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第一节 肾小球肾炎
肾小球疾病经常会同时出现一组临床症状和体征，临床上称为综合征。以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征称为肾炎综合征。可分为原发性、继发性和遗传性；按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。
一、急性肾小球肾炎
病历摘要：
患儿男，9岁。主诉：反复肉眼血尿近10天，加重2天。患儿1个月前出现“嗓子痛”、腹泻，伴有低热，峰值＜38.5℃。起病即至一社区医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予青霉素类抗生素静滴治疗1天（具体不详），患儿体温恢复正常；约2周后出现肉眼血尿，洗肉水样，无血丝和血凝块，有泡沫，前来我院就诊。患儿肉眼血尿，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无水肿。
查体：患儿血压8.5/11kPa，精神胃纳尚可，咽部红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无渗出。肾区无叩击痛，输尿管无压痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，四肢活动可。
查尿常规：尿蛋白阳性（++），红细胞32个/HP；尿有形成分分析：红细胞95个/μl，红细胞直方图明显左移（小红细胞表现），红细胞信息为不均一性红细胞；红细胞相差显微镜结果：红细胞畸形率83%。血清补体CH50（脂质体法）：18IU/ml，C3 0.5g/L。抗链球菌溶血素“O”（ASO）516IU/ml。血清肌酐、尿素正常。血清自身抗体阴性。乙型肝炎病毒抗原、抗体检测阴性。左肾静脉B超提示符合左肾静脉压迫综合征阳性（left renal vein entrapment syndrome），也称胡桃夹综合征（nut cracker phenomenon，NCP）。
【问题1】通过上述问诊与查体，该患者可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？
患儿9岁，男性，肉眼血尿、蛋白尿出现前2周有明显感染症状，出现“嗓子痛”（诱发因素）、腹泻等症状。根据患者主诉、年龄、性别、症状和病史特点，高度怀疑急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）。
鉴别诊断：①其他病原体感染后的急性肾炎；②以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病；③继发性肾小球肾炎。
知识点
急性肾小球肾炎及其发病机制
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为临床表现，并可伴有一过性肾功能不全的一组疾病。儿童发病率较高，男性多于女性。
AGN以链球菌感染后肾炎最为常见，偶可见于其他细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、真菌、原虫寄生虫等。故也称为急性感染后肾小球肾炎（acute post-infectious glomerulonephritis）。此类病原体感染后可出现急性肾炎综合征，也可能出现急进性肾炎肾病综合征等。而急性链球菌感染后肾炎，被认为是由于免疫复合物沉积所致肾小球肾炎的典型代表。
【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？
肾小球肾炎往往缺乏典型的症状和体征，要排除其他病原体感染后的急性肾炎；以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病和继发性肾小球肾炎等，此时实验室检查对明确诊断至关重要。
思路1：AGN常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染，多为扁桃体炎、皮肤感染如脓疱疮、猩红热等链球菌感染后。任何年龄段都可发病，但多发于儿童，2～12岁儿童最常见，40岁以上较少见。男性发病多于女性，其比率约为2∶1。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间。
思路2：可根据患者典型的实验诊断特点帮助判断
（1）尿液异常：发病初期肾小球滤过功能受损，钠水潴留，尿量减少（常在400～700ml/d），少数患者甚至出现少尿（＜400ml/d），多数发病1～2周后尿量可逐渐恢复。血尿为急性肾炎重要所见，患者几乎均伴有血尿，30%患者可有肉眼血尿，常为患者首发症状和就诊原因。尿中红细胞多为严重变形红细胞，即肾源性红细胞，但使用袢利尿药时可暂为非肾源性红细胞。此外还可见红细胞管型，提示肾小球有出血渗出性炎症，是急性肾炎的重要特点。24小时尿蛋白定量通常为1～3g。白细胞和上皮细胞轻度增多，也可见大量透明和颗粒管型等。尿蛋白通常为（+）～（++），尿蛋白多属非选择性，尿中纤维蛋白降解产物（FDP）增多。尿常规一般在4～8周内大致恢复正常。残余镜下血尿（或爱迪计数异常）或少量蛋白尿（可表现为体位性蛋白尿）可持续半年或更长。
