术后患者可能经历不同程度的疼痛，临床上，术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些患者来说，术后疼痛可能是他们一生中所经历的最严重的疼痛。手术中的麻醉保证术中患者无痛苦固然重要，但研究表明手术后早期的疼痛才是围手术期患者的主要痛苦所在。

术后疼痛多为较剧烈的急性疼痛，是机体对疾病本身和手术伤害刺激所致的一种复杂反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。传统观念认为术后疼痛是自然现象，不可避免，近年来，麻醉学和外科学均对围手术期镇痛高度重视，甚至主张将手术后疼痛作为“第五生命体征”，应给予及时治疗。

术后疼痛会对患者产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使患者早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，也可促进胃肠功能的早期恢复，从而减少了手术的并发症和死亡率。因此，术后镇痛是提高围手术期患者生活质量的重要环节，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。

手术创伤引起的疼痛临床上分为两类：一是手术后躯体痛（伤口痛）；二是手术后内脏痛（牵涉痛）。

躯体痛（伤口痛）为手术时所用的器械直接损伤和波及的部位，如皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、关节、韧带、骨骼及神经等组织引起的疼痛，表现为局限性、表浅性的体表伤口痛。特点为疼痛定位准确，疼痛程度与组织损伤程度密切相关。

内脏疼痛（牵涉痛）为胸腔或腹腔手术或手术涉及内脏而损伤组织所引起的疼痛，表现为深部钝痛，定位不明确，呈弥散性，程度与内脏的敏感性有关。由于内脏神经和躯体神经的传入纤维在脊髓水平汇合，因此，内脏痛可引起皮肤牵涉痛。

组织和末梢神经损伤后，炎症使血小板和局部肥大细胞释放化学介质，刺激痛觉神经终末感受器而致痛。这些介质包括缓激肽（BK）、K ⁺、5-HT、组胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、神经肽、去甲肾上腺素、神经生长因子等。

手术操作可造成末梢神经的切断、压迫或牵拉。损伤神经的远端沿髓鞘发生变性（非特异性），损伤血液-神经屏障后，其细胞碎片被巨噬细胞吞噬，其后在损伤神经一侧形成新芽。此时，开始形成手术瘢痕，由于痛觉神经感受器和轴索的过敏而产生异常兴奋。

由于局部损伤处痛阈降低，并扩大到损伤部位周围，即使是弱小刺激也激活致敏的A δ和C纤维而诱发疼痛。

损伤和持续的伤害性刺激可以诱发脊髓后角和其他中枢性痛觉传导通路内的神经细胞发生过敏反应。使脊髓后角细胞的自发性冲动（放电）增加，痛阈降低，对向心性传入刺激的反应增大，末梢感觉过敏范围扩大。手术引起的中枢性过敏反应是由手术操作造成的直接组织损伤与神经损伤和继发于组织损伤后炎症反应传入的共同结果。

由于手术造成的组织损伤、炎性反应和神经损伤形成伤害性传入刺激，引起脊髓后角细胞释放兴奋性氨基酸（EAA），EAA反复刺激AMPA/Kainate受体，引起神经细胞膜的去极化而解除对NMDA受体的阻断，EAA激活NMDA受体，提高神经元的兴奋性，使细胞内信息传递系统发生改变，从而产生中枢神经系统结构、功能的改变。

手术创伤后疼痛可能令人终生难忘。手术后组织和器官的损伤可对机体带来诸多不良影响。疼痛是机体受到创伤时产生的一种复杂感觉，并且伴有情绪反应，可引起机体的心理和全身各器官系统的病理生理改变，主要包括以下几个方面：

短期急性疼痛可导致患者情绪处于兴奋、焦虑状态；长期慢性疼痛可导致抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。

疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素等。此外，疼痛的应激反应可使促合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平降低。由于促进分解代谢的激素分泌增加，合成代谢激素分泌减少，使糖原分解和异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，脂肪和蛋白质分解代谢增强，机体呈负氮平衡。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体潴钠排钾，影响体液和电解质的平衡。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害性感觉神经末梢极为敏感，使患者处于疼痛的恶性循环状态之中。

