骨科疾病容易发生，即使不属于职业病。比如木工可能容易患Kienböck病，重物搬运容易患腰痛；长时间电脑操作容易出现颈肩痛。

第二节 从主诉和主要症状推断诊断方向

一、诊断的方法

掌握诊断的顺序和思维方式非常重要。当问诊结束时就应该开始考虑大致的诊断方向。诊断的顺序可能非常重要。

1．首先应该用病理学的方法进行思考。如髋关节痛，可能的疾病为：股骨颈骨折、股骨头缺血坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良或先天性脱位、风湿性关节炎、臀肌挛缩症、肿瘤、腰椎疾患的关联痛等。

2．按照解剖学或组织学的方法进行思考。如从表皮、皮下组织、筋膜、腱鞘、肌腱、神经、血管、韧带、关节囊、滑膜、滑液囊、软骨、骨。

3．按照年龄和性别考虑易患和非易患的疾病。

二、从主诉和主要症状推断

有关诊断方向，下面列举了一些常见症状可能的疾病，并按照发生的频率顺序排列。

1．颈肩臂痛

最常见的：颈肩臂综合征、颈椎病、颈椎间盘突出症、落枕、挥鞭综合征。

常见的：颈椎后纵韧带骨化症、类风湿性脊椎炎。

不太常见的：胸出口综合征、转移性颈椎肿瘤。

少见的：炎性斜颈。

还要鉴别的：颈髓肿瘤、高位颈椎畸形、化脓性脊椎炎、颈椎结核、强直性脊柱炎、带状疱疹、脊髓空洞症、透析造成的破坏性脊椎炎。

2．腰腿痛

最常见的：腰痛症、腰椎间盘突出症、退行性脊椎病、腰椎管狭窄症、骨质疏松症。

常见的：腰椎峡部裂滑脱症、腰椎退行性滑脱症、转移性骨肿瘤、强直性骨肥大症。

不太常见的：化脓性脊椎炎、胸腰椎结核、强直性脊柱炎。

少见的：马尾肿瘤、脊柱裂、脊髓终丝紧张综合征。

还要考虑的：髋关节疾病、原发性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、骨软化症、外伤后遗症、梨状肌综合征、其他造成腰痛的疾病。

3．脊柱畸形和运动受限

最常见的：骨质疏松症造成的驼背、脊柱侧凸症。

常见的：无。

不太常见的：先天性肌性斜颈、强直性脊柱炎。

少见的：Scheuermann病、腘绳肌挛缩（Hüftlendenstreckste-ife）、Sprengel畸形、先天性骨性斜颈、Klippel-Feil综合征、痉挛性斜颈。

还要鉴别的：各种先天性骨疾病。

4．背痛、胸痛

最常见的：自然发生的胸椎骨折、自然发生的肋骨骨折。

常见的：转移癌。

不太常见的：原因不明的背痛、带状疱疹。

少见的：强直性脊柱炎、胸肋锁骨肥厚症、Tietze病。

还要鉴别的：原发性骨肿瘤、胸椎和肋骨结核、Scheuermann病、胸椎间盘突出症、胸椎黄韧带骨化症、颈椎疾病、心脏病。

5．脊髓麻痹

最常见的：脊髓性颈椎病、外伤性脊髓损伤、后纵韧带骨化症、胸椎黄韧带骨化症。

常见的：风湿性脊椎炎、骨转移癌。

不太常见的：脊髓肿瘤、脑动静脉畸形、破坏性脊椎病、脊髓空洞症、肌萎缩性侧索硬化症、多发硬化症、脊柱畸形。

少见的：硬膜外血肿、脊髓梗死、放射性脊髓损伤、脊柱结核（Pott麻痹）。

还要鉴别的：颈胸椎间盘突出症、多发性骨髓瘤等原发性肿瘤、小儿麻痹、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré综合征）、帕金森（Parkinson）病、肌营养不良、脑瘫、脊髓结核。