（2）肾功能异常：肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症，利尿后数日可逐渐恢复正常。肌酐清除率减低，肾浓缩功能变化不大，尿渗量大于350mOsm/（kg·H 2O）。
（3）免疫学检验异常：链球菌感染后肾小球肾炎患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度常升高，提示近期内曾有过链球菌感染。发病初期血清总补体和C3水平降至参考区间的50%左右，一般可在2个月内恢复，这一点对诊断AGN意义很大。部分患者发病早期循环免疫复合物和血清冷球蛋白可呈阳性。
（4）其他改变：血清蛋白浓度常因水、钠潴留，血液稀释减低。由于白蛋白从尿中丢失较多，血清中白蛋白减低，γ球蛋白增高；脂蛋白代谢异常，极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）升高。
知识点
急性肾小球肾炎症状特征
根据患者链球菌感染1～3周后急性起病，出现肾小球源性血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿等急性肾炎综合征的临床表现，伴血清ASO升高，补体下降，2个月内恢复正常的实验室检查基本可以诊断AGN。
肾小球疾病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程血尿，可呈持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴有蛋白尿、管型尿，特别是红细胞管型有助于诊断。
【问题3】根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？
患者可以诊断为：①原发性急性肾小球肾炎；②胡桃夹综合征。
诊断依据：①患儿病前有明显链球菌感染史，起病急，病程中有反复肾小球源性肉眼血尿、蛋白尿等急性肾炎综合征，伴持续镜下血尿，不伴水肿、少尿及高血压，肾功能正常，ASO升高，补体C3下降。故考虑该诊断；②患儿近期无相关肾毒性药物使用情况，自身抗体检测阴性，且无皮疹、关节肿胀及不明原因发热等可排除相关继发性因素，故考虑为原发性；③左肾静脉B超提示符合左肾静脉压迫综合征阳性，也称胡桃夹综合征。
思路1：针对患者咽部或皮肤脓痂分泌物行细菌培养及血清学检查十分必要。细菌培养结果如为A组β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”常见A组12型或49型阳性，对本病诊断意义颇大。β溶血性链球菌培养阳性率约30%左右，特别在起病早期使用抗生素治疗者更不易检出。但链球菌感染后可产生相应抗体，常可于链球菌感染后2～3周时检测其抗体证实前驱的链球菌感染。如抗链球菌溶血素O抗体，其阳性率达60%～80%，3～5周滴度达高峰，大多数患者半年内恢复正常。通过判断血清补体下降，血清ASO增高，即可确诊本病。
思路2：对临床表现不典型者，需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断。除个别病例外，绝大多数急性链球菌感染后肾小球肾炎均有低补体血症，肾炎病程早期血清总补体及C3均明显下降，6～8周后恢复正常。这种规律性变化为本病的典型表现。血补体下降程度与急性肾炎病情严重程度无明显相关，但低补体血症持续8周以上者，应考虑有其他类型肾炎的可能，如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等。因此，血清补体动态测定可作为评价急性肾炎重要的检测指标。
思路3：根据尿有形成分分析仪结果：红细胞信息为不均一性红细胞；红细胞相差显微镜结果：红细胞畸形率83%。基本确定该患儿尿红细胞为肾小球源性红细胞。
思路4：左肾静脉（LRV）在腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）间受机械性挤压后肾静脉血流回流受阻引起的左肾静脉高压现象，临床主要表现为血尿和（或）蛋白尿。
知识点
急性肾小球肾炎病理机制
急性肾小球肾炎由感染所诱发的免疫反应引起，目前认为β溶血性链球菌的致病抗原系胞质成分或分泌蛋白，诱发免疫反应后可通过循环免疫复合物（CIC）沉积于肾小球基底膜致病，或已植入于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位CIC致病。其证据是：①前驱链球菌感染后的潜伏期相当于感染后机体产生免疫的时间；②疾病早期CIC阳性，血清补体下降；③免疫荧光IgG、C3呈颗粒样在肾小球系膜区及毛细血管襻沉积。CIC激活补体系统，补体在炎性细胞介导下，参与并引起肾小球基底膜损伤和通透性的改变。
肾源性红细胞的产生，由于红细胞通过肾小球基底膜时受损和经肾小球毛细血管壁漏出时受挤压而变形，同时还与尿渗透压、pH等因素有关。因此，来自肾脏的红细胞除形态发生变化外，其体积也显著变小。畸形红细胞形态多样：有酵母菌样红细胞，即红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变；面包圈样红细胞，红细胞膜呈明显内外两圈，形似炸面包圈；膜缺损红细胞，红细胞膜不完整，部分血红蛋白丢失；小红细胞，胞体小，外膜增厚，折光增强；棘红细胞等。
一般认为，畸形红细胞占80%以上为肾小球源性血尿；畸形红细胞<20%，均一型红细胞>80%以上为非肾小球源性血尿；畸形红细胞>20%、<80%，为混合型血尿。
左肾静脉压迫综合征的诊断标准尚不一致。临床主要表现为血尿和（或）蛋白尿，但尿中红细胞形态正常（>90%），肾活检呈轻微变化，无血清补体下降和ASO升高的变化，其诊断应以超声诊断为基础。
患儿入院后查：凝血功能正常；生化：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）14U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）26U/L、总蛋白（TP）66.9g/L、白蛋白（ALB）44.4g/L和血清电解质水平均未见明显异常。免疫球蛋白（Ig）基本正常，补体16IU/ml；24小时尿蛋白1.95g/L，尿常规：蛋白阳性（+）～（++），镜检红细胞65～105个/HP，ASO 581IU/ml；因患儿存在反复肉眼血尿及蛋白尿，持续镜下血尿，遂进行肾穿刺协助明确病理诊断。
【问题4】根据上述检查，急性肾炎患者可能会发生哪些并发症？还需要做什么实验室检查确证？
AGN急性期的主要并发症有严重的循环充血和心力衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭，近年来其发生率及病死率已明显下降。
思路1：严重的循环充血和心力衰竭：主要发生在急性肾炎综合征期，严重的水、钠潴留和高血压为重要的诱发因素，临床上可出现水负荷过度征象，患者可有颈静脉怒张、奔马律和肺水肿，需要紧急处理。一般成年患者发生率较高，儿童患者发生率少见。除了要关注临床症状的变化外，必须注重相关的实验室检查，如电解质、凝血指标、肝肾功能状态，必要时检测心肌损伤指标等。
思路2：高血压脑病：国内报道发生率5%～10%，一般血压超过18.7/12kPa，同时伴有视力障碍惊厥、昏迷三项症状之一者即可诊断。多发生于急性肾炎病程早期，起病一般较急，常表现为剧烈头昏、呕吐、嗜睡、神志不清，严重者有阵发性惊厥及昏迷。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛出血渗出等。
思路3：急性肾衰竭：发生率为1%～2%，表现为少尿或无尿，血尿素氮增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒等尿毒症改变。相当一部分急性肾炎患儿在急性期有不同程度氮质血症，但发展为急性肾衰竭者极少，而且尚缺乏有效预防措施，成为急性肾炎死亡的主要原因。
知识点
急性肾小球肾炎病理特征
急性肾小球肾炎病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主要表现，病变严重时增生和浸润的炎性细胞可压迫毛细血管袢使其管腔变窄或闭塞。免疫病理检查可见IgG、C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和系膜区沉淀，致使肾小球滤过率下降，对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）排泄减少，发生水、钠潴留，临床表现为水肿、少尿、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等，甚或导致严重并发症发生。
【问题5】急性肾小球肾炎需与哪些疾病相鉴别？实验室有哪些检查可协助诊断？
本病例根据患儿病前有明显链球菌感染史，起病急，反复肾小球源性肉眼血尿、蛋白尿等急性肾炎综合征，并伴有持续镜下血尿，ASO升高，补体C3下降。考虑该诊断为肾小球肾炎。尚需与以下疾病鉴别：
思路1：IgA肾病，本病以反复发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿和（或）蛋白尿为主要临床表现，发病前可有呼吸道或胃肠道感染，肾性血尿，可伴有轻度或中度蛋白尿。感染后发作较多，本病可有家族史。部分患者血IgA常升高，需肾活检免疫组化检查明确：系膜区或毛细血管袢区IgA大量沉积为特点。
思路2：其他病原体感染后的急性肾炎，许多细菌、病毒、寄生虫感染后也可引起本病。目前较多见于病毒如：水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等，在感染早期或感染后3～5天发病，临床表现轻，不伴有血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能正常，能自愈。
思路3：膜增殖性肾小球肾炎（membrano-proliferativeglomerulonephritis，MPGN），是肾小球肾炎中最少见的类型之一，一般分为原发性和继发性。亦称系膜毛细血管性肾小球肾炎，本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。以系膜细胞增生、系膜基质扩张、基底膜增厚及由于系膜细胞及基质向各面扩张至邻近的毛细血管壁内，导致光镜下毛细血管壁增厚和呈双轨状为病理特征的肾小球疾病。根据电镜下电子致密物沉积的部位可将MPGN分为3型：Ⅰ型为内皮下致密物沉积；Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积；Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现。大多认为Ⅱ型是一种独特的肾小球疾病，Ⅲ型可能是Ⅰ型膜增生性肾炎的一种变异。临床上除有肾炎综合征外常伴有肾病综合征，病变持续无自愈倾向，部分患者持续性低补体血症为其特点，8周内不恢复，预后差。
思路4：急进性肾小球肾炎，起病与急性肾炎相似，但症状更重，除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿，病情急骤发展，肾功能急剧恶化为特点。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病鉴别困难时，应及时做肾活检用于明确诊断。
急进性肾炎最主要的病理类型是大量新月体充填于肾小囊，受累肾小球占50%以上。肾小球基底膜受损导致纤维素渗出，因此，在新月体细胞成分之间有较多纤维素。纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体以细胞成分为主，为细胞性新月体，纤维成分逐渐增多，形成纤维-细胞性新月体，最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。新月体形成使肾小球囊腔变窄，并压迫毛细血管丛，肾小球功能丧失。
实验室诊断除急性肾小球肾炎的部分实验室检查外，明确分型和病因是重要的诊断目的。根据免疫病理可将其分为：Ⅰ型抗肾小球基底膜型（GBM），表现为IgG和补体C3，沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，约5%的急进型肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）由抗GBM抗体引发；Ⅱ型为免疫复合物介导型，表现为IgG和C3沿系膜及毛细血管壁呈颗粒样沉积；Ⅲ型为寡免疫复合物型，主要由于血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）所致的原发性小血管炎引起。肾脏可为首发，甚至是唯一受累器官，或与其他系统损害并存，患者血清ANCA检查阳性。与前两者不同，本病预后差，病死率较高，5年存活率约25%。
思路5：继发性肾小球肾炎，系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型病毒性肝炎等累及肾脏也常以血尿、蛋白尿、镜下血尿的形式发病。应需鉴别，但患儿既无上述病史，也无皮疹、关节肿痛等，并自身抗体检查阴性，故暂不考虑系统性红斑狼疮及过敏性紫癜性肾炎。乙型肝炎病毒抗原、抗体检测阴性，乙肝相关性肾炎亦可排除。
知识点
肾活检指征
当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断，指导治疗。
肾活检指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
二、慢性肾小球肾炎
病历摘要：
患者男，57岁。主诉：发现血压升高6年，双下肢水肿10余天。患者幼年时曾患“急性肾炎”，6年前发现血压升高，最高时达160/96mmHg，服降压药治疗，血压控制尚可。近日时常有双下肢水肿，但未在意。否认眼睑水肿、口干、多饮、消瘦症状，时有腰酸等，但未随访尿常规。10余天前出现双膝关节肿痛，活动受限，伴有双下肢水肿。查：血糖6mmol/L，血肌酐86mmol/L，尿素7.4mmol/L，CRP 55.4mg/L，ASO 3354IU/ml（＜250IU/ml）。今查尿常规：蛋白阳性（++），红细胞（++++），白细胞5～6个/HP。查体：T 36.9℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。患者精神、胃纳尚可，发育好，营养中等，查体合作。
【问题1】通过上述病例描述，考虑患者可能的诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？
患者双下肢水肿，幼年时曾患“急性肾炎”，血压升高6年，尿蛋白阳性（++），红细胞（++++）。根据患者主诉、症状、个人史，考虑患者为慢性肾小球肾炎。
鉴别诊断：继发性肾小球肾炎；Alport 综合征；其他原发性肾小球肾炎；原发性高血压肾损害；慢性肾盂肾炎。
知识点
慢性肾炎临床特征
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现的疾病。是由多种病因引起，多种病理类型组成的原发性肾小球疾病的总称，也是临床上最常见的一种肾病。起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现各不相同，疾病表现呈多样化。故临床上根据其表现不同分为普通型、肾病型、高血压型和急性发作型。
【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？
思路1：慢性肾炎可发生在任何年龄，以中青年为主，男性多见。临床起病隐匿，表现呈多样性，可有一段时间无症状期。但尿常规检查有不同程度的蛋白尿、红细胞及管型尿。病程长，进展缓慢，多数患者有不同程度的腰酸、疲乏、水肿、高血压及肾功能损害。该病较为顽固，反复发作，迁延不愈，最终可导致肾衰竭，预后差。因此，早期实验室检查对本病的诊断非常重要。
思路2：可根据以下实验室检查特点帮助诊断。
（1）尿
1）尿量：无水肿者尿量可正常，水肿期间尿量减少，常＜1000ml/d。随病情发展，尿量可由多尿、夜尿多到少尿，甚至尿闭，此时肾功能往往已极度衰竭。
2）尿相对密度（比重）：偏低，多在1.020 以下，在疾病晚期常固定在1.010 左右。
3）尿蛋白：实验室检查多为轻度异常，尿蛋白量一般在1～3g/d之间，大量蛋白尿（＞3.5g/d）少见。慢性肾炎蛋白尿主要是肾小球对蛋白质通透性增高和肾小管对蛋白质重吸收能力降低所引起。
4）尿红细胞：尿有形成分中常见红细胞增多，通常为镜下血尿。但在急性发作期可有明显的血尿，甚至肉眼血尿。尿中红细胞增多反映疾病处于活动期。亦可见白细胞、颗粒管型和透明管型。尿红细胞位相以畸形为主，比例一般占80%左右。
5）尿 C3 测定：以膜增殖性肾炎及新月体肾炎阳性率最高，其次为局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病，系膜增殖性肾炎。微小病变型及局灶节段性肾炎阳性率较低。
6）尿蛋白电泳呈现高分子蛋白尿者多见于膜增殖性肾炎、系膜增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化。
7）其他：尿纤维蛋白降解产物（FDP）可增高；尿β 2-微球蛋白可正常或升高。
（2）血
1）血常规检查：可出现轻度至中度贫血。
2）β 2-微球蛋白含量测定正常或升高。
3）免疫功能检查：部分患者可见IgA 或IgM升高，IgG及补体C3、CH50 降低。
4）肾功能检查：根据患者不同病情可为正常，部分患者血尿素氮、肌酐可升高，二氮化碳结合力有所下降。
5）肝功能检查：大量蛋白尿持续较久的患者，可见白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比例倒置。
知识点
慢性肾炎病理类型与转归
慢性肾炎多样性的临床表现和实验室检查特点取决于该病多种肾脏病理类型：主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化，其中非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管性肾小球肾炎（急性肾炎）转化而来。
病情进一步发展至后期，各种类型病理改变均可进展到肾小球硬化，正常肾单位不断减少，肾间质纤维组织增生，疾病晚期肾皮质变薄，肾脏萎缩变小，最后发展成硬化性肾小球肾炎。
患者入院检查：血常规：WBC 5.0×10 9/L，RBC 3.97×10 9/L，Hb 115g/L，Hct 38%；尿常规：WBC 阴性，尿隐血阳性（++++），尿蛋白阳性（++），镜检：RBC 25～35个/HP；尿流式细胞分析：RBC 177.9，提示为非均一性红细胞；24小时尿蛋白定量1.98g；尿微量白蛋白（mAlb）472.7mg/L，尿α 1-微球蛋白（Uα 1MG）23.7，尿IgG 45.7mg/L，尿转铁蛋白（uTfR）23.4mg/L，Uα 1MG/UCr比值 5.39g/mmol，mAlb/UCr比值107.55g/mmol；生化检测：血清白蛋白36g/L，球蛋白38g/L；白/球比值 0.95，Urea 9.1mmol/L，SCr 97μmol/L，血清胱抑素C 1.49mg/L，空腹血糖5.3mmol/L，ASO 2323IU/ml。
肾活检病例报告：荧光显微镜报告IgA（-），IgG（-），IgM（-），C3（-），C4（-），C1q（-），Fg（-）。
光镜下：全片共见8个肾小球，大部分呈分叶状，有明显系膜细胞增生和基质增多并致毛细血管腔开放欠佳，部分毛细血管中有炎性细胞滞留，少部分毛细血管有增厚分层，间质中纤维组织增生，各肾小球未见新月体形成，肾小管上皮细胞变性坏死不明显。
【问题3】根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？
患者可以诊断为：①原发性慢性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾炎）；②慢性肾炎急性发作。
诊断依据：①患者中年、男性（危险因素），幼年时曾患“急性肾炎”，血压升高6年，起病缓慢；②血常规提示患者贫血；③血尿、蛋白尿，血尿性质为非均一性红细胞（肾小球源性），24小时尿蛋白定量1.98g（＜0.15g/24h）；④肾脏功能有一定受损：血清胱抑素C、尿微量蛋白系列结果均升高，轻度低蛋白血症；⑤病程中链球菌感染诱发肾炎急性发作证据：血清ASO高于参考区间10倍以上；⑥肾活检结果证实。
思路1：尿液检查，尿异常是慢性肾炎的基本标志。蛋白尿是诊断慢性肾炎的主要依据，尿蛋白一般在1～3g/d，多数患者可有镜下血尿、少数患者可有间发性肉眼血尿，血尿为肾小球源性。
思路2：肾功能检查，肾脏有强大的代偿能力，传统肾功能指标SCr、Urea不能用作早期肾功能不全的筛查和诊断，当GFR降低至50%以下时，Urea才开始升高，且常受肾外因素影响，Scr较少受肾外因素影响，因此，Scr和Urea应同时检测。
思路3：血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是一种低分子量（13kD）非糖基化碱性蛋白质，由于其相对分子质量小，能自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循环中，肾小管也不分泌，因此，是一种理想的反映肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的内源性标志物。其血清中浓度与肾小球滤过率的相关性良好，可以更准确地反映肾小球的滤过率，尤其是评价肾功能损伤早期。血清Cys-C的敏感性和特异性均优于血清肌酐清除率、肌酐和尿素氮。因此，推荐血清Cys-C作为判断肾小球滤过功能的首选指标。
思路4：肾穿刺活体组织检查，可以获得各种不同时期和不同严重程度肾脏疾病的标本，能对肾脏疾病进行精确的病理学分类，从而探索肾脏病的病因、发病机制并能与临床密切配合，应用于肾脏病诊断和鉴别诊断，帮助临床医师制订治疗计划。
知识点
肾脏穿刺病理活检适应证
肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢和指导正确治疗的重要因素。许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致，为了明确其病因病理，确定肾脏疾病类型，就需要做肾活检穿刺术行组织病理学诊断。其适应证如下：①当肾病综合征病因不明；②肾小球肾炎肾功能减退较快者；③病情发展迅速，疑为急进性肾炎综合征时行肾脏病理检查有助于早期诊断和治疗；④临床表现不典型的原发性急性肾炎或急性肾炎数月后不愈或肾功能下降；⑤血尿患者经多种检查排除了非肾小球性血尿后，仍不能确诊时，特别是持续性血尿无临床表现，或血尿伴蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于1g；⑥单纯蛋白尿持续时间较长而无任何症状者；⑦狼疮性肾炎、肾性高血压，急、慢性肾衰竭原因不明者均可行肾活检协助诊断。
【问题4】慢性肾小球肾炎需与哪些疾病相鉴别？需要通过何种手段进行鉴别？
慢性肾小球肾炎的临床表现、病理类型及疾病种类的多样化，给诊断和鉴别诊断带来一定困难。根据患者以下情况诊断慢性肾炎并不困难：①起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况；②出现不同程度蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现；③病程中可因感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎表现。但需与以下疾病相鉴别。
思路1：继发性肾小球疾病：常见继发性慢性肾炎较多，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，临床不难鉴别。如狼疮肾炎，好发于女性，多为系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现，抗核抗体阳性，血清补体水平下降，肾脏病理可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位；过敏性紫癜肾炎，患者多有过敏史，临床出现特征性皮肤紫癜，肾脏病变多在紫癜发生后数周内出现；病毒相关性肾炎，患者应有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史，有病毒抗原、抗体或病毒核酸检测阳性；糖尿病肾病，患者伴有糖代谢异常病史，并常合并视网膜等糖尿病微血管病变，实验室检查空腹血糖和糖化血红蛋白超出正常值范围等；如为淀粉样变，患者血清和（或）尿液可检测到异常的轻链，肾脏病理上的特异性改变及刚果红染色阳性，便可确诊。
思路2：遗传性肾炎（Alport综合征）：本病常起病于青少年，患者常有肾炎家族史，临床出现眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾异常等常可确诊。