疼痛可兴奋交感神经，使患者血压升高，心率加快，增加心肌耗氧量，甚至诱发心律失常。这些变化对伴有高血压、冠脉供血不足的患者极为不利。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，引起血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克，严重者可引起心搏骤停。疼痛常限制患者活动，使血流缓慢，血液黏滞度增加，对于深静脉血栓的患者，可能进一步加重原发疾病。

一般通气量无变化，剧痛时呼吸快而浅。腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大，疼痛引起的肌张力增加及膈肌功能降低可造成患者总肺顺应性下降，患者呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低，通气/血流比例下降，易产生低氧血症等。由于患者不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎，导致患者缺氧和二氧化碳蓄积。大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25%～50%），早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加可导致呼吸衰竭。术后疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。

疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，使平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，甚至胃肠道的细菌和毒素进入血液循环，诱发内毒素血症和败血症。而慢性疼痛常引起消化功能障碍，食欲缺乏。

疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，导致患者术后出现尿潴留，同时由于反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少。较长时间排尿不畅可增加泌尿系感染的发生率。

疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多、单核-吞噬细胞系统处于抑制状态及单核细胞活性下降，患者细胞免疫和体液免疫功能受到抑制。术后免疫功能的抑制是术后发生感染的关键因素之一。疼痛使术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应可使体内杀伤性T细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、糖皮质激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散。术后疼痛治疗是否减轻患者术后的免疫抑制程度，减少术后感染的机会有待深入研究。

术后疼痛应激引起血液黏度、血小板功能、血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统发生改变。主要表现为血小板黏附能力增强，纤溶系统活性下降，机体处于高凝状态，在术后制动的患者极易发生静脉血栓，严重影响手术效果及患者康复。

疼痛可使手术部位的肌张力增加，患者因为疼痛不愿早期下床活动，可影响机体的恢复过程。另外疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛。同时，疼痛时交感神经活性的增加，可进一步增加末梢伤害感受器的敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。

手术后疼痛引起患者恐惧、紧张、易怒、失眠、焦虑等心理和精神状态的变化。患者注意力过于集中，情绪过度紧张，烦躁等可加重疼痛。这种身体和心理上、精神上的创伤，无疑会延缓患者术后的康复过程。有些患者甚至可能发生较为严重的术后并发症。

疼痛可对人体产生多方面不良影响，特别是术后疼痛是术后并发症和死亡率增高的相关因素之一。因此，及时有效的术后镇痛是不可缺少的治疗措施。

评估是疼痛处理的关键第一步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。在评估过程中，使用评估工具便于患者描述疼痛，而患者主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述。

见第一篇第四章第二节。

生命体征变化是评估伤口疼痛的重要依据。如剧烈疼痛时交感神经兴奋可引起心率加快（＞120次/分）、血压升高、呼吸频率加快等变化，应用有效镇痛措施后，生命体征趋于稳定状态。但脉搏和呼吸频率增快、血压增高等反应在其他应激反应中也会出现类似变化，故不具备疼痛的特异性，在疼痛评估中只能作为参考指标。

患者的年龄、性别、性格、文化背景、周围环境等的不同，造成对疼痛耐受力的不同，直接影响对疼痛的正确评估。疼痛体验是一种多方面的、复杂的、综合的主观感受，任何一个单维度的评估量表都不可能综合测量疼痛体验的各个方面。经常有患者报告说疼痛有了很大程度的减轻，而证据显示疼痛程度可能还是中度或者重度。因此最佳的评估方法应该是多维度多方面的。

一般规定疼痛程度在1～6分时，须1小时内报告医生，每8小时再评估记录1次；疼痛程度在7分以上时，须立即报告医生，每1小时再评估记录1次；使用镇痛药物时，应随时评估记录。