6．手指麻木和麻痹

最常见的：颈肩臂综合征、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症、肘管综合征、腕管综合征。

常见的：桡神经麻痹、颈椎后纵韧带骨化症。

不太常见的：胸出口综合征、颈髓不全损伤后遗症、脊髓空洞症。

少见的：臂丛神经麻痹、产瘫。

还要鉴别的：前骨间神经或尺神经嵌压、颈椎颈髓的肿瘤、高位颈椎畸形、神经肌肉疾病、脊髓变性疾病。

7．肩痛

最常见的：肩周炎、肱骨近端骨折、腱板损伤、肩锁关节脱位、肩峰下撞击综合征。

常见的：外伤性肩关节脱位、复发性肩关节脱位、类风湿关节炎、钙化性肌腱炎、滑囊炎、“棒球肩”。

不太常见的：骨软骨肿瘤。

少见的：肱二头肌长头腱断裂、化脓性肩关节炎。

还要鉴别的：骨性关节炎、肩手综合征、三角肌挛缩症、肱骨头坏死、肩锁关节病、肩关节结核、肩胛弹响症、先天性高肩胛症（Sprengel畸形）等。

8．肘部疼痛和变形

最常见的：网球肘、骨性关节炎、肱骨内上髁炎（棒球肘、高尔夫肘）。

常见的：肘关节绞索、类风湿关节炎、肘管综合征、离断性骨软骨炎、关节游离体。

不太常见的：肱骨髁上骨折、肱骨外上髁骨折。

少见的：鹰嘴滑囊炎。

还要鉴别的：肘内翻、肘外翻、化脓性关节炎、神经性关节病、Panner病（肱骨小头骨骺炎）、肱骨滑车发育不良、骨化性肌炎、桡骨头脱位。

9．腕关节疼痛和变形

最常见的：狭窄性腱鞘炎、类风湿关节炎、桡骨远端骨折（Colles骨折）及后遗症。

常见的：腕管综合征、手背部腱鞘囊肿、月骨坏死（Kienböck病）。

不太常见的：腕关节骨性关节炎、舟状骨假关节、三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤。

少见的：腕关节不稳定、尺腕压迫综合征（ulnar-carpal impaction syndrome），腕关节结核。

还要鉴别的：尺神经嵌压、舟状骨骺炎、Madelung畸形、远端桡尺关节病、桡骨远端骨巨细胞瘤、腕关节背侧腱鞘炎、钙化性肌腱炎、钩骨骨折、腕关节骨囊肿。

10．手指疼痛和变形

最常见的：成人弹响指、Heberden结节（DIP骨性关节炎）、类风湿关节炎。

常见的：拇指CM关节骨性关节炎、锤状指、小儿弹响指。

不太常见的：指端化脓性炎症、Sudeck骨萎缩（RSD）。

少见的：Dupuytren挛缩、Button-Hole畸形、软骨瘤、骨软骨瘤。

还要鉴别的：Bouchard结节、骨结核、glomus肿瘤、屈指肌腱鞘囊肿、振动损伤、书写痉挛、Volkmann挛缩、指间关节侧副韧带损伤、腕管综合征。

11．髋关节疼痛和步态异常

最常见的：髋关节骨性关节炎、先天性髋脱位、转子间骨折。

常见的：股骨头缺血坏死、骨转移癌、类风湿关节炎、Perthes病、单纯性髋关节炎。

不太常见的：股骨头滑脱症、急性化脓性关节炎、骨盆股骨肿瘤。

少见的：强直性脊柱炎、髋关节结核、大转子结核。

还要鉴别的：青年性类风湿关节炎、髂腰肌脓肿、离断性骨软骨炎、滑囊炎、钙沉着性肌腱炎、弹响髋、一过性股骨头萎缩症、髋臼底突出症、腰椎疾病。

12．膝关节疼痛和步态异常

最常见的：骨性关节炎、韧带损伤、半月板损伤、类风湿关节炎。

常见的：Osgood-Schlatter病、髌骨关节炎，体检很难确认的幼儿的膝关节痛、假性痛风。

不太常见的：特发性骨坏死、骨肉瘤、化脓性关节炎和骨髓炎、激素性关节炎、离断性骨软骨炎、色素绒毛结节性滑膜炎。

少见的：神经性关节病。

还要鉴别的：髌骨软化症、髌骨下脂肪垫综合征、滑膜皱襞综合征、习惯性髌骨脱位、膝关节结核、痛风、骨巨细胞瘤、他骨肿瘤、滑膜软骨瘤病、血友病性关节炎、髋关节疾病。

13．小腿痛

最常见的：腰椎间盘突出症、扁平足。

常见的：疲劳骨折、过劳性胫骨痛（shin splints）。

不太常见的：深静脉血栓、胫骨前肌间隔综合征、小腿三头肌腱移行部断裂。

少见的：胫骨骨干部肿瘤。

还要鉴别的：步态不稳定引起的小腿肌肉负荷过剩造成的小腿紧张感或疼痛。

14．踝关节足跟疼痛和步态异常

最常见的：挫伤、韧带损伤、踝骨骨折、跟腱周围炎、滑囊炎，类风湿关节炎。

常见的：跟腱断裂、骨性关节炎、痛风、假性痛风。

不太常见的：马蹄内翻足、踝关节不稳定、踝管综合征、跟骨骨折及后遗症、跟骨骨刺、跖腱膜炎。

少见的：跟骨骨骺炎。

还要鉴别的：跗骨融合症、距骨离断性骨软骨炎、跟骨骨囊肿、腓骨肌腱脱位、外踝滑囊炎、扁平足或马蹄内翻足等造成足变形。

15．足和足趾疼痛

最常见的：外翻、类风湿、痛风。

常见的：第5跖骨基底骨折、扁平足、痛性胫骨副骨、锤状跖、爪状趾。

不太常见的：跖骨疲劳骨折、趾强直、Morton病、嵌甲、甲下外生性骨软骨瘤。

少见的：第2或第1Kohler病。

还要鉴别的：闭塞性动脉硬化症、闭塞性血栓脉管炎、糖尿病、第1跖骨籽骨痛、鸡眼。

16．病理骨折的原因、疾病

骨发育异常（defective bone）：骨发育不良、大理石骨病、先天性小腿弯曲症。

失用性骨萎缩（disused bone）：外伤后、麻痹性、类风湿、人工关节内固定等造成的应力遮挡。

骨疾病（diseased bone）：人工关节碎屑造成的骨溶解、急性骨髓炎、梅毒性骨炎、骨Paget病。

骨破坏（displaced bone）：单发行骨囊肿、纤维性骨炎、多发性骨髓瘤、原发性骨肿瘤、转移性骨肿瘤。

骨质疏松（disordered bone）：骨质疏松症、骨软化症、肾上腺功能亢进症、激素长期使用。

17．无疼痛的步态异常

下肢整体异常：脑性麻痹、各种原因的脊髓麻痹、各种肌萎缩症、先天性畸形和骨系统疾患。

髋关节疾病的原因：先天性髋关节脱位、Perthes病、髋内翻、不良体位强直。

转子部到股骨干的原因：骨折畸形愈合、佝偻病和骨软化症造成的畸形、股四头肌挛缩症。

膝关节和小腿的原因：佝偻病和Blount病造成的膝内翻、膝外翻、先天性小腿弯曲症。

踝关节一下的原因：先天性内翻足、先天性扁平足（垂直距骨）、麻痹性足变形。

（田伟）

参考文献

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