气管狭窄病情复杂，常表现为不同程度的呼吸困难，给患者造成极大痛苦，重者可致窒息危及生命，其主要治疗方法是通过外科手术重建通畅的呼吸通道，避免再狭窄的发生。手术期间麻醉医生需要与外科医生紧密配合，共同做好患者的围术期管理。

患者，男性，57岁，3个月前因突发急性侧后壁心肌梗死于我院急诊就诊，予以抗凝、扩冠、利尿、纠正心衰等对症治疗，并行气管内插管，呼吸机辅助通气3周；后转入心内科重症监护室（CCU）治疗，期间反复发生急性左心衰，予以利尿、平喘等对症治疗，并以BiPAP呼吸机辅助呼吸后心衰缓解。

患者神清，心功能逐渐稳定，但反复发作憋喘、气急，自述气管有痰无法咳出，夜间为甚，依赖BiPAP呼吸机辅助才能睡眠。经CT重建示气管狭窄位于声门下3.5cm，最狭窄处直径0.5cm，狭窄段长约1.5cm（图2-16）。考虑气道狭窄与长时间插管、拔管后的气道炎症、增生相关，若不及时处理，气道梗阻将进行性加重，会影响心功能恢复，加重心衰。经院内讨论后，为解除气道梗阻，缓解呼吸系统症状，转入胸心外科拟全身麻醉下行气管狭窄环切除+气管端端吻合成形术。

患者每日予以平喘、化痰、雾化等治疗，并间断使用BiPAP呼吸机辅助通气，偶有气急、憋喘发作，心功能尚稳定，心率、血压平稳，神清，精神可，双下肢不肿。术前诊断为：①冠心病，侧后壁心肌梗死，急性心力衰竭，心功能Ⅳ级（Killip分级）；②高血压病；③气管上段狭窄。术前血压100/60mmHg，心率84次/分。术前检查：脑利钠肽前体（Pro-BNP）2597pg/ml（参考值<100pg/ml），高敏肌钙蛋白l（hs-cTnl）0.05ng/ml（参考值<0.03ng/ml），血红蛋白99g/L（130~175g/L），红细胞比容30.1%（40%~50%）。余心肌酶、血凝常规、肝肾功能、血气分析、D-Dimer均未见明显异常。

麻醉诱导前行左桡动脉穿刺并置管监测血压，静脉泵注右美托咪定，同时充分表麻，在纤维支气管镜引导下清醒插入内径5.5mm气管导管（图2-17），插管后静注依托咪酯20mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵50mg，接麻醉机行机械通气。锁骨下静脉穿刺置管，并监测中心静脉压，全麻维持采用丙泊酚、右美托咪定静脉泵注，罗库溴铵间断推注，去甲肾上腺素静脉泵注维持血压稳定。术中于狭窄下方横行切开气管，气管导管插入下方气道，连接呼吸机通气；明确狭窄位置后于狭窄上方0.5cm处切除狭窄气道（图2-18），气管断端两侧连续缝合气管膜部及侧壁，逐步退出下方气管导管，经口可视喉镜下从上方气道置入7.0 ^#钢丝加强气管导管，连接呼吸机通气。患者下颌皮肤与颈部切口下部皮肤予缝线牵拉，防止术后头部后仰（图2-19）。术后患者带气管插管安返外科重症监护室（SlCU）。手术时间2小时，出血量约20ml，补液1200ml，其中晶体600ml，胶体500ml，抗生素100ml，麻醉期间循环稳定。术后3小时患者清醒，高频射流吸氧30分钟后拔管，同时予以抗炎、化痰、强心、利尿、抗凝等治疗。术后第3天患者生命体征平稳，辅助检查未见异常，转回CCU进一步专科治疗，10天后顺利出院。

1.气管狭窄的病因有哪些？哪些患者需警惕气管狭窄？

2.长期气管插管患者如何预防气管插管导致的气管狭窄？

3.治疗气管狭窄的方法有哪些？麻醉风险有哪些？

4.该类患者制定麻醉方案时，应当注意些什么？

5.围术期心衰的临床表现、诊断和治疗有哪些？

引起气管狭窄的病因主要分为四类：①外伤性因素，多见于气管切开术、长期气管插管，为气管狭窄最常见的病因。气管切开术后，由于套管压迫可致软骨环感染、糜烂，修复后瘢痕形成，管腔狭窄；切开气管时，如软骨去除过多，肉芽生长，也是气管狭窄之诱因。经气管插管行机械性辅助呼吸，若长期气管插管，或插管的气囊充气过度，气管壁受压、坏死，也可并发气管狭窄。其他外伤性因素如切割伤、枪弹伤、吸入腐蚀性化学气体等；②感染性因素，如气管内白喉、结核等病变时，若感染较重，可引起溃疡、肉芽性病变，预后瘢痕形成导致狭窄；③肿瘤性因素，常见于气道内病变，如气管内良性或恶性肿瘤；气道外部压迫、气道周围占位性病变，如食管癌、甲状腺癌、脓肿、血肿或气体的压迫；气道壁病变，如气管肿瘤、食管癌或其他胸部肿瘤放疗后引起的气管壁损伤、气管软化以及复发性多软骨炎等。④先天性因素，多件于小儿，如气管软骨软化症、气管腔内存在隔膜、完整气管环等气管环发育畸形。

气管狭窄常见的症状是气道梗阻引致气急和吸气性或呼气性呼吸困难，常伴有气促、喘鸣、咳嗽、有痰，痰易黏稠，咯出费力，体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重，常有喘鸣。尤其是曾经行气管切开和插管术的患者出现上述症状时，应首先考虑气管瘢痕狭窄。X线气管断层摄片和颈胸部CT可明确诊断。

关键是正确地选气管导管、操作和护理，适时地调整气管导管气囊充气容积或压力。插管后气管狭窄一个重要原因是气管导管气囊压力过高。有创通气时气囊过度充气且压力过高，阻断了气管黏膜的血流，导致黏膜坏死、脱落，逐渐引起气管狭窄、变形，还可能形成炎症、溃疡和气管食管瘘等并发症。因此，通过监测气囊压力来调整气囊对气管黏膜的压力非常重要，通常气囊压力不应超过25~30cmH ₂O，长期带管的患者气管黏膜所受压力低于30cmH ₂O是安全的。有研究认为应用气囊压力测量仪监测气囊压力比传统的手捏气囊感觉法更准确、安全，间断规律监测气囊压力并保证其在正常范围，气管狭窄发生率低。气管插管患者气囊每4~6小时放气1次，每次5~10分钟，可避免气道持续受压引起的黏膜缺血坏死及继发性炎症增生。

气管狭窄的治疗以外科为主，其术式主要包括：①内镜或支撑喉镜下摘除或应用激光切除气管狭窄的瘢痕组织或肉芽组织：仅适用于局限的非环形病变。操作简单，缺点是有时需多次手术。②气管内支架成形术：主要用于气管狭窄长而严重，多次手术失败，恶性肿瘤的姑息治疗。操作简单，短期效果较好，缺点是仅能治疗气管狭窄，对原发病无治疗作用，且支架干扰气道黏膜的生理功能，有局部炎性反应，不易取出，可能移位及再狭窄。③气管扩张成形术：适用于轻度良性瘢痕性气管狭窄。操作简单，创伤小，缺点是需反复进行，反复扩张损伤气管内膜后的瘢痕修复可致管腔越来越窄。④气管端端吻合成形术：适用于长度小于6cm的环形气管狭窄。有研究认为端端吻合术具有术后再狭窄率低，预后好等优点，是气管狭窄的首选治疗方法，但有损伤气管周围神经的并发症。⑤移植物修复气管成形术：主要适用于气管前壁的修复，对后壁尚不能如意。该病例患者病情符合气管端端吻合成形术，术后无气管周围神经损伤，预后良好。

此类患者的麻醉风险主要在于能否在狭窄解除前建立适当的通气，包括适度通畅的气道、足够供氧和排除CO ₂的换气量，这种风险既取决于患者气管狭窄的位置、程度，也受能否及时建立合适的人工气道以及是否采取最优的麻醉诱导和维持方案的影响。需要麻醉医师和手术医师的密切配合才能降低这种风险。

此类患者因气道梗阻常伴有严重的呼吸困难，动脉血气分析常常提示有明显的缺氧和二氧化碳蓄积，因此术前访视时须精确了解气管狭窄的程度、病变的位置和活动度，以及由于狭窄导致的呼吸功能的改变，详细询问患者排痰的困难度、运动的耐受性、进食对呼吸的影响、仰卧位呼吸的能力及睡眠时呼吸状态，了解其说话时的语速和语音的改变，尤其要了解用力吸气和呼气的程度。术前三维CT成像可精确测量气管的狭窄程度，并可判断狭窄气管周围的组织病变情况，以便选用适当大小的气管导管和做好充分的麻醉预案。

麻醉诱导时，充分表麻，适当镇静，在患者清醒保持自主呼吸下经纤维支气管镜引导行气管插管，保障通气防止窒息。术中换管时，麻醉医师与外科医师应密切配合，减少患者术中缺氧时间，保证氧供。此外，加强生命体征监测，本患者有心肌梗死、心衰病史，应监测容量，控制补液速度。

麻醉恢复期是潜在的最危险时期。新建的气道非常脆弱，头部大幅度活动、剧烈的咳嗽、较长时间的术后机械通气都可影响吻合口的愈合。患者进入lCU应行全面的监测，在进行充分的镇痛和适度的镇静（安静、呼之能睁眼）下，一旦拔管时机成熟，即刻拔除气管导管。在整个围术期均需要麻醉医师和外科医师的仔细沟通和紧密配合，严格管理气道，最大程度保证患者的安全。

心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰可分为慢性充血性心衰（CHF）和低心排综合征（LCOS），均需正性肌力药治疗：①CHF：常见病因是心脏瓣膜病、缺血性心脏病和高血压，限盐、使用利尿剂降低前负荷、血管扩张剂降低后负荷及地高辛治疗有效。重症CHF需静脉输注正性肌力药和（或）应用心脏辅助装置。②LCOS：病理基础为心肌“顿抑”、缺血-再灌注损伤及β受体下调，正性肌力药可增加“顿抑”心肌收缩，提高心输出量（CO），维持舒张压及心肌氧供。正性肌力药按作用机制是否依赖cAMP分为两类（表2-1）。

超声心动图是诊断心衰的重要检查手段。可以准确地明确患者各心腔大小变化、心瓣膜结构以及心脏功能情况，包括收缩功能和舒张功能。测定左心室射血分数（LVEF）是评估左室收缩功能最常用的指标，正常值>50%，心衰时LVEF降低。另外围术期B型脑钠肽（BNP）水平与心衰的严重程度呈正相关，可用于急性心力衰竭的诊断、治疗及预后的判断。常以血浆BNP>100ng/L以及临床表现来诊断心衰。

除了应用正性肌力药加强心肌收缩力，心衰治疗方法还有以下几项：①控制钠盐摄入，减少患者体内水潴留，减轻心脏前负荷；②应用利尿剂排出患者体内潴留过多的液体，减轻全身各组织和器官的水肿；③应用血管扩张剂减轻心脏前负荷和后负荷来改善心脏功能；④防治各种并发症，如呼吸道感染、血栓形成和栓塞、心原性肝硬化、电解质紊乱等。

气管狭窄患者行气道重建手术是对麻醉医师气道管理水平的一个挑战，术前应根据病情做好多套麻醉预案和充分的麻醉器材及药品准备，在麻醉诱导期、术中气管狭窄切除和恢复苏醒期要严格管理气道，最大程度保障患者安全。

张晓庆，教授，上海市同济医院麻醉科主任，主任医师、硕士研究生导师。研究方向：麻醉与认知。上海市医学会麻醉学分会委员，上海市医师协会麻醉科医师分会委员，上海市中西医结合学会麻醉学分会常委，中国胸心血管麻醉学会理事，中国胸心血管麻醉学会心血管麻醉分会委员，中国胸心血管麻醉学会器官保护分会委员。从事临床麻醉30年，对心血管手术的麻醉以及疑难重症病人的麻醉和重症监测治疗技术等有着丰富的临床经验。尤其擅长胸、心血管手术麻醉，如冠脉搭桥手术，体外循环下主动脉置换、法洛四联症矫正术等；以及各类休克、重危和疑难重大手术的麻醉，如普外科肝脏巨大肿瘤切除术，泌尿科嗜铬细胞瘤手术麻醉，脑外科动脉瘤夹闭术等；骨科高龄病人的各种骨折手术的麻醉如全髋关节置换术等。

1.该病例为心肌梗死后合并严重气管狭窄患者，对缺氧耐受极差，如何有效控制气道是麻醉最大的挑战。术前三维CT成像可精确测量气管的狭窄程度，并可判断狭窄气管周围的组织病变情况，以便选用适当大小的气管导管和做好充分的麻醉预案。该患者麻醉气管插管方式采用镇静、充分表面麻醉、纤维支气管镜引导气管内插管，气管内插管过程中在保留自主呼吸的同时并最大限度地降低咽喉部刺激是其关键所在。

2.该患者术前并存心肌梗死后心衰，术前应给予相应的支持治疗以改善心功能状态。围术期维持血流动力学稳定、增加氧供和降低氧耗是手术成功和降低早期死亡率的关键。围术期处理的要点在于加强监测、控制适宜的麻醉深度、避免缺氧和二氧化碳蓄积、镇痛充分、适当限制补液和心血管支持以及术后镇痛完善。

3.术后应加强呼吸和循环管理，严格掌握拔管指征，防止再次气管插管；避免拔管时躁动，呛咳，保持头颈前屈曲位，降低气管吻合口张力，防止吻合口崩裂和出血。

4.此患者术前血气分析正常、Pro-BNP和cTnl均升高、心肌梗死后3月急性心衰、心功能Ⅳ级，此时行气管重建术是否合适？可否先气管介入治疗，待心脏情况改善后，再行气管重建术？有待商榷。

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