护士在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛部位、记录疼痛的时间、性质、程度、伴随症状、起始时间、持续时间、报告医生的时间、护士执行疼痛医嘱的处理时间、疼痛缓解时间和缓解程度。

应定期评价疗效和不良反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

评估的原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复；②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15分钟、口服用药后1小时，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否应用其他镇痛药物等；③疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上；④对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变如低血压、心动过速、发热等应立即评估，同时对可能的手术并发症、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗；⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。

评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，可更好记录患者的疼痛和镇痛过程。

1.多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。

2.必需与患者、患儿家长或监护人及疼痛管理相关人员进行交流。

3.按时规律地进行疼痛评估和记录，任何治疗后要评估其效果和不良反应。

临床上常用的术后镇痛药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物和局部麻醉药等。

是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。NSAIDs可用于轻度至中度术后疼痛的治疗，还可以辅助阿片类药物镇痛，NSAIDs有特殊的镇痛机制，其镇痛作用主要是抑制体内环氧合酶（COX）和前列腺素类（PGs）的合成。COX-1参与产生的前列腺素（PG）对胃和肾有保护作用；COX-2是炎性因子，产生于炎症部位，是导致炎症反应的介质。因此，对COX-1抑制越强的NSAIDs，胃肠道反应越大，选择性或特异性抑制COX-2强的药物抗炎作用强，镇痛作用确切。NSAIDs对COX-2的抑制作用是治疗疼痛的基础，而对COX-1的作用则成为不良反应的原因。鉴于以上原因，在肾脏手术、肝脏手术、器官移植术、体外循环手术、肌肉皮瓣拉入术或接骨术的早期不建议使用NSAIDs。

临床上常用的NSAIDs按化学结构分为：水杨酸类（阿司匹林、吲哚美辛-抗炎作用强）、苯胺类（对乙酰氨基酚-几乎无抗炎作用）、吡唑酮类（保泰松）等。

目前用于临床术后镇痛的NSAIDs，可供口服的药物主要是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康和塞来昔布，静脉输注的药物有氯诺西康、酮咯酸、氟比洛芬酯等，新研制的COX-2抑制剂帕瑞昔布钠（特耐）副作用少，目前已在临床得到广泛应用。

又称麻醉性镇痛药，是治疗中度至重度急、慢疼痛的最常用药物。通过结合于外周及中枢神经系统（脊髓及脑）的阿片受体而发挥镇痛作用。目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ、κ和δ受体都与镇痛有关。

阿片药物种类多样，根据镇痛强度的不同分为弱阿片类和强阿片类药。弱阿片药有可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛。强阿片药包括吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等，常用于术后重度疼痛治疗。羟考酮、氢吗啡酮、布托啡诺及地佐辛等则用于术后中度至重度痛的治疗。

术后全身应用阿片类药物的目的是维持血药浓度稳定于治疗范围内。治疗范围的血药浓度是指从药物挥发镇痛作用至出现药物毒性作用之间的浓度。全身应用阿片类药物的原则：先给予足够的药物，以达到有效镇痛的血药浓度，然后间断规律小剂量给药或恒速输注，以维持稳定的最低有效镇痛血药浓度。

阿片类药物的镇痛机制是激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛作用。阿片类药用于全身镇痛的给药途径有：口服给药、直肠给药、透皮给药、舌下黏膜给药及皮下、肌内、静脉注射或连续输注。传统的给药方法多采用肌内注射间断给药。目前多在监测疼痛程度、呼吸频率和幅度及意识的情况下，采用小剂量单次静脉注射给药，既安全，又易被术后患者接受（患者术后多保留静脉通路）。术后采用阿片类药镇痛最多采用的方法还是PCIA，亦可PCSA、PCEA、PCNA，具体见后述。

NSAIDs及阿片类药物在术后镇痛中应用较多，尤其后者，但是两类药物也存在各自的不良反应，这就必须研制新的镇痛药物，所以近年来常用镇痛的药物如曲马多、可乐定和高乌甲素等，多有报道。

曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物是μ受体激动剂，两者又分别通过抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。

曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉和（或）皮下注射剂型。用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、环氧合酶抑制剂合用效应相加或协同。

术后镇痛，曲马多推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2～3mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300～400mg，冲击剂量不低于20～30mg，锁定时间5～6分钟。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖性的发生率远低于阿片类药物。

局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛阻滞或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法。局麻药与阿片类药物联合应用，可增强镇痛效应、延长镇痛时间、减少并发症。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局麻药和阿片类药物，既发挥镇痛协同作用又可降低每种药物的毒性，而在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时只是用局部麻醉药。

常用于术后镇痛的局部麻醉药主要是长效局麻药，最常用的有布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因等。罗哌卡因因其产生有效镇痛的药物浓度对运动神经阻滞作用较弱，“运动-感觉分离”现象较其他局麻药更明显，且该药毒性低，是用于术后镇痛较理想的局部麻醉药。

术后镇痛常用的辅助药物有：防止恶心、呕吐、便秘的药物，抗组胺药物等，常用的药物有甲氧氯普胺、托烷司琼、氟哌利多、地塞米松等。

适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续；用作其他给药途径的补充（如超前镇痛）或多模式镇痛的组成部分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点，但因肝-肠“首关效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。常用口服药物包括对乙酰氨基酚，选择性COX-2抑制药，可待因，曲马多，羟考酮，氢吗啡酮，丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟考酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂。

适用于门诊手术和短小手术术后单次给药，连续使用不超过3～5天。

常用药物有NSAIDs（酮咯酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布），曲马多，哌替啶和吗啡的注射剂。肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。

适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，对术后持续痛者，需按时给药。静脉炎、皮下渗漏为常见并发症。常用药物有NSAIDs（氟比洛芬酯、酮咯酸、氯诺昔康、帕瑞昔布）、曲马多、阿片类（哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼）的注射剂。

一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。但由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用患者自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。

局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等，也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。常用的局麻药见表3-3-1。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。

适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝）等，由于患者可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。具体用法见表3-3-2。

适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神志和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T ₃～T ₅硬膜外腔镇痛，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛虽然可能导致胸部和下肢血管代偿性收缩，但可改善肠道血流，利于肠蠕动恢复、有利于肠功能恢复。术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓的发生率较低。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。

术后硬膜外镇痛过去多采用单一局麻药，如0.2%罗哌卡因和0.15%布比卡因，但所需药物浓度较高，导致运动麻痹为其缺陷。单纯使用1～4mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已较少使用。

局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式给药。

PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个体化、患者满意度高、疗效与副作用比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。

PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定。VAS0～1，镇静评分0～1分，无明显运动阻滞。副作用轻微或缺如，PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物，患者评价满意即为镇痛效果好。

根据不同给药途径分为：静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA）。常用PCIA和PCEA药物配制见表3-3-3，表3-3-4。具体内容见下节。

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比。

（1）阿片类药物（包括激动药或激动-拮抗药，下同）或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5～2.0g，可节俭阿片类药物20%～40%。

（2）对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。

（3）阿片类或曲马多与NSAIDs联合，使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。

（4）阿片类与局麻药联合用于PCEA。

（5）氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。

推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案。

（1）轻度疼痛手术如腹股沟疝修补术、腹腔镜检查术等：①对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；②NSAIDs（排除禁忌证）或NSAIDs与①的联合；③区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。

（2）中度疼痛手术如髋关节置换术、子宫切除术和颌面外科手术等：①对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；②NSAIDs与①的联合；③外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马多或阿片类药物PCIA；④硬膜外局麻药复合阿片类PCEA。

（3）重度疼痛手术如开胸手术、上腹部手术、大血管手术等：①对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；②NSAIDs与①的联合；③硬膜外局麻药复合阿片类PCEA；④外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA。