上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第一节 循证医学与循证检验医学
循证医学（evidence based medicine，EBM）是遵循最佳科学证据的临床医学。将循证医学理论应用于检验医学即为循证检验医学（evidence-based laboratory medicine，EBLM）。根据循证医学定义，最佳的临床研究证据、熟练的专业技能和临床经验、满足患者的临床需求是循证医学的三大要素，将它们有机地结合起来综合考虑，临床医师和患者在诊断和治疗上获得共识，使患者达到最佳的治疗效果和生活质量是循证医学的基本内容。其中，最佳的临床研究证据是循证医学的核心。
【问题1】如何检索最佳的临床研究证据？
最佳的临床研究证据是指应用临床流行病学的原则和方法，以及有关质量评价的标准，对临床研究证据或文献进行认真分析与评价，获得的最新、最真实可靠，且有临床应用价值的研究成果。临床研究证据的检索途径除互联网在线数据库（如PubMed、EMbase、Cochrance中心数据库和图书馆、公开发行的CD等）外，还包括杂志、指南、学术专著，以及论文集等，其中最佳的临床研究证据的检索途径主要包括：
（1）Annals of Internal Medicine发表的ACPJC附刊（ACP期刊俱乐部）：主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要和专家简评。网址：http：//www.acpjc.org
（2）Evidence Based Medicine（循证医学杂志）：主要提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家评述。网址：http：//www.cebm.jrzox.ac.uk
（3）Cochrance Library（循证医学图书馆）：主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据。网址：http：//www.Cochrance.org
（4）Clinical Evidence（临床循证）：由美国内科学会和英国医学杂志（BMJ）联合主编的最佳研究证据集，对指导循证医学的临床实践有重要应用价值。网址：http：//www.bmjpg.com
知识点
临床研究证据类型与分级
临床研究证据指通过临床人体研究获得的证据（或文献），包括疾病的病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究成果。临床研究证据从方法学角度可分为两类：①原始研究证据：指直接通过患者试验研究所获得的第一手数据，经过统计学分析后得出的结论，包括观察性研究（如队列研究、病例对照研究）和试验性研究（如随机对照试验）等文献资料；②二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论，包括系统分析或meta分析、临床实践指南、临床决策分析等文献资料。
为方便临床医师在临床实践中合理应用证据，通常根据证据的来源、科学性、可靠程度，将临床研究证据进行分级。老5级分级法将证据分为Ⅰ～Ⅴ级，证据强度依次减弱。新9级分级法将证据分为9级。1级是基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据；2级是随机双盲对照试验；3级是队列研究；4级是病例对照研究；5级是病例系列报告；6级是个案报告；7级是专家的观点、评述、意见；8级是动物实验；9级是体外/试管内研究。
【问题2】如何开展循证医学实践？
循证医学实践（evidence based medicine practice，EBMP）是发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。要正确实践循证医学，必须了解所进行的循证实践活动属于哪种类型，并按照循证医学实践的基本步骤实施。
思路1：根据循证医学的思维模式，循证医学实践包括正式研究和临床应用两个类型：①正式研究：属证据提供者（doer），不论是证据的原始研究还是系统评价，只有当证据被证实真实、可靠及实用后，此研究成果才可应用于临床实践；②临床应用：属证据使用者（user），主要是科学地应用临床研究成果，指导临床实践，并进行应用后的效果评价。
思路2：循证医学实践是结合最佳证据和临床经验，以及患者的意愿与对患者进行诊疗处理的过程，包括提出问题、检索证据、评价证据、临床决策、实践效果评价和分析等五个步骤。其中，寻找证据、评价证据，并将其应用于具体的临床医学问题中是循证医学实践的关键步骤。
知识点
循证医学实践的基本条件
在循证医学的实践过程中，高素质的临床医师是实践循证医学的主体，获得最佳的研究证据是核心，患者参与是成功实践循证医学的关键之一，流行病学的基本理论和临床研究的方法学是学术基础，临床需求实践循证医学的动力。这些基本因素的有机结合构成了实践循证医学的整体框架。
【问题3】循证检验医学实践的内容有哪些？
循证检验医学实践是按照循证医学的基本原理和方法，发现、评价和应用检验医学证据，为临床决策制订等提供最佳研究证据的过程。循证检验医学实践的类型和过程与偱证医学实践相同，其实践内容包括：①科学地设计实验研究，科学地阅读、应用和评估他人的实验研究成果，包括诊断性试验的原始研究和系统评价；②评估诊断试验临床应用带来的效果和效益，包括患者功能恢复及生活质量改善情况的研究，以证明检验医学的发展和进步能够改善患者的最终结局；③开展诊断性试验的卫生技术评估（heath technology assessment，HTA），为决策者提供科学信息和决策依据。HTA包括技术性能评估、诊断性能评估、临床效应评估和经济效益评估等四个方面；④建立循证检验医学指南，提高检验医学质量。
思路1：循证检验医学是应用新近的最佳证据指导临床实践的科学。要获得最佳的检验医学研究结果，首先必须科学地设计研究方案、判读研究成果，应用正确的评价方法和标准来评估研究结果。
思路2：诊断性试验的系统评价方法与其他系统评价方法相似，是按照循证医学的原则和方法，对文献资料进行分析和汇总的方法。通过严格的科学研究和文献评价，从中获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据。
知识点
系统评价
系统评价（systematic review，SR）是一种严格的文献综合评价方法。它是针对某一具体临床问题，系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学或循证医学的原则和方法，对文献进行严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究成果的出现及时更新。系统评价的本质是有效的信息合成，通常采用荟萃分析或cochrance系统评价方法。高质量的系统评价是循证医学实践的最佳证据来源。
思路3：将最佳证据用于诊断性试验的选择和临床意义的解读，以及临床实践指南制订，指导临床决策，同时，不断评估、改进和完善证据。例如：肾功能试验Meta 分析结果显示，对肾功能不全的诊断和治疗监测，测定肌酐清除率比测血肌酐好；cTnT和cTnI 对于不稳定心绞痛的诊断有同样的敏感度和特异度。
知识点
临床实践指南
临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）指以循证医学为基础，针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者作出恰当处理的指导意见。临床实践指南是连接证据和临床实践的桥梁，也反映了当时最佳临床证据的现状，是具有权威型的医疗文件。曾使用过的同义词有：方案（protocols）、标准（standards）、实践选择（practice options）、推荐（recommendations）、共识性声明（consensus statements）等。