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第一节 高 血 压 病
高血压病是心内科的常见病与多发病。对于高血压的诊断，实验室诊断并非金标准，但是，实验室指标在高血压的病因分析、高血压确诊后的评估、预后以及高血压药物治疗的监测等方面仍然起着关键的作用。
病历摘要：
患者男，56岁，干部。因“间断头晕、头痛1年余，再发1天”来诊。患者于1年多前发现劳累或情绪波动后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，无晕厥，无意识障碍，头痛为轻中度，偶有搏动性头痛，不伴恶心和呕吐，无发热、心悸，无气短、心前区痛，无出汗、抽搐等，休息后症状可缓解，不影响日常工作和生活，未就医。半年前单位体检时测血压l40/90mmHg，嘱注意休息，未服药，未就诊，一直上班。1天前又出现劳累后头晕头痛的症状，遂今日就诊。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。查体：T 36℃，P 80次/分，R l8次/分，BP 145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率80次/分，无杂音，无心包摩擦音，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，双下肢不肿。
【问题1】通过上述问诊和查体，该患者最可疑的诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、既往史、家族史及入院查体，应高度怀疑原发性高血压可能。
思路1：中年男性，慢性病程，有高血压家族史
知识点
原发性高血压特点
原发性高血压有明显的家族聚集性，约60%的高血压患者可询问到有高血压家族史。在我国，高血压发病的重要危险因素有：高钠低钾膳食、超重和肥胖、饮酒、精神紧张、年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。
思路2：在劳累或情绪波动等诱因后，有头晕、头痛的症状出现，且头痛时有搏动性
半年前查体及1天前测血压分别为140/90mmHg、145/95mmHg。问诊时要注意有无并发症的一些症状，如烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气短、意识障碍、抽搐、呼吸困难、剧烈胸痛等。并仔细查体，听诊注意有无心音亢进及血管杂音等。
知识点
高血压的症状
高血压患者起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现及体征，头晕、头痛、心悸等较为常见。有约1/5患者无症状，在查血压及出现心、脑、肾等并发症时才发现。并发症有高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰、主动脉夹层等。
【问题2】为进一步明确诊断，需要进行哪些检查？
思路1：高血压的确诊
高血压诊断主要根据测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。该患者在半年前体检时及入院前查血压为140/90mmHg、145/95mmHg，均在平静状态下，且未服用药物。入院后继续监测患者血压情况，若仍然大于或等于140/90mmHg，即可确诊高血压。
知识点
血压的定义和分类
高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。
血压水平分类和定义（mmHg）
注：当收缩压和舒张压分别属于不同级别时，以较高的分级为准
思路2：高血压明确后，必须鉴别是原发性还是继发性
继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。不少继发性高血压可通过手术得到根治或改善，因此，及早明确诊断能明显提高治愈率或阻止病情发展。而询问病史以及仔细的体格检查往往是获得继发性高血压病因线索的重要步骤，可进一步做相关检查确诊。
结合此病例，患者无慢性肾病史，无恶性高血压史，有家族史，体格检查无明显异常，血压轻度增高，考虑原发性高血压1级，可在后续的检查后，作进一步评估。
知识点
高血压病因检查的总体指南
【问题3】患者高血压确诊后，应做哪些方面的病情评估？如何选择相关实验室检查？
原发性高血压患者需做相关实验室检查，评估是否有靶器官损害及损害程度，评估是否存在其他心血管病危险因素，评估是否有其他合并症尤其是糖尿病。并结合各方面评估结果做心血管风险水平分层。
思路1：常规检查
对大多数患者来说，常规实验室检查包括血常规（全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容）、尿常规（蛋白、糖、尿沉渣镜检）、血生化（空腹血糖、肌酐、尿酸、电解质、甘油三酯、总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇）以及心电图。在原发性高血压的早期和无并发症时，这些检查结果一般是正常的，但仍应作为基础检查来进行。
知识点
高血压患者实验室常规检查的表现
1.血常规 红细胞增多可导致血压升高，这种情况见于红细胞增多症引起的继发性高血压或过量使用促红细胞生成素。此外，血常规可反映患者总体健康状况，如发生慢性肾功能不全时常有贫血。
2.尿常规 对于肾实质性疾病，尿常规检查是一项很重要的筛选试验。体现在尿蛋白、尿糖、尿相对密度（比重）、尿红白细胞、尿结晶和尿管型等方面。
3.血生化 ①血糖：高血压病易合并糖尿病，二者又是冠心病的易患因素，且糖尿病与动脉硬化、肾血管疾病及糖尿病肾病有密切关系；②血脂：研究显示，不论男女，不论年龄层次，总胆固醇的水平与舒张压呈正比关系；③电解质：当高血压、低血钾、高血钠，并有乏力甚至周期性瘫痪时，应考虑是不是原发性醛固酮增多症；肾衰竭时血钾升高；④肌酐、尿酸：均可反映肾功能，而高血压患者如有血尿酸增高，可能并发高血压性肾动脉硬化；高血压妊娠妇女出现高尿酸血症是先兆子痫的一个重要征候。
思路2：推荐检查
24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/L时）、糖化血红蛋白、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、CRP、血液流变学检查、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。
知识点
高血压患者实验室进一步检查的表现
1.同型半胱氨酸 血清中同型半胱氨酸水平与卒中和冠心病有明显的相关性。需要通过膳食提供充足的叶酸以减少同型半胱氨酸水平，这对预防心血管疾病是有益的。
2.CRP CRP是炎症的标志，是卒中、冠心病以及外周动脉疾病的另一个候选危险因子。有人认为动脉粥样硬化过程包括轻度炎症反应，因此，CRP水平升高应被视为靶器官损伤的反映，而不是候选危险因素。但是，CRP水平的测量能否为筛查提供足够有用的信息还存在争论。
3.血液流变学检查 多数高血压患者有血流变的异常改变，全血黏度升高，红细胞电泳时间延长，血细胞比容升高。当合并高脂血症时，血液黏度更增高，最容易形成血栓。因此，中晚期高血压病患者应注意血流变异常。
思路3：特殊检查
血浆肾素、血管紧张素活性，血尿醛固酮和儿茶酚胺，血浆皮质类固醇等。参考高血压病因检查的总体指南，根据病情需要选择这些项目以明确继发性高血压的病因。
【问题4】本例患者入院后做常规检查，血尿常规正常，血总胆固醇6.15mmol/L，LDL-C 3.82mmol/L，甘油三酯正常，其余生化检查正常。如何评估该患者的预后？治疗原则如何？
高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关，因此对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为＜15%、15%～20%、20%～30%和＞30%。
结合患者的病史、实验室检查等，在危险因素上有高血压1级、年龄＞55岁、吸烟、血脂异常（总胆固醇＞5.7mmol/L及LDL-C＞3.3mmol/L）等4个其他危险因素，无明显靶器官损害，无伴其余临床疾患，根据高血压患者心血管风险水平分层，属于高危组，应改善生活行为，并立即开始药物治疗，需长期监测血压水平。
知识点
高血压患者心血管风险水平分层
注：1级高血压：收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg；2级高血压：收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg；3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg
【问题5】在高血压的药物治疗上，需监测哪些实验室检查指标？
在熟悉各类降压药物特点的同时，也应该了解它们的一些不利作用，可通过长期的病情随访以及相关实验室检查，来评估个体化用药是否合理有效。
（1）血清钾：使用袢利尿药或噻嗪类利尿药等需监测有无低血钾，长期应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）者应警惕发生高血钾。
（2）空腹血糖：糖尿病患者选用降压药时，应避免使用可能影响糖耐量的药物，如大剂量噻嗪类利尿药。此外β阻滞剂能减轻低血糖时儿茶酚胺释放引起的心跳加快，增加胰岛素抵抗，对低血糖起到不良的症状掩盖作用。
（3）血脂：糖尿病患者及应用噻嗪类利尿药治疗时，甘油三酯水平可能升高，而且近年来对于高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中作用的认识加深，因此也应列为常规观察指标之一。
（4）尿酸：大剂量利尿药的使用也会影响血尿酸的代谢，因此多推荐使用小剂量。
对于高血压，实验室指标广泛用于病因分析、高血压确诊后的评估、预后以及高血压药物治疗的监测。如何在这些方面充分发挥实验室指标的作用，是检验医师应该关注的重点。