思路3：其他原发性肾小球病：①无症状性血尿和（或）蛋白尿：临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和（或）蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与该病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清补体C3的动态变化有助鉴别；此外，二者疾病转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。
思路4：原发性高血压肾损害，高血压继发肾损害发生较晚，病史对鉴别有一定意义。原发性高血压肾损害患者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，仅少量蛋白，罕见有持续性血尿和红细胞管型，常有高血压其他靶器官的并发症。
思路5：慢性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎晚期，可有较大量的蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎难以鉴别。前者多见于女性，有反复发作的泌尿系统感染史。尿有形成分分析和尿细菌培养有助于确诊。慢性肾盂肾炎患者有形成分均多见白细胞增多，细菌培养常为阳性，肾功能损害多以肾小管损害为主可以鉴别。
思路6：慢性肾炎急性发作应与急性肾炎相鉴别。前者急性发作多见于成人，常见于感染后2～3日内出现临床症状，常有肾炎史或曾有过血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有程度不同贫血、肾功能不全等表现。而急性肾炎常有前驱感染，1～3周后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低（8 周内可恢复），肾穿刺活体组织检查可作鉴别。
知识点
慢性肾炎诊断与鉴别诊断的实验室检查
由于慢性肾炎临床表现、病理类型及疾病种类的多样性，给疾病诊断及鉴别诊断带来一定困难，要特别注意根据各自特点加以鉴别，防范误诊。
肾脏具有强大的储备能力，早期肾脏病变往往缺少明显的症状和体征，诊断很大程度上依赖实验室检测，由于多数检测项目特异性不强，因此，结合临床选择相应检查项目和项目组合很有必要。
尿常规检查是早期发现慢性肾炎的重要检测手段，根据其检测结果可初步判断有无肾脏疾患；根据尿蛋白检测结果，可以判断其是肾小球性、肾小管性，还是混合性蛋白尿；尿红细胞形态分析，对血尿患者可以用来判断血尿的来源，帮助鉴别肾小球疾病和非肾小球疾病；尿液的微量蛋白系列的检测，对早期发现糖尿病、高血压病、老年人肾小球及肾小管的损害，及时采取必要的干预治疗非常必要；实验室免疫学和分子生物学检测，特别是肾活检的病理检验可以协助我们明确诊断各种继发性肾脏疾病，制订合理的治疗方案。
【问题5】慢性肾炎进行临床处置过程中实验室能提供哪些帮助？
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状以及防治心脑血管合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度蛋白尿为目标，应采用综合治疗措施。
思路1：积极控制高血压并减少尿蛋白
高血压和蛋白尿是加速肾功能恶化，促进肾小球硬化的主要因素，因此积极控制高血压、降低蛋白尿是治疗的重要环节。其目标是血压应该控制在130/80mmHg理想范围、尿蛋白最好降低在＜1g/d水平。在使用具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物时，要随时监测尿蛋白控制情况，并将血压控制满意。
思路2：慢性肾炎常有钠、水潴留引起的血容量依赖性高血压，因此，患者应限制钠摄入量；降压药物也应该在限制钠饮食的基础上进行，可选择噻嗪类利尿药，噻嗪类无效时可改用袢利尿药，但不宜大量或长期使用。常用降压药物有血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应先优选。肾功能不全患者应用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）要防止高血钾和血肌酐升高，血肌酐大于264μmol/L（3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用。此外，慢性肾炎临床处置过程中也要动态检查尿蛋白、血电解质、CO 2结合力以及肝脏功能等，以及时发现药物对肾脏和肝脏功能的损害和影响。
知识点
慢性肾炎治疗中的实验室检查
慢性肾炎患者服用保钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）或呋塞米，可单独或联合应用，要逐渐消肿，实验室应监测血电解质水平，以防止水、电解质紊乱。
慢性肾炎使用单一药物治疗，疗效常不满意，联合疗法常采用抗凝药物（肝素、双嘧达莫）、抗氧化剂（大剂量维生素E、SOD）、中药（活血化瘀、清热解毒、利尿消肿），在治疗过程中应进行实验室凝血功能指标检测，以防凝血功能紊乱的发